黃怡斐 陳濤蓉 李小文 侯樹林 趙麗華

摘要：目的 報道35例新生兒腸造口術(shù)后造口周圍皮膚的護理管理資料。以期為今后新生兒腸造口周圍皮膚護理管理提供參考與借鑒。 方法 選擇我院2019年11 月1日至2020 年 12月 31日收治的35名腸造口術(shù)后患兒為研究對象，回顧總結(jié)腸造口周圍皮膚的護理管理策略。結(jié)果 35名患兒中10例兒發(fā)生輕度糞水性皮炎，2例機械性皮炎，經(jīng)過管理均好轉(zhuǎn)。其余23名患兒腸造口周圍皮膚完好，健康。結(jié)論 新生兒由于其皮膚的特殊性，腸造口周圍皮膚護理難度大，皮炎發(fā)病率高，需要實施有計劃的腸造口周圍皮膚護理管理策略。

關(guān)鍵詞：腸造口;新生兒;造口周圍皮膚;護理

腸造口術(shù)是新生兒危急重癥常見的外科治療手段，它通過改變糞便的出口達(dá)到減輕腸梗阻、保護遠(yuǎn)端腸道和促進(jìn)腸道疾病痊愈等作用。新生兒期的造口多為暫時性，在術(shù)后3-6個月行二期關(guān)閉術(shù)。由于無法行造口定位、新生兒皮膚和腹部的特殊性等原因，導(dǎo)致了造口周圍皮膚護理難度大，皮炎發(fā)病率高。國內(nèi)有研究報道，兒童腸造口中，新生兒占一半以上，而兒童造口周圍皮炎發(fā)病率約36.5%[1]。皮炎的發(fā)生導(dǎo)致造口袋滲漏風(fēng)險增加，排泄物的浸漬與頻繁的更換造口袋進(jìn)一步加重皮膚的損害，更甚導(dǎo)致二期手術(shù)的延遲，影響患兒及其家屬的生活質(zhì)量。因此，術(shù)后有計劃的造口周圍皮膚護理管理對腸造口患兒的預(yù)后具有重要的意義。 2019年11月20日至2020年12月30日我科共收治腸造口術(shù)后35人，通過護理管理，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組男22例，女13例;出生胎齡25+4—41周，平均胎齡35+2周;出生體重720g～3180g，平均體重2405g;日齡22分鐘-43天，平均日齡10d。壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）16例，先天性直腸肛門畸形5例，先天性巨結(jié)腸6例，腸閉鎖3例，胎糞性腹膜炎3例，腸穿孔2例。32例患兒病情穩(wěn)定后，保留造口出院;1例放棄，2例自動出院。住院期間35名患兒中10例兒發(fā)生輕度糞水性皮炎，2例機械性皮炎，經(jīng)過管理均好轉(zhuǎn)。其余23名患兒造口周圍皮膚完好，健康。

2 討論

2.1 建立完善造口護理團隊與相關(guān)制度

建立以傷口造口師、新生兒?？谱o士、新生兒?？漆t(yī)師以及小兒外科醫(yī)師為一體的造口護理團隊。團隊基于循證的模式擬定新生兒科腸造口皮膚護理常規(guī)制度、以及相關(guān)護理操作流程[2]。具體內(nèi)容包括新生兒皮膚特點、腸造口周圍皮膚評估，腸造口用品的選擇與護理，日常護理注意事項等。本組35例患兒床旁均懸掛相關(guān)評估指引單、操作流程圖，責(zé)任護士經(jīng)過制度與操作的學(xué)習(xí)后，依照指引單進(jìn)行造口周圍皮膚管理。

2.2 保證造口袋的密封性，減少排泄物對皮膚的刺激

2.2.1 及時排空與清潔造口袋?當(dāng)袋內(nèi)包括空氣、糞便等內(nèi)容物裝滿1 / 3到1 / 2時，需要清空造口袋。造口袋收集的糞便過滿時，使得袋子承受的重力增加，密封失效。新生兒在吞咽和哭鬧的過程中會吞下空氣，因此造口產(chǎn)生的氣體常多于成人。當(dāng)造口袋內(nèi)空氣過滿，氣體產(chǎn)生的壓力會從底盤泄露，從而影響底盤的穩(wěn)妥性。有報道建議，在造口袋沒有氣體過濾器的情況下，氣體排空次數(shù)是糞便排空的的2倍[3]。本科室每3小時對造口袋內(nèi)容物進(jìn)行一次評估，及時排空造口袋。

