俞梅娥 葉向麗

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科，福建 福州 350001）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以不完全可逆的呼氣氣流限制為特征的疾病，可能原因為暴露于有毒氣體或顆粒引起的氣道和（或）肺泡異常導(dǎo)致，并受到宿主因素影響，合并癥可增加COPD的致殘率和病死率[1]。目前COPD是世界范圍內(nèi)發(fā)病率和病死率最高的疾病之一，是日益嚴重的健康問題。識別預(yù)防和治療慢性阻塞性肺病的可改變的危險因素具有深遠的意義。在所有肺部疾患中，COPD是與大氣暴露最具有相關(guān)性的肺部疾患之一[2]。目前，大量的研究已經(jīng)證實，大氣污染物可以增加COPD發(fā)病率和病死率[3-4]。如何能有效的避免環(huán)境污染致患者急性加重，將具有巨大的經(jīng)濟及社會效益。

自2019年12月以來，世界多地陸續(xù)發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎患者，因該病對公共衛(wèi)生的嚴重影響，多省份啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)。全國人民開啟了戴口罩，勤洗手，減少外出的新生活方式。本研究旨在探討該方式是否可以成為預(yù)防COPD患者急性加重的有效方法，以便為AECOPD防治提供流行病學(xué)數(shù)據(jù)，為預(yù)防COPD患者的健康宣教提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在2018年2月1日前入住福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院的AECOPD患者，同時符合如下入選標準和排除標準。

入選標準：①COPD診斷明確，符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《慢性阻塞性肺疾病診斷指南（2017年修訂版）》。因氣促、膿黃痰、痰量增多等癥狀加重確診為需住院治療的COPD急性加重期患者。②入選的患者須是福建省福州市六城區(qū)的常住人口（在當?shù)鼐幼≈辽?年）。

排除標準：①COPD診斷不明確的患者。②2020年2月1日前死亡的患者。③合并肺癌及其他系統(tǒng)惡性腫瘤、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴張、支氣管哮喘、嚴重心臟疾病的患者。④常住地址不是福州的患者。⑤依從性差[5]，未遵從醫(yī)師指導(dǎo)規(guī)范預(yù)防COPD急性加重[6]。

1.2 資料獲取 電話隨訪入組人員2018年2月、2019年2月、2020年2月因COPD急性加重需住院的患者人次數(shù)。

1.3 氣象資料 通過福州氣象局選取不同年份同一時期的氣象資料，如每日平均氣溫、24 h內(nèi)溫差、PM2.5，PM10，空氣質(zhì)量等級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料選用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 2019年2月1日前確診為COPD的長期居住于福建省福州市的患者總?cè)藬?shù)為520例，排除2020年2月1日前死亡的18例；合并惡性腫瘤及非肺源性心臟病患者9例；依從性差79例；共有377例納入研究。本次研究377例患者中男性360例，女性17例，年齡47～86歲，中位年齡68歲。

2018年2月平均PM2.5為（21.63±13.62）μg/m3，2019年2月平均PM2.5為（20.3±16.35）μg/m3，2020年2月平均PM2.5為（19.9±12.54）μg/m3，兩兩之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)顯著性（P＞0.05）；2018年2月平均PM10為（38.8±22.00）μg/m3，2019年2月平均PM10為（27.66±21.09）μg/m3，2020年2月平均PM10為（23.26±12.11）μg/m3，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2018年2月平均氣溫（13.95±2.17）℃，2019年2月平均氣溫（13.28±2.63）℃，2020年2月平均氣溫（12.58±2.98）℃，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2018年2月空氣質(zhì)量等級與2019年2月相比P值為0.685，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2020年2月空氣質(zhì)量等級與2019年2月相比，P值為0.685，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2018年、2019年、2020年同時期COPD患者的急性加重致住院情況

2.2 不同年份AECOPD患者住院率情況 2018年2月慢性阻塞性患者急性加重需住院人數(shù)為27例，住院率為7.16%（27/377）；2019年2月慢性阻塞性患者急性加重需住院人數(shù)為29例，住院率為7.69%（29/377）；2020年2月慢性阻塞性患者急性加重需住院人數(shù)為7例，住院率為1.86%（7/377）；2018年2月慢性阻塞性患者急性加重需住院率較2019年同一時期比相當，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2020年2月慢性阻塞性患者急性加重需住院率較2019年同一時期比明顯減低，P＜0.001，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

3 討論

隨著吸煙率和老齡化的加劇，COPD的發(fā)病率逐年上升，預(yù)計至2060年每年可有超過540萬人死于COPD及相關(guān)疾病。在我國COPD得總患病人數(shù)約1億[7]，其中40歲以上人群患病率為13.7%，而60歲以上的超過27%。本研究中患者中位年齡68歲，男性患者數(shù)是女性的21.1倍，明顯高于其他研究的數(shù)據(jù)的2.2倍，可能原因為本研究為單中心，且為省會城市三甲醫(yī)院，而COPD患病率更高的是有吸煙、有被動吸煙史、職業(yè)粉塵或化學(xué)品暴露、受教育程度低，使用煤及柴草燃料及廚房通風(fēng)情況差的農(nóng)村地區(qū)[8]，但這些地區(qū)的患者中女性患者的確診率明顯偏低，同時這些地區(qū)的患者受交通及經(jīng)濟情況制約較少就診省會城市的三甲醫(yī)院，從而導(dǎo)致本研究數(shù)據(jù)的偏倚。

