羅泳儀

摘要：慢性阻塞性肺疾病（COPD）簡(jiǎn)稱慢阻肺，是一種常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，在我國(guó)40歲以上人群中的患病率高達(dá)14%。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是COBD患者死亡的重要原因，對(duì)患者的疾病進(jìn)程、活動(dòng)耐力、生活質(zhì)量及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響。在談到慢性阻塞性肺疾病的肺功能演變過(guò)程中，呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾病;慢性阻塞性肺疾病并發(fā)癥;呼吸衰竭

危險(xiǎn)因素及討論

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是以氣流阻塞為特征的慢性支氣管炎、肺氣腫，進(jìn)一步可發(fā)展至肺源性心臟病和呼吸衰竭?！?】近年來(lái)，COPD的發(fā)生率越來(lái)越高，由此導(dǎo)致的死亡率也明顯升高。【2】對(duì)于COPD合并呼吸衰竭患者，常需機(jī)械輔助通氣，長(zhǎng)期機(jī)械通氣可導(dǎo)致患者胃腸功能紊亂，為維持患者腸道黏膜屏障和提供營(yíng)養(yǎng)支持，常需給予其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，但部分患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間發(fā)生腹瀉，導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不耐受，且腹瀉進(jìn)一步加劇患者水電解質(zhì)紊亂，可能導(dǎo)致其預(yù)后不良。

慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭有兩種情況，即慢性代償性呼吸衰竭和急性失代償性呼吸衰竭。前者指隨著慢性阻塞性肺疾病的病情日益加重體內(nèi)缺氧逐漸加重，而且二氧化碳的豬留亦逐漸增多，但因?yàn)榘l(fā)展過(guò)程緩慢，因此機(jī)體可以通過(guò)自身調(diào)節(jié)，在一定范圍內(nèi)保持體內(nèi)環(huán)境的平衡，所以盡管氣促、心情等心肺功能障礙的癥狀很明顯，但神志狀態(tài)仍保持正常。如果在慢性代償性呼吸衰竭的基礎(chǔ)上發(fā)生急性呼吸道感染，或者因?yàn)榉面?zhèn)靜安眠藥物，就可引發(fā)呼吸功能（通氣功能）的迅速惡化，機(jī)體自身調(diào)節(jié)功能不能有效保持體內(nèi)環(huán)境平衡，出現(xiàn)呼吸性和代謝性酸中毒，這時(shí)除前述癥狀進(jìn)一步加重外，還會(huì)出現(xiàn)神志障礙，甚至昏迷。

機(jī)械通氣是搶救COPD合并呼吸衰竭患者的重要手段，但在機(jī)械通氣期間，也容易發(fā)生各類不良反應(yīng)。腹瀉是機(jī)械通氣期間較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，腹瀉導(dǎo)致的水電解質(zhì)紊亂可導(dǎo)致患者預(yù)后不良。因此，識(shí)別COPD合并呼吸衰竭患者機(jī)械通氣期間腹瀉的危險(xiǎn)因素，有利于防治腹瀉導(dǎo)致的預(yù)后不良。【3】

質(zhì)子泵抑制劑主要通過(guò)快速抑制胃酸分泌發(fā)揮其藥理學(xué)作用，應(yīng)用于機(jī)械通氣患者中主要是為了防止應(yīng)激性潰瘍，但大量使用質(zhì)子泵抑制劑也可能導(dǎo)致胃腸功能紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致腹瀉。主要包括以下原因：（1）大量使用質(zhì)子泵抑制劑后，胃酸等對(duì)致病菌的殺傷能力降低;（2）大量使用質(zhì)子泵抑制劑后患者胃腸道消化能力下降，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)結(jié)構(gòu)的變化不利于腸道菌群的維持; （3）質(zhì)子泵抑制劑可導(dǎo)致患者胃腸道黏液黏度降低、胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，削弱胃腸道的自我保護(hù)能力，增加胃腸道菌群失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中患者腹瀉的主要致病菌為艱難梭狀芽孢桿菌。既往研究也已經(jīng)證實(shí)大量使用質(zhì)子泵抑制劑是艱難梭狀芽孢桿菌感染的危險(xiǎn)因素【4-5】。

研究中，COPD合并呼吸衰竭患者機(jī)械通氣期間發(fā)生腹寫患者的首要致病菌為艱難梭狀芽孢桿菌。艱難梭狀芽孢桿菌為革蘭陽(yáng)性菌，主要存在人體胃腸道中，是機(jī)會(huì)致病菌，機(jī)體抵抗力下降時(shí)艱難梭狀芽孢桿菌可大量繁殖，進(jìn)而引起腹瀉嚴(yán)重者可導(dǎo)致預(yù)后不良。既往研究結(jié)果顯示，艱難梭狀芽孢桿菌在院內(nèi)感染中的發(fā)病率越來(lái)越高，多見(jiàn)于重癥患者?！?】