2.2.2 合理的更換頻率 造口袋的良好密封可以有效地收集排泄物并且保護造口周圍皮膚。新生兒腹部平面小，加之兒童造口袋本身抗腐蝕弱，因此造口袋易滲漏。WOCN（Wound， Ostomy and Continence Nurses Society 傷口，造口失禁護士協(xié)會）在臨床最佳實踐中指出，理想的造口袋更換時間為2 - 3天，可接受的最短磨蝕時間為24小時[4]。我科室35例子新生兒平均造口袋更換時間為2天，與報道一致。

2.2.3 合理使用造口產(chǎn)品

新生兒表皮較成人薄，表皮與真皮凝聚力較弱，去除底盤時容易導(dǎo)致皮膚撕裂，再加上造口排泄物性狀較稀，刺激性強，相對成人來說更需要造口輔助產(chǎn)品來保護造口周圍皮膚。但是新生兒的表面積與體重之比是成人的3倍，早產(chǎn)兒則更大，結(jié)果是可能導(dǎo)致通過皮膚吸收的全身化學(xué)物質(zhì)水平升高，加之患兒的肝臟、腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)未成熟，不能有效地代謝和排泄化學(xué)物質(zhì)，這就大大增加了局部用藥的全身毒性風(fēng)險[4、5]。WOCN在兒童造口臨床實踐中不推薦常規(guī)使用除膠劑，造口粉、造口皮膚保護劑等輔助產(chǎn)品[4]。但是Simon、陳劼在文獻(xiàn)中均表示造口輔助產(chǎn)品防止造口袋滲漏，預(yù)防造口皮炎的效果顯著，未見明顯不良反應(yīng)[1、6]。因此科室選用溫生理鹽水作為造口周圍皮膚清潔劑。造口粉、造口皮膚保護劑以及防漏膏遵循保證皮膚完整健康的最小劑量使用原則。同時使用石蠟油替代造口除膠劑揭除造口底盤，若無效，再更換為除膠劑，并且使用后及時清除，以限制化學(xué)物質(zhì)經(jīng)皮膚的吸收。住院期間35名患兒中10例兒發(fā)生輕度糞水性皮炎，2例機械性皮炎，經(jīng)過管理均好轉(zhuǎn)。其余25名患兒造口周圍皮膚完好，健康。

2.2.4遵循“ARC”造口袋更換流程，重視檢查與評估 本科室遵循標(biāo)準(zhǔn)化“ARC”造口產(chǎn)品更換流程，制作造口袋更換流程指引圖以及造口評估指引單?！癆RC”（即Apply 佩戴-Remove揭除-Check 檢查）是為了預(yù)防減少腸造口周圍皮膚問題而建立的一個標(biāo)準(zhǔn)的造口袋更換流程，它強調(diào)關(guān)注檢查環(huán)節(jié)從而預(yù)防和改善造口周圍皮膚狀況[5]。因此本科室在流程中標(biāo)注每次揭除造口袋后需迅速評估底盤黏膠和底盤覆蓋下的皮膚。通過檢查底盤黏膠有無被排泄物腐蝕，以及將造口周圍皮膚與對側(cè)皮膚做比較判斷更換頻次與方法是否合理。

2.3 腸造口延續(xù)性護理

新生兒期的造口會在術(shù)后3-6個月行二期關(guān)閉術(shù)，患兒會保留造口出院回家，因此照顧者面臨著高難度的造口護理任務(wù)和高發(fā)的造口并發(fā)癥的挑戰(zhàn)。耿守凡等研究發(fā)現(xiàn)對造口護理知識的缺乏會導(dǎo)照顧者出現(xiàn)焦慮、回避等癥狀[7]。陳頡在研究中也指出主要照顧者的照護能力是腸造口周圍皮膚損傷的主要影響因素之一[1]。張楠在文獻(xiàn)中指出對腸造口患兒實施延續(xù)性護理是預(yù)防造口相關(guān)并發(fā)癥和提高患兒預(yù)后的有效策略[8]。本科室讓擬定計劃出院的腸造口患兒照顧者參與造口護理，并在出院后通過電話隨訪進(jìn)行造口護理的指導(dǎo)和追蹤。本例32例患兒病情穩(wěn)定后，保留造口出院;1例放棄，2例自動出院。對32例出院患兒進(jìn)行電話隨訪，其中28例患兒照顧者表示能夠勝任相關(guān)照護，3例患兒家屬表示不能完全勝任相關(guān)照護，并且出現(xiàn)中度造口皮炎，1例患兒照護者電話未能撥通。針對3例中度造口皮炎的患兒，電話隨訪員進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)，并且增加隨訪頻率，2周后，皮炎痊愈。

3小結(jié)

綜上所述，新生兒腸造口術(shù)后造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率高，需要通過建立專業(yè)的造口護理團隊，保證造口袋的密封性，延續(xù)性護理等一系列策略進(jìn)行干預(yù)。

參考文獻(xiàn)

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