COPD患者因感染或非感染因素導(dǎo)致氣促加重、痰液成膿性、痰量增多及咳嗽等癥狀加重程度超出日常的變異，且需要加強治療或就診的程度即為COPD急性加重（AECOPD）[9]。根據(jù)所需治療層次的不同，AECOPD可分為3度。①輕度：僅使用短效支氣管擴張劑治療。②中度：需要短效支氣管擴張劑聯(lián)合抗菌藥物，部分患者需加用口服糖皮質(zhì)激素治療。③重度：需要住院或急診就診，可能合并急性呼吸衰竭。根據(jù)其嚴重程度與可能的合并癥決定門診治療或住院治療[9]。在COPD的疾病進程中，反復(fù)發(fā)作的急性加重是導(dǎo)致疾病發(fā)展的重要因素。因輕度、中度受主診醫(yī)師的經(jīng)驗習(xí)慣影響更大，及可能進行性發(fā)生輕度至中度的加重，本研究選擇急性加重至重度需住院治療為研究變量更具有統(tǒng)一性。

研究[10-11]表明COPD急性加重大部分與感染相關(guān)，同時與環(huán)境因素，如環(huán)境溫度，空氣質(zhì)量等相關(guān)。而短期接觸粗細顆粒物（如PM2.5等）與COPD患者急性加重致住院治療相關(guān)。另有研究發(fā)現(xiàn)[12]AECOPD月發(fā)病入院數(shù)與平均氣溫呈相關(guān)關(guān)系。福建福州為亞熱帶沿海，其氣候區(qū)域差異較大。其氣溫在6、7、8月份達高峰，在12月、次年1、次年2月份達低谷；空氣質(zhì)量指數(shù)PM2.5、PM10在每年的1～3月份最差，6～10月份最好。有研究報道在冬季的氣候條件下（寒冷及氣候突變，溫差大）呼吸道黏膜的分泌功能降低及纖毛運動減弱[13]，從而導(dǎo)致氣道自凈能力減弱可能是該季節(jié)呼吸道感染多發(fā)的原因。而本研究結(jié)果提示，在2018年、2019年及2020年同時期的平均氣溫、PM2.5、PM10及空氣質(zhì)量等級差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而2020年較2019年及2018年同時期的COPD患者急性加重至住院的發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。COPD常在因感染流感病毒而導(dǎo)致急性加重。接種流感疫苗能減少COPD患者急性加重的發(fā)生率，而佩戴口罩能夠有效降低呼吸道病毒感染[14]。故預(yù)防冬春季節(jié)流感病毒感染是影響AECOPD的關(guān)鍵措施。

人們復(fù)工、復(fù)產(chǎn)和復(fù)學(xué)都是使用符合YY/T 0969-2013標準的一次性醫(yī)用口罩。一次性使用醫(yī)用口罩的預(yù)期用途為“用于臨床各類人員在非有創(chuàng)操作過程中佩帶，覆蓋住使用者的口、鼻及下頜，為防止病原體微生物、顆粒物等的直接透過提供一定的物理屏障”，標準對口罩的過濾效率、泄漏率、呼吸阻力、死腔、視野、氣密性等均作了要求，要求細菌過濾效率（BFE）不小于95%。在2018年、2019年及2020年同時期福州地區(qū)的平均氣溫、PM2.5、PM10及空氣質(zhì)量等級差異無統(tǒng)計學(xué)意義。探究兩個時期重要差別因素為在2020年1月23日后，福建省強制要求所有人員外出必須佩戴口罩并減少不必要的外出活動。故考慮2020年2月份慢性阻塞性患者急性加重需住院率下降的原因為患者戴上口罩生活。COPD患者更多為經(jīng)濟條件差的農(nóng)村人口，經(jīng)濟能力及教育程度決定了他們接受及獲得每年流感疫苗接種的可能性更低，同時生活環(huán)境等決定他們的接觸的顆粒物更頻繁，環(huán)境溫度亦較城市低，故一種廉價有效地預(yù)防COPD的方法十分重要?？谡值慕?jīng)濟成本及獲取的容易度明顯低于流感疫苗，不僅阻擋細菌，同時降低粗顆粒物的吸入，能有效降低COPD急性發(fā)作率?；诖私Y(jié)果，以及AECOPD致患者住院對社會及家庭帶來巨大的經(jīng)濟負擔(dān)及對肺部疾病進程的嚴重影響，應(yīng)該大力提倡COPD患者長期或在流感高發(fā)季節(jié)佩戴口罩。該項措施簡單、經(jīng)濟、有效，可實行性強，對針對性的健康教育和指導(dǎo)臨床COPD急性加重期預(yù)防有重要意義。

COPD的長期預(yù)防及維持治療應(yīng)為一項多方面的管理戰(zhàn)略，其中包括戒煙咨詢和藥物療法、肺康復(fù)、共患病治療、流感和肺炎球菌免疫接種以及為低氧患者提供長期氧療等。本研究通過對福建省某三甲醫(yī)院的COPD患者急性加重致住院率的相關(guān)因素分析，考慮佩戴一次性使用醫(yī)用口罩可有效預(yù)防COPD的急性加重率。但由于該研究為單個省會城市的三級醫(yī)院，數(shù)據(jù)單一，可能存在偏倚性，導(dǎo)致本研究結(jié)果可能難以代表所有地區(qū)的情況，日后會擴大樣本量繼續(xù)開展此方面研究。