研究進(jìn)展

識(shí)別誘因是治療COPD并發(fā)呼吸衰竭的關(guān)鍵。誘因是多方面的，幾乎任何全身疾病或肺部疾病均可成為呼吸衰竭誘因。可根據(jù)它們對(duì)肺部力學(xué)的影響而分為：①中樞驅(qū)動(dòng)力的降低，如過(guò)量使用鎮(zhèn)靜藥、安眠藥和麻醉藥，甲狀腺功能減退和腦干損傷等;@呼吸肌力減退，如營(yíng)養(yǎng)不良、肌病、低磷血癥、低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥、中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)損傷、藥物（氨基糖苷類、皮質(zhì)激素）等;3胸壁彈順應(yīng)性減少，如肋骨骨折、胸膜腔積液、氣胸、腸梗阻和腹水等;④氣體交換障礙，如肺不張、肺水腫和肺炎等;⑤氣道阻力的增加，如支氣管痙攣、氣道炎癥和上呼吸道阻塞如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等;⑥機(jī)體代謝需氧量的增加，如發(fā)熱、全身感染、甲狀腺功能亢進(jìn)等。當(dāng)然，約有30%的COPD呼吸衰竭找不到誘因。

抗生素大量使用也容易引起胃腸道菌群紊亂，導(dǎo)致致病菌滋生，如艱難梭狀芽孢桿菌感染，進(jìn)而腹瀉?！?】此外，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)也是COPD合并呼吸衰竭患者機(jī)械通氣期間腹瀉的危險(xiǎn)因素。機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)表明患者病情更重，且由于機(jī)械通氣期間一般均使用質(zhì)子泵抑制劑，因此機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)也是導(dǎo)致患者腹瀉的一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素。此外還發(fā)現(xiàn)，白蛋白水平降低是COPD合并呼吸衰竭患者機(jī)械通氣期間發(fā)生腹瀉的危險(xiǎn)因素，原因考慮為白蛋白水平降低表明機(jī)體抵抗力下降，更容易發(fā)生胃腸道功能紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致腹瀉。

機(jī)械通氣根據(jù)呼吸機(jī)與患者的連接方式不同分為無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)，兩者的根本區(qū)別在于是否需建立有創(chuàng)人工氣道。無(wú)創(chuàng)人工氣道通過(guò)口或鼻面罩與患者相連，而有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)則需行氣管切開(kāi)或氣管插管。后者有許多潛在并發(fā)癥，雖然氣管插管后中央氣道的分泌物易被抽吸出來(lái)，但在清除遠(yuǎn)端氣道分泌物或防止下呼吸道發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染方面，并不比咳嗽有效，且插管妨礙了聲門的關(guān)閉，進(jìn)一步損害了咳嗽機(jī)制。

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)采用渦輪供氣方式，可產(chǎn)生比有創(chuàng)呼吸機(jī)大得多的持續(xù)氣流（近200L/ml），用以補(bǔ)償漏氣，維持預(yù)設(shè)壓力水平。當(dāng)然，有創(chuàng)呼吸機(jī)也可作為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用，但有創(chuàng)呼吸機(jī)的漏氣補(bǔ)償能力較無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)弱，易因氣路漏氣影響通氣效果，而口或鼻面罩與患者顏面相連處漏氣幾乎是不可避免的。

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)多采用單管路通氣，即只有吸氣管路，呼氣則通過(guò)與面罩相連的呼氣裝置來(lái)完成，因此有重復(fù)呼吸。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)較有創(chuàng)呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，體積小，通氣模式少，通常不配備復(fù)雜的監(jiān)測(cè)報(bào)警裝置，無(wú)空氣氧氣混合器。目前，已有一些廠家推出新型無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣機(jī)，模式更多，有較為完善的監(jiān)控報(bào)警系統(tǒng)，并配備空氣氧氣混合器，可兼做無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)通氣。

參考文獻(xiàn)

[1] Falsey AR， Walsh EE， Esser MT，et al. Respiratory syncytial virus-associatec illness in adults with advanced chronic obstructive pulmonary diseas And /or congestive heart failure[j] J med virol， 2019.91 （1） ：65-71.

[2] Park HY， Kang D， Lee H， et al. Impact of chronic obstructive pulmonar disease on mortality： A large national cohort study [J]. Respirology 2020， 25 （7） ： 726-734.

指導(dǎo)老師：黃磊 山東協(xié)和學(xué)院

山東協(xié)和學(xué)院 濟(jì)南 250109