朱魯平 陳仁杰

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是常見的睡眠呼吸相關(guān)疾病。病人在睡眠中因氣道的狹窄、塌陷，導(dǎo)致氣流不暢而出現(xiàn)打鼾、呼吸暫停、頻繁的覺醒，使病人夜間睡眠效率下降，并伴發(fā)白天嗜睡、認(rèn)知功能下降[1]。隨著人口老齡化及肥胖發(fā)病率的升高，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。研究表明，性別、年齡、肥胖、抽煙和飲酒是該病發(fā)病的危險(xiǎn)因素。同時(shí)，OSAHS病人發(fā)生心腦血管疾病及代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)升高了2～3倍[2]。

雖然持續(xù)正壓通氣治療(continuous positive airway pressure, CPAP)能有效地治療阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)。但能堅(jiān)持治療5年以上的病人僅占少數(shù)，大部分OSA病人處于未治狀態(tài)。通過(guò)手術(shù)重塑上氣道治療OSA已有數(shù)十年[3]。其術(shù)式多樣，手術(shù)部位涵蓋了鼻腔、上腭、舌、咽喉、面部骨骼以及頸部?？偟哪康氖峭ㄟ^(guò)切除阻塞氣道的解剖結(jié)構(gòu)，增加軟腭及咽側(cè)壁硬度，或增加氣道肌肉張力和緊張度，達(dá)到擴(kuò)大氣道，促進(jìn)氣道開放。手術(shù)選擇可根據(jù)狹窄平面實(shí)施單一手術(shù)，也可同時(shí)實(shí)施多平面聯(lián)合手術(shù)。本綜述對(duì)手術(shù)治療OSA的方式以及個(gè)體化選擇和相關(guān)療效作一綜述。

1 鼻部手術(shù)

鼻部通氣狀況與成人睡眠呼吸暫停征的嚴(yán)重度并無(wú)明顯相關(guān)，或影響輕微[4]。通過(guò)鼻部手術(shù)改善鼻部通氣功能對(duì)成人OSAHS癥狀不產(chǎn)生明顯的助益。通常手術(shù)的有效率不超過(guò)10%。但鼻部手術(shù)可提升病人對(duì)CPAP治療的依從性。研究顯示，鼻部手術(shù)后可減少約2 mBar壓力滴定，延長(zhǎng)病人夜間佩戴CPAP的時(shí)間達(dá)2 h[5-6]。鼻部手術(shù)通常包括導(dǎo)致鼻腔狹窄、鼻阻力增加的鼻部疾病的矯治，如鼻甲肥大的鼻腔擴(kuò)容術(shù)、鼻中隔矯正術(shù)、鼻竇炎合并鼻息肉的功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)等。

2 腭咽平面手術(shù)

腭咽平面是OSAHS病人最為多見的狹窄平面。因該平面缺乏骨性支撐，因此在睡眠中最易發(fā)生塌陷。尤其是肥胖病人，其腭垂張肌和腭帆張肌之間的腭帆間隙有大量的脂肪沉積，造成了軟腭肥厚及膨大，導(dǎo)致軟腭后部區(qū)域狹窄和阻塞。因此，腭咽層面的手術(shù)目的是通過(guò)切除贅生組織以擴(kuò)大軟腭區(qū)空間。

