楊媛媛 王海鷗 陳鵬飛 李亞利 鄭美琴

細(xì)菌性角膜炎是由角膜創(chuàng)傷、眼表疾病和配戴角膜接觸鏡引起的角膜細(xì)菌性感染[1-3]。通常從細(xì)菌性角膜炎患者中能分離出多種病原菌，其中金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和綠膿桿菌是細(xì)菌性角膜炎的代表性致病菌[4]。莫拉菌屬角膜炎是一種少見但非常嚴(yán)重的角膜感染性疾病，它的發(fā)展趨勢(shì)非常迅速，如果不盡早發(fā)現(xiàn)以及進(jìn)行有效的治療，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括失明[5]。

莫拉菌是一種低毒力的微生物，常在口咽、生殖道和皮膚的黏膜中被發(fā)現(xiàn)。對(duì)于免疫力較低的患者，被該菌感染的可能性更高，感染概率比較大的是卡他莫拉菌、腔隙莫拉菌、非液化莫拉菌和奧斯陸莫拉菌。多數(shù)莫拉菌為革蘭陰性球桿狀，卡他莫拉菌為革蘭陰性雙球菌。眼表感染的主要病原菌是卡他莫拉菌和腔隙莫拉菌，其中，卡他莫拉菌是一種鼻腔和咽部的常駐菌，與支氣管炎、中耳炎、鼻竇炎和兒童結(jié)膜炎有關(guān)[6]。腔隙莫拉菌是慢性結(jié)膜炎的致病菌，也會(huì)導(dǎo)致角膜炎[7]。早期研究[8]已經(jīng)確定了莫拉菌屬角膜炎的局部和全身風(fēng)險(xiǎn)因素。局部風(fēng)險(xiǎn)因素包括角膜接觸鏡的配戴、瞼緣炎、既往眼部手術(shù)、甲狀腺眼病、眼外傷、單純皰疹性角膜炎病史等；系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)因素包括糖尿病、免疫功能低下、乙醇依賴、高齡、甲狀腺疾病等。

關(guān)于莫拉菌屬角膜炎，國(guó)際上已有一些研究和病例報(bào)告，但總體較少，近3 年僅有31 篇報(bào)道（數(shù)據(jù)來自Pubmed，檢索時(shí)間為2018年1月至2020年11 月），而在國(guó)內(nèi)至今鮮見相關(guān)報(bào)道。所以為了更好地認(rèn)識(shí)和研究莫拉菌屬角膜炎在國(guó)內(nèi)的發(fā)生和治療情況，本研究通過回顧性分析患者發(fā)病時(shí)的背景、臨床特征、風(fēng)險(xiǎn)因素和微生物學(xué)檢查結(jié)果以及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等來系統(tǒng)地分析莫拉菌屬角膜炎，為今后更好地研究和治療細(xì)菌性角膜炎提供研究基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性研究。收集2013年12月至2020年6月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院診斷為莫拉菌屬角膜炎患者16例（17眼）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病原菌培養(yǎng)被確診為莫拉菌屬角膜炎；②患者經(jīng)過至少1次的隨訪；③患者病歷檢查資料完整。符合以上3條均納入。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并多種細(xì)菌、真菌或病毒性角膜炎者；②患有腫瘤或其他嚴(yán)重疾病患者。本研究遵循赫爾辛基宣言。

1.2 資料分析

收集角膜刮取物培養(yǎng)結(jié)果作為莫拉菌屬的患者信息，對(duì)所有確診患者的病歷進(jìn)行回顧性研究，重點(diǎn)關(guān)注人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、抗生素耐藥性和臨床結(jié)果。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法及藥敏試驗(yàn)

納入研究的患者均已進(jìn)行角膜刮取物采樣，其采集指征與采集方法的標(biāo)準(zhǔn)參照《感染性眼病細(xì)菌學(xué)檢查操作專家共識(shí)》[9]，采樣后將標(biāo)本即時(shí)接種于普通巧克力瓊脂平板并同時(shí)制作涂片做形態(tài)學(xué)檢查。用革蘭氏染色液（珠海貝索生物技術(shù)有限公司）進(jìn)行涂片染色，用生物顯微鏡（Nikon Ci-S，日本尼康公司）鏡檢，將所有巧克力瓊脂平板進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，置于5%～10% CO2孵箱35 ℃培養(yǎng)3 d，并每天觀察細(xì)菌的生長(zhǎng)情況。根據(jù)菌落形態(tài)、革蘭氏染色，通過半自動(dòng)鑒定儀（ATB Reader，法國(guó)梅里埃公司）對(duì)莫拉菌屬進(jìn)行種級(jí)鑒定，用自動(dòng)快速微生物質(zhì)譜檢測(cè)儀（MBT，德國(guó)布魯克公司）對(duì)半自動(dòng)鑒定儀ATB Reader未能鑒定出的菌種進(jìn)行種級(jí)鑒定。對(duì)分離出的莫拉菌進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn)，藥敏用梅里埃ATB Reader配套試劑，折點(diǎn)參考臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）的標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌株為ATCC27853銅綠假單胞菌、ATCC25923金黃色葡萄球菌、ATCC25922大腸埃希菌。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共收集16例（17眼）莫拉菌屬角膜炎患者，其中右眼9眼，左眼8眼，男12例，女4例?；颊咴谠\斷時(shí)的年齡為1～89（54.2±23.8）歲。

