趙呈進 郭毅 秦宣峰 廖煜君

老年高血壓腦出血病人合并基礎(chǔ)疾病多、免疫力差，因此病情進展快，預(yù)后差，死亡率高。目前臨床尚缺乏有效預(yù)測老年高血壓腦出血的指標(biāo)。D-二聚體水平升高在腦出血病人預(yù)后判斷中的價值已被臨床研究證實[2]，而其在老年高血壓腦出血病人預(yù)后中的價值研究較少。格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow coma score，GCS)是評估病人昏迷的有效方法，近年來部分研究指出其可用于評估腦出血的治療效果和預(yù)后。本研究選取80例老年高血壓腦出血病人，觀察GCS評分聯(lián)合D-二聚體對老年高血壓腦出血病人生存率的預(yù)測價值，為臨床早期預(yù)測病人轉(zhuǎn)歸提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年6月我院收治的老年高血壓腦出血病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲；存在原發(fā)性高血壓史且CT確診為腦出血，符合高血壓腦出血診斷；發(fā)病24 h內(nèi)入院；資料完整且可獲得隨訪。符合上述所有選項者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史者；顱內(nèi)腫瘤、感染者；有腦外傷或頭顱手術(shù)史；繼發(fā)性腦出血(如動脈瘤、腦動脈畸形等)；合并腦疝；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如心臟、肝臟、腎臟疾病等可能影響預(yù)期生存者；正在參與其他研究。最終共80例病人納入研究，男45例，女35例，年齡62～84歲，平均年齡(74.6±3.5)歲，平均BMI為23.50±2.52。所有對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 資料采集：病人入院后記錄病人疾病信息及基礎(chǔ)資料，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、高血壓病程、合并疾病、出血量、治療方法(手術(shù)治療或保守治療)、入院GCS評分[2]、入院24 h內(nèi)D-二聚體水平。D-二聚體用免疫比濁法進行檢測，儀器使用東亞 CA1500。GCS評分由2名專業(yè)神經(jīng)外科醫(yī)生進行評定，若2名醫(yī)生評分不一致，則由主任醫(yī)師進行評定。

1.2.2 隨訪：入院后開始對病人進行隨訪，方法包括電話、微信及門診，每3個月隨訪1次，隨訪終點為死亡，隨訪截止的時間為2019年12月?？偵嫫?overall survival，OS)指隨訪截止的時間減去開始隨訪的時間。

2 結(jié)果

2.1 生存與死亡病人GCS評分和D-二聚體水平比較 隨訪時間7～46個月，平均(20.4±5.2)個月，根據(jù)隨訪結(jié)果將病人分為生存組(n=42)和死亡組(n=38)。死亡組GCS評分明顯低于生存組，D-二聚體水平高于生存組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 2組GCS評分和D-二聚體水平比較

2.2 2組生存相關(guān)資料比較 2組年齡、高血壓病程、合并糖尿病、出血量、入院GCS評分和D-二聚體水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與老年高血壓腦出血生存率有關(guān)。見表2。

表2 2組生存相關(guān)資料比較

2.3 老年高血壓腦出血病人OS的影響因素 將年齡、高血壓病程、合并糖尿病、出血量、入院GCS評分和D-二聚體作為自變量，將生存作為因變量進行COX回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、入院GCS評分、D-二聚體和高血壓病程是老年高血壓腦出血病人OS的獨立影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 老年高血壓腦出血病人OS的影響因素

2.4 GCS評分及D-二聚體預(yù)測生存的價值 ROC曲線顯示，GCS評分及D-二聚體的AUC分別為0.74、0.69(P<0.05)，特異度分別為64.2%、67.1%，靈敏度分別為78.9%、71.1%； GCS評分及D-二聚體聯(lián)合預(yù)測生存的特異度為60.1%，靈敏度為84.7%。見圖1。

圖1 GCS評分及D-二聚體預(yù)測生存的ROC曲線

3 討論

D-二聚體性質(zhì)相對穩(wěn)定并且具有較長的半衰期，因此與凝血酶相比，D-二聚體在反映機體凝血功能方面具有更大優(yōu)勢，可反映原發(fā)性腦出血預(yù)后[3]。本研究結(jié)果顯示，死亡病人D-二聚體水平顯著升高，且D-二聚體升高的老年高血壓腦出血病人生存率降低。黃銘等[4]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血轉(zhuǎn)歸較差的病人D-二聚體水平較高。本研究隨訪時間更長，以死亡為隨訪終點，預(yù)后指標(biāo)更具說服性。腦出血發(fā)展過程中，止血系統(tǒng)激活，導(dǎo)致D-二聚體積累，因此，D-二聚體與腦出血程度有關(guān)[5]。外周血中D-二聚體水平能較好地反映機體凝血功能[6]，通過檢測外周血中D-二聚體水平能夠判斷預(yù)后。

GCS預(yù)測腦出血的價值已被許多研究證實，F(xiàn)allenius等[7]研究認(rèn)為，GCS評分能較好地預(yù)測ICU腦出血病人的死亡率。本研究結(jié)果顯示，死亡病人GCS顯著降低，且入院24 h內(nèi)GCS評分較低的老年高血壓腦出血病人預(yù)后較差，GCS評分預(yù)測生存的特異度和靈敏度較高，且GCS評分及D-二聚體聯(lián)合預(yù)測生存的價值更高，提示臨床可通過早期檢測D-二聚體水平及進行GCS評分來判斷病人預(yù)后。

由于老年病人預(yù)后更差，疾病進展更快，發(fā)現(xiàn)有效生物學(xué)標(biāo)志物對早期判斷老年高血壓腦出血病人的預(yù)后具有重要意義。病人入院時D-二聚體水平較高或GCS評分較低時，應(yīng)及時糾正凝血功能，密切監(jiān)測治療情況和生命體征，及早更換無效治療，以降低死亡風(fēng)險。