2.1 懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP) UPPP是自1981年最早被Fujita博士首次運(yùn)用，并沿用至今最為廣泛采用的術(shù)式。有研究使用術(shù)后呼吸紊亂指數(shù)(respiratory disturbance index，RDI)<20或RDI下降≥50%作為截?cái)嘀?，評(píng)價(jià)UPPP的總的成功率僅為31.3%[7]。該研究按照Friedman分型，發(fā)現(xiàn)Friedman Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型病人的手術(shù)成功率分別為80.6%、37.9%和8.1%，提示UPPP更適合Friedman Ⅰ型病人。2006年的一篇回顧性研究，用呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index, AHI)取代Friedman分型法，評(píng)估了110例病人術(shù)后1年的療效，認(rèn)定AHI<20或AHI下降≥50%為手術(shù)成功，得出UPPP術(shù)的有效率為78%[8]。將該研究鈉入的病人按照Friedman分型，發(fā)現(xiàn)Ⅰ、 Ⅱ、Ⅲ和 Ⅳ型病人的手術(shù)成功率分別是 100%、96%、 65%和20%，進(jìn)一步支持了這種解剖分級(jí)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)效能。但另有Meta分析結(jié)果顯示，手術(shù)有效和無(wú)效者的術(shù)前AHI差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示AHI可能不適合作為預(yù)側(cè)手術(shù)成功率的指標(biāo)[9]。Friedman等[10]提出，術(shù)前根據(jù)病人扁桃體的大小、舌軟腭的位置、黏膜肥厚度以及BMI進(jìn)行劃分，可以預(yù)測(cè)不同亞組UPPP的成功率。但BMI對(duì)手術(shù)結(jié)局的預(yù)測(cè)仍然缺乏有力證據(jù)。其他研究認(rèn)為，扁桃體的大小，血氧飽和度低于90%的時(shí)間百分比，舌骨下緣到下頜骨緣的垂直距離(H-MP)等因素能較好地預(yù)測(cè)術(shù)后療效[11-12]。事實(shí)上，按照臨床標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行檢查，以及影像學(xué)評(píng)估，是否能有效甄別劃分病人類型，并以此判斷手術(shù)療效的效能還需進(jìn)一步研究。因病人腭咽平面狹窄程度各異，手術(shù)方式上應(yīng)存在差別，要避免模式化的處理方式。

2.2 UPPP術(shù)的改良術(shù)式 UPPP手術(shù)衍生出了多種改良術(shù)式，如保留懸雍垂和軟腭形態(tài)，僅切除腭帆間隙和懸雍垂根部的多余脂肪，并注意保護(hù)腭帆張肌和腭帆提肌，可降低術(shù)后鼻腔返流；誤嗆的概率。但和CPAP相比，UPPP術(shù)并未延長(zhǎng)病人的長(zhǎng)期生存率。

2.2.1 擴(kuò)大的懸雍垂軟腭黏膜瓣術(shù)(extended uvulopalatal flap, EUPF):該術(shù)式去除了扁桃體上方及后方以及軟腭后方多余的黏膜組織和黏膜下脂肪組織，甚至部分病人同時(shí)實(shí)施了鼻咽部手術(shù)。在重癥病人中，可見術(shù)后AHI較基線明顯下降[13]。

2.2.2 咽側(cè)壁成形術(shù)：該術(shù)式是將軟腭側(cè)壁的游離緣組織切除，適用于僅有口咽側(cè)壁組織贅生肥大的病人[14]。研究表明，病人術(shù)前平均基線水平AHI>40次/h，在術(shù)后隨訪6周后AHI約降到15次/h。 但和UPPP術(shù)相比，兩者的術(shù)后多導(dǎo)睡眠圖(PSG)檢測(cè)結(jié)果并沒(méi)有明顯差異[15]。

2.2.3 擴(kuò)大的咽括約肌成形術(shù)：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于某些特定的病人群，病人限于BMI<30，無(wú)扁桃體肥大，咽側(cè)壁明顯塌陷，臨床檢查存在腭咽平面阻塞的病人，采用擴(kuò)大的咽括約肌成形術(shù)，可將AHI從44次/h降低到12次/h[16]。

2.2.4 激光輔助懸雍垂腭咽成形術(shù)：該方法通過(guò)激光設(shè)備產(chǎn)生的切割和氣化作用，截?cái)鄳矣捍购腿コ櫩s肥厚的軟腭組織。因激光操作簡(jiǎn)單安全，可簡(jiǎn)化手術(shù)操作，在門診即可施行，并可根據(jù)病人病情分次治療，適用于輕、中度的OSA病人。該術(shù)式對(duì)降低AHI的效果不一，有的術(shù)后AHI輕度下降，但有的和未治療的病人比較，其對(duì)于白天嗜睡或生活質(zhì)量的改善無(wú)明顯差異，甚至有術(shù)后平均AHI較術(shù)前升高的結(jié)論[17]。