2.2 臨床特征

莫拉菌屬角膜炎最常見的體征為眼痛，占11/16；其次是視力下降，占9/16；7/16的患者眼部分泌物增多。分析患者檢查結(jié)果，最常見的檢查結(jié)果是角膜潰瘍，占9/16，其中6/16的病例出現(xiàn)前房積膿，3/16的患者出現(xiàn)角膜水腫。

2.3 易感風(fēng)險(xiǎn)因素

在7例患者中發(fā)現(xiàn)了一個(gè)或者多個(gè)局部風(fēng)險(xiǎn)因素。所有患者均未配戴治療性角膜接觸鏡。最常見的局部因素為既往眼部手術(shù)史，共發(fā)現(xiàn)有6 例，其中2 例分別于7 年前和2 年前行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)；1 例10 年前行雙眼激光虹膜周切術(shù)；另外3 例患者有過1 次以上眼部手術(shù)史：1 例患者8 年前行右眼外直肌調(diào)整縫線后退并內(nèi)直肌縮短術(shù)和雙眼視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)、8個(gè)月前行雙眼后鞏膜加固并前房穿刺術(shù)，1例患者于20年前行2次視網(wǎng)膜脫離手術(shù)，具體手術(shù)方式不詳，另1例患者4年前行左眼穿透性角膜移植術(shù)和10年前行左眼超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。常見的系統(tǒng)因素為糖尿病和高血壓，均為3例。見表1。

圖1.莫拉菌屬角膜炎細(xì)菌涂片檢查鏡下表現(xiàn)A：革蘭氏染色下可見紫紅色的革蘭陰性球桿菌，成對(duì)或成短鏈排列（箭頭所示，×1 000）；B：革蘭氏染色下可見紫紅色的革蘭陰性雙球菌，成對(duì)排列（箭頭所示，×1 000）Figure 1.Microscopic appearance of bacterial smear in Moraxella keratitis patients.A:Gram-negative cocci are stained purple red under gram stain,arranged in pairs or in short chains (arrow,×1 000).B:Gram-negative diplococcus are stained purple red under gram stain,arranged in pairs (arrow,×1 000).

表1.與莫拉菌屬角膜炎相關(guān)的局部和系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素Table 1.Local and systemic risk factors associated with Moraxella keratitis

2.4 培養(yǎng)結(jié)果分布及耐藥性分析

對(duì)納入研究的16 例患者分別進(jìn)行角膜刮取物形態(tài)學(xué)檢查與細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)。形態(tài)學(xué)結(jié)果顯示，有12 例樣本鏡下可見革蘭陰性球桿菌成對(duì)或成短鏈狀排列（見圖1A）；有1例樣本可見革蘭陰性雙球菌成對(duì)排列（見圖1B）。在16例細(xì)菌性角膜炎樣本中，均檢測(cè)到了莫拉菌，最常見的是腔隙莫拉菌，共7例；其次是非液化莫拉菌，共4例，奧斯陸莫拉菌3 例，卡他莫拉菌1 例和亞特蘭大莫拉菌1 例。所有的患者都是獨(dú)立的莫拉菌屬感染，不存在多菌合并感染。有2例患者的藥敏試驗(yàn)結(jié)果不良。藥敏試驗(yàn)顯示對(duì)美羅培南、頭孢他啶及妥布霉素的敏感性較高，分別為81%、81%、75%，見表2；有1例分別對(duì)阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、復(fù)方新諾明、左氧氟沙星耐藥。

表2.16株莫拉菌對(duì)抗菌藥物耐藥情況Table 2.Resistance of 16 strains of Moraxella to antimicrobial drugs

2.5 治療經(jīng)過

16例患者均接受了藥物保守治療或手術(shù)治療，治療方式見表3。經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療為妥布霉素（14例），加替沙星（14例），頭孢他啶（12例）或左氧氟沙星（10例）等多藥聯(lián)合治療；其中病例3接受手術(shù)治療后繼續(xù)妥布霉素和頭孢唑林鈉聯(lián)用；病例8術(shù)后繼續(xù)左氧氟沙星，妥布霉素加玻璃酸鈉滴眼液進(jìn)行后續(xù)治療，見表3。