2.2.5 上氣道射頻消融術(shù)：作為一種微創(chuàng)手術(shù)，該術(shù)式是使用帶或不帶溫控的針狀刀頭，深入到組織內(nèi)消融而保留了黏膜完整，其僅在手術(shù)部位產(chǎn)生熱效應(yīng)，而不損傷鄰近組織，經(jīng)后續(xù)疤痕組織增生使組織硬化。術(shù)后病人疼痛較輕，并發(fā)癥較少。適用于軟腭部、舌根、扁桃體單獨(dú)或多部位聯(lián)合手術(shù)。研究證實(shí)，在輕、中度OSAHS病人中，該術(shù)式能有效改善打鼾和呼吸暫停癥狀[18]。針對(duì)懸雍垂的射頻消融治療較單純的軟腭的射頻消融可進(jìn)一步提高成功率。Meta分析表明，舌部消融聯(lián)合多平面手術(shù)，可明顯降低RDI、Epworth嗜睡量表(epworth sleepiness scale, ESS)評(píng)分以及VAS評(píng)分[19]。和CPAP相比，多平面的射頻消融術(shù)在改善輕中度OSA病人的AHI、OSA相關(guān)生活質(zhì)量和白天嗜睡等指標(biāo)上沒(méi)有差異[20]。行軟腭和舌根的聯(lián)合消融術(shù)和CPAP的有效率分別為53.8%和52.4%[21]。聯(lián)合軟腭和舌根的射頻消融較單獨(dú)舌根的射頻消融效果更佳。因此聯(lián)合術(shù)式適用于大多數(shù)病人。

2.2.6 軟腭植入術(shù)：是將一種直徑2 mm的特殊高分子小柱狀滌綸材料(Pilla軟腭植入物)，在局麻下植入軟腭使之變硬，降低了軟腭的順應(yīng)性。研究顯示，在輕度的、僅存在軟腭平面塌陷的OSA病人中療效較明顯，可明顯改善AHI和ESS評(píng)分[22]。

3 舌咽平面的手術(shù)

舌根肥厚是舌后區(qū)氣道阻塞的重要因素。舌后區(qū)的氣道阻塞可單獨(dú)存在或并存其他平面阻塞。某些先天或后天的頜面畸形、下頜后縮、腭骨低平導(dǎo)致的口腔體積縮減，即使舌體體積正常，也可因舌根后縮造成舌根后端氣道狹窄。部分病人咽側(cè)脂肪沉積、咽后壁組織增厚也可造成舌后區(qū)氣道狹窄。

舌咽平面的手術(shù)具有較大的挑戰(zhàn)。主要的術(shù)式有舌懸吊術(shù)、舌骨懸吊術(shù)、頦舌肌前移術(shù)、舌部減容術(shù)等。隨著手術(shù)技術(shù)手段的進(jìn)展，低溫等離子技術(shù)、舌根射頻消融技術(shù)得到應(yīng)用。低溫等離子在低溫狀態(tài)下能消融和分解組織，同時(shí)融封閉創(chuàng)面止血于一體，在舌體切除手術(shù)中得到了較好的應(yīng)用。舌體肥厚或舌骨低位等原因可造成舌咽平面的狹窄。針對(duì)不同的狹窄原因，可分別選擇舌懸吊術(shù)或舌骨懸吊術(shù)[23]。舌懸吊術(shù)是將特制的聚丙烯縫線，經(jīng)舌體側(cè)面進(jìn)入并環(huán)繞舌體組織，收緊縫線，通過(guò)鈦合金螺釘將縫線固定在下頜骨內(nèi)側(cè)面頦棘附近的骨質(zhì)上。舌體組織被牽拉向前，從而擴(kuò)大了舌根后部空間。其缺點(diǎn)是舌內(nèi)線性牽拉的組織切割效應(yīng)會(huì)導(dǎo)致舌體再松弛，出現(xiàn)療效下降。之后出現(xiàn)了多種改良技術(shù)如舌背彈性牽拉、舌根可吸收材料的牽拉及舌根鈦板植入牽拉等，其有效性仍需臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