16例患者中有7 例患者治療方式為門診隨訪，平均治療時(shí)間為6.3 d（3～22 d）；9例于門診就診后接受住院治療，住院時(shí)間為8.3 d（4～22 d）。結(jié)果顯示門診患者主要為腔隙莫拉菌（3例）、非液化莫拉菌、奧斯陸莫拉菌、亞特蘭大莫拉菌（均1例）；比較不同莫拉菌角膜炎住院患者的治療時(shí)間的差異，住院患者主要為腔隙莫拉菌（4例）、非液化莫拉菌（3例）和奧斯陸莫拉菌（2例）感染者，其中腔隙莫拉菌感染者的治療時(shí)間最長(zhǎng)，為9 d（1～24 d）；其次是非液化莫拉菌感染者6 d（1～22 d）；奧斯陸莫拉菌為5 d（1～9 d），卡他莫拉菌為3 d，只有1 例診斷為亞特蘭大莫拉菌感染的患者，治療時(shí)間為22 d。

2.6 不同亞種的莫拉菌比較

對(duì)不同亞種的莫拉菌臨床特征和藥敏敏感性進(jìn)行比較，見表4。比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)，感染角膜炎的莫拉菌屬中，腔隙莫拉菌占總病例的絕大多數(shù)，且腔隙莫拉菌形成的潰瘍面積較大。藥敏試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腔隙莫拉菌和非液化莫拉菌對(duì)頭孢他啶和妥布霉素的敏感性為100%；亞特蘭大莫拉菌對(duì)左氧氟沙星和加替沙星敏感性為100%；奧斯陸莫拉菌對(duì)頭孢他啶的敏感性為100%，但對(duì)加替沙星耐藥；分別有1例對(duì)妥布霉素和左氧氟沙星耐藥。

表3.16例莫拉菌屬角膜炎的治療方式Table 3.Treatment of 16 cases of Moraxella keratitis

表4.不同亞種的莫拉菌的臨床特征及藥物敏感性比較Table 4.Comparison of clinical characteristics and drug susceptibility of different subspecies of Moraxella

3 討論

莫拉菌屬角膜炎的患者通常表現(xiàn)為病情嚴(yán)重，對(duì)抗生素治療反應(yīng)緩慢，手術(shù)干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)高和視力影響大[5]。此項(xiàng)研究對(duì)16例莫拉菌屬角膜炎患者進(jìn)行了詳細(xì)的回顧性研究，研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者出現(xiàn)了眼痛和角膜潰瘍，最常見的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)因素為糖尿病和高血壓。在莫拉菌的研究報(bào)道中，糖尿病、慢性乙醇中毒、免疫系統(tǒng)受損等因素與角膜炎的形成有關(guān)[10]，研究顯示，最常見的系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素為糖尿病，這與我們的研究結(jié)果一致；本研究中最常見的局部風(fēng)險(xiǎn)因素為既往眼部手術(shù)，與McSwiney等[8]研究報(bào)道一致，其次為外傷史。Hoarau等[11]研究報(bào)道最常見的局部風(fēng)險(xiǎn)因素為慢性結(jié)膜炎、瞼緣炎等，這個(gè)結(jié)果與本研究有所差異。部分患者表現(xiàn)為無風(fēng)險(xiǎn)因素，關(guān)于無風(fēng)險(xiǎn)因素的研究需待更多的數(shù)據(jù)分析進(jìn)一步確認(rèn)。經(jīng)分析可知，糖尿病在莫拉菌屬角膜炎的患病過程中起著至關(guān)重要的作用。對(duì)于不同地域的不同個(gè)體來說，易感風(fēng)險(xiǎn)因素都會(huì)存在一定的差異，所以我們關(guān)于莫拉菌屬角膜炎的報(bào)道有著非常重要的意義。經(jīng)微生物鑒定后，分析顯示大多數(shù)患者為腔隙莫拉菌感染，其次是非液化莫拉菌感染。統(tǒng)計(jì)分析后顯示這2種細(xì)菌感染后，患者嚴(yán)重程度可能更高，需要更長(zhǎng)的治療時(shí)間。治療后，絕大多數(shù)患者預(yù)后較好，視力提升，癥狀減輕，這個(gè)結(jié)果也與之前的報(bào)道一致[12]。本研究為未來治療莫拉菌屬角膜炎提供了經(jīng)驗(yàn)和方法，為不同莫拉菌屬感染患者的針對(duì)性治療也提供了參考價(jià)值。