舌骨懸吊術(shù)是將聚丙烯縫合線分別先從下繞過(guò)舌骨，向上提拉并收緊，然后打結(jié)固定在下頷骨頦部?jī)蓚?cè)的下緣骨面，甚至固定于甲狀軟骨板上，從而擴(kuò)大了舌后區(qū)域。除此，OSA相關(guān)的舌骨手術(shù)還包括舌骨擴(kuò)張術(shù)和舌骨下拉術(shù)等。單一的舌骨手術(shù)能顯著降低成人OSA的病情嚴(yán)重程度，改善嗜睡癥狀。舌骨肌切開加懸吊術(shù)使AHI降低38.3%，舌骨切開甲狀軟骨固定術(shù)可使AHI下降50.7%，而舌骨擴(kuò)張術(shù)僅能降低7.1%[24]。另一篇Meta分析研究顯示，單獨(dú)舌懸吊手術(shù)的有效率為36.6%，而舌懸吊聯(lián)合UPPP術(shù)的有效率為62.3%[25]。頦舌肌前移聯(lián)合UPPP或頦舌肌前移聯(lián)合UPPP+舌骨懸吊術(shù)的手術(shù)有效率均為61.1%，3種聯(lián)合術(shù)式的手術(shù)有效率差異意義無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。下頜骨裂開頦舌肌前徙術(shù)是將頦舌肌的附著點(diǎn)前移，通過(guò)改變舌肌張力擴(kuò)大舌后區(qū)的空間。該術(shù)式創(chuàng)傷較大，術(shù)后口底組織腫脹明顯而加大了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。因而臨床較少應(yīng)用。

對(duì)于舌體過(guò)于肥厚的重癥OSAHS病人，可施行舌根中線部分切除術(shù)。借助于激光、低溫等離子等設(shè)備，楔形切除舌后部組織，再縫合創(chuàng)面，達(dá)到舌體減容的目的。一項(xiàng)針對(duì)中重度OSAHS并且Friedman舌位分型Ⅲ和Ⅳ型病人的研究顯示，行舌中線切除和舌扁桃體切除術(shù)，可使AHI的中位數(shù)由術(shù)前52降低至18.3。但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，尤其是Friedman舌體分型在Ⅲ、Ⅳ型的病人，術(shù)前需要行預(yù)防性氣管切開以預(yù)防窒息[26]。

舌下神經(jīng)刺激是一種較新式的外科治療[27]，該治療方式是通過(guò)在舌下神經(jīng)內(nèi)側(cè)支放置單側(cè)電極，同時(shí)將壓力傳感器植入在病人的胸壁肋間肌內(nèi)，探測(cè)病人的呼吸努力，并響應(yīng)呼吸努力去觸發(fā)舌下神經(jīng)電極，引發(fā)舌肌的收縮和隆起，增加睡眠時(shí)咽部擴(kuò)張肌的肌張力。該裝置可使病人的AHI從29.3下降到9.0，并且維持5年仍有療效[28]，但是昂貴的價(jià)格和需要手術(shù)植入限制了其應(yīng)用。

4 上下頜骨前徙術(shù)(maxillo-mandibular advancement, MMA)

MMA是多平面的手術(shù)，其手術(shù)適應(yīng)證有嚴(yán)格的指征，常限定于存在骨性發(fā)育不良以及明顯下頜后縮的嚴(yán)重OSAHS病人。其目的是通過(guò)對(duì)上頜骨、下頜骨、舌骨前移，并通過(guò)螺釘、鋼板固定，使前部咽喉組織包括軟腭、舌底、舌骨上肌肉組織前徙固定，從而擴(kuò)大下咽部氣道后端的空間。

有Meta分析納入了45項(xiàng)研究的結(jié)果顯示，施行MMA手術(shù)的518例病人中，512例(98.8%)病人癥狀得到了改善[29]。近期的一篇Meta分析也顯示，MMA可以非常有效地改善AHI、RDI、ESS、最低血氧飽和度和BMI[30]。MMA可作為首選治療方案，或者二期手術(shù)治療OSA病人。但目前仍缺乏MMA的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，仍需要更多的研究關(guān)注該術(shù)式的安全性，并謹(jǐn)慎地判斷此種多平面手術(shù)是否適宜在更寬泛的人群中開展。

5 多平面聯(lián)合手術(shù)