腔隙莫拉菌是一種革蘭陰性球桿菌，常見于口腔、上呼吸道和結(jié)膜，通常引起兒童中耳炎、鼻竇炎、結(jié)膜炎和咽炎[13]，還有少數(shù)病例證明能引起心內(nèi)膜炎[14，15]，腔隙莫拉菌通常對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素非常敏感[16]。本研究中共有7 例腔隙莫拉菌感染，是感染比例最大的菌屬，年齡從2歲至82歲，無年齡特異性，大多數(shù)病例都發(fā)生了角膜潰瘍。7 例患者中有3 例住院接受治療，治療的時(shí)間最長(zhǎng)24 d，其中1例接受了手術(shù)治療。卡他莫拉菌也是一種被公認(rèn)的細(xì)菌性角膜炎病原菌，可引起嚴(yán)重的眼部感染甚至?xí){視力[5]。在本研究中，有1 例卡他莫拉菌感染者，右眼發(fā)生結(jié)膜充血伴眼痛，同時(shí)伴有視物不清，視力下降，角膜點(diǎn)狀混濁?？ㄋ蠖鄶?shù)菌株產(chǎn)生可誘導(dǎo)的，菌細(xì)胞相關(guān)的β-內(nèi)酰胺酶，通常對(duì)阿莫西林/克拉維酸、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)脂類、四環(huán)素、利福平和喹諾酮類藥物敏感。此病例經(jīng)過經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（加替沙星和妥布霉素）后，病情好轉(zhuǎn)，又繼續(xù)給予抗生素（妥布霉素、左氧氟沙星）治療，病情穩(wěn)定，停止治療。結(jié)論顯示，盡管卡他莫拉菌是一種角膜炎的臨床病原菌，但在我們的病例分析中，其他種類的莫拉菌似乎在角膜炎感染中起著更為重要的作用。McSwiney等[8]在1篇研究中對(duì)角膜炎患者的致病菌屬與臨床表現(xiàn)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)非液化莫拉菌和腔隙莫拉菌感染的患者潰瘍面積較大，上皮化時(shí)間較長(zhǎng)，治療時(shí)間也較長(zhǎng)，且腔隙莫拉菌與嚴(yán)重的視力喪失有關(guān)，此結(jié)果與本研究的發(fā)現(xiàn)一致。本研究還顯示腔隙莫拉菌感染的患者潰瘍面積大于非液化莫拉菌感染的潰瘍面積。

大部分莫拉菌屬細(xì)菌對(duì)青霉素及其衍生物、頭孢菌素、四環(huán)素、喹諾酮類和氨基糖苷類藥物敏感[17，18]。文獻(xiàn)報(bào)道所有的莫拉菌屬對(duì)氧氟沙星、氯霉素和頭孢呋辛的敏感性為100%[8]。另外1篇研究也有著類似的結(jié)果，莫拉菌屬對(duì)左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢曲松等抗生素的敏感性為100%，但是對(duì)氨芐西林的敏感性為0%[4]。在我們的結(jié)果中，莫拉菌屬對(duì)左氧氟沙星的敏感性為63%，對(duì)頭孢他定的敏感性為82%，而對(duì)其他研究中比較不敏感的氨芐西林的敏感性也只為12%。這些結(jié)果表明，我們的研究結(jié)果與前人的研究既有一致性，也有特殊性。最近，1 項(xiàng)關(guān)于眼部炎癥的研究[19]指出，對(duì)于角膜炎患者，80.5%的病例是非液化莫拉菌感染，9%的病例是腔隙莫拉菌感染，證明非液化莫拉菌和腔隙莫拉菌是莫拉菌屬角膜炎重要的致病菌。在本研究中，也得到了類似的結(jié)論，稍有不同的是，本研究的結(jié)果顯示，腔隙莫拉菌感染在所有病例中比例最高，其次是非液化莫拉菌，這可能與人群地域差異有關(guān)。由于本研究樣本量有限，莫拉菌為眼部少見菌，但是近年來有發(fā)病率逐漸提高的趨勢(shì)[20]，所以有待更長(zhǎng)的時(shí)間搜集大樣本、多中心的數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究確認(rèn)。

綜上所述，本研究系統(tǒng)地分析了在本院就診的莫拉菌屬角膜炎患者的臨床特征和微生物學(xué)特性，提示在莫拉菌性角膜炎病例中，腔隙莫拉菌和非液化莫拉菌是2種最重要的病原菌，其分離株對(duì)藥物敏感性較高，這對(duì)疾病的產(chǎn)生和發(fā)展起著至關(guān)重要的作用，為今后莫拉菌屬角膜炎的臨床治療提供了非常重要的依據(jù)。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明楊媛媛：課題設(shè)計(jì)，收集數(shù)據(jù)，資料分析及解釋，撰寫論文，對(duì)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。王海鷗：參與收集數(shù)據(jù)，修改論文并參與編輯部修改意見的修改。陳鵬飛、李亞利：參與收集數(shù)據(jù)，參與修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論。鄭美琴：課題設(shè)計(jì)，收集數(shù)據(jù)，資料分析及解釋，撰寫論文，對(duì)編輯部的修改意見進(jìn)行修改