多平面聯(lián)合手術(shù)通常針對(duì)中、重度的OSAHS病人，存在多平面氣道塌陷阻塞者，可考慮一次施行多平面聯(lián)合手術(shù)。常見的多平面術(shù)式為UPPP聯(lián)合舌部手術(shù)，也可依據(jù)病人的個(gè)體化差異進(jìn)行術(shù)式選擇。多平面聯(lián)合手術(shù)較之單一手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為12.6%和6.7%，調(diào)整后的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)比值比為2.76[31]。對(duì)于重度OSAHS病人，尤其合并嚴(yán)重全身合并癥時(shí)，一定要謹(jǐn)慎實(shí)施多平面手術(shù)。因病人耐受手術(shù)的應(yīng)激能力較差，存在術(shù)后窒息，或呼吸心跳驟停等意外情況發(fā)生可能。對(duì)于Ⅰ期未能很好緩解癥狀的病人，經(jīng)過(guò)PSG的重新評(píng)估，可以考慮施行Ⅱ期手術(shù)。Ⅰ期手術(shù)獨(dú)立實(shí)施的部位通常在以下3個(gè)最常見的氣道狹窄處：鼻部(鼻中隔矯正、下鼻甲減容術(shù))、軟腭區(qū)(懸雍垂腭咽成形術(shù)、扁桃體切除術(shù))和舌根部(下頜骨裂開頦舌肌前徙術(shù)、舌骨懸吊術(shù))。Ⅱ期手術(shù)主要采用MMA，其次還包括：舌根溫控射頻消融術(shù)，Pillar腭部植入術(shù)，激光輔助懸雍垂腭成形術(shù)，注射鼾癥成型術(shù)(injection snoreplasty)，中線舌切除舌成形術(shù)，頦舌肌前徙、舌肌切開術(shù)，氣道旁路手術(shù)(氣管切開術(shù))等。多平面手術(shù)治療(腭咽聯(lián)合舌體)可使病人的平均AHI由術(shù)前47.9，在術(shù)后6個(gè)月降到20.8[32]；而通過(guò)改變睡姿或減肥等常規(guī)處理僅使術(shù)前AHI由45.3在治療6個(gè)月后降為34.5。ESS評(píng)分在多平面手術(shù)組由基線12.4到術(shù)后6個(gè)月時(shí)降為5.3；而常規(guī)處理組則由基線11.1變?yōu)?0.5[32]。對(duì)于AHI<55的OSAHS病人的多平面手術(shù)的有效率為78%，而AHI>55的病人有效率僅為50%[33]。在AHI≥60的極重度OSA病人，采用改良Z型腭成形術(shù)，聯(lián)合CO2激光舌根部分切除以及鼻中隔矯正鼻成型術(shù)，可使AHI由73.8±10.7降低為30.8±23.2，并明顯減少呼吸暫停的次數(shù)，或使呼吸暫停減輕為低通氣[34]。

在確定手術(shù)方案時(shí)要對(duì)病人作個(gè)體化的綜合評(píng)估，除常規(guī)體檢如生命體征、體質(zhì)量、頸圍、詳細(xì)的頭頸部檢查，以及鼾癥結(jié)局調(diào)查(snore outcomes survey, SOS)、ESS評(píng)分等主觀的評(píng)價(jià)手段外，還有多種評(píng)估方法如Mallampati評(píng)分、Friedman舌位的評(píng)估等可評(píng)估及描述氣道狹窄的部位和嚴(yán)重度，以及客觀的AHI評(píng)價(jià)。并且，還要結(jié)合病人的咽腔及氣道的內(nèi)窺鏡檢查、上氣道三維影像學(xué)檢查、頭顱X線測(cè)量、上氣道-食管持續(xù)壓力測(cè)定等多種檢查進(jìn)行阻塞平面的定位。根據(jù)不同的致病原因和不同的阻塞部位，制定個(gè)體化的手術(shù)方案，避免模式化的腭咽成形術(shù)。

6 結(jié)語(yǔ)

在OSAHS的系統(tǒng)回顧性文獻(xiàn)中，仍然缺乏高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，用以指導(dǎo)臨床制定OSAHS手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)流程。事實(shí)上，OSAHS的綜合評(píng)估和系統(tǒng)治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了耳鼻咽喉科單一學(xué)科的范疇。耳鼻喉科醫(yī)生對(duì)OSAHS導(dǎo)致的機(jī)體多系統(tǒng)危害認(rèn)識(shí)不足，傾向于機(jī)械性地分析睡眠監(jiān)測(cè)的結(jié)果。并且AHI本身不能有效地預(yù)測(cè)手術(shù)的療效[35]，限于依賴AHI作為主要的結(jié)局評(píng)價(jià)仍有很大局限，而目前仍缺乏對(duì)療效評(píng)估更加有效客觀的檢測(cè)方法。因此，未來(lái)需要構(gòu)建有效的系統(tǒng)性預(yù)測(cè)方法提高手術(shù)的成功率[36]。最后，還要重視OSAHS圍手術(shù)期處理、術(shù)后的綜合管理和長(zhǎng)期隨訪。