劉亞萍 溫躍春

白內障是導致發(fā)展中國家可逆性視力損害的主要原因，約占中國成年人視力損害的57%[1]。隨著超聲乳化白內障手術技術及人工晶狀體設計的發(fā)展，白內障手術已從過去的復明手術過渡為屈光手術[2]。與單焦點人工晶狀體相比，多焦點人工晶狀體(multifocal intraocular lens，MIOL)在改善近視力方面是有效的，有更好的術后脫鏡率，但更容易出現(xiàn)不良光現(xiàn)象(如光暈與炫光等)及對比敏感度一定程度的降低[3-6]。區(qū)域折射型多焦點人工晶狀體旨在通過旋轉不對稱的設計，提供良好的遠距離(5 m)、中距離(60 cm)、近距離(33 cm)視力，并減少不良光現(xiàn)象和對比敏感度的損失。[7]本研究采用單焦非球面人工晶狀體作為對照，分析區(qū)域折射型MIOL 的術后中長期的遠、中、近距離視力、離焦曲線、客觀及主觀(VF-14量表)視覺質量，為區(qū)域折射型人工晶狀體的臨床應用提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

研究納入了2019年8月至2020年6月就診我院的年齡相關性白內障患者43例(86只眼)，并于我科行白內障超聲乳化吸出和人工晶狀體植入術。根據(jù)植入人工晶狀體類型的不同分為兩組：植入SBL-3區(qū)域折射型多焦人工晶狀體25例(50只眼)(觀察組)；Adapt AO單焦非球面人工晶狀體18例(36只眼)(對照組)。

1.納入標準：年齡相關性白內障且沒有合并癥(包括不限于葡萄膜炎、青光眼、玻璃體視網(wǎng)膜疾病)；角膜散光≤1.0 D。

2.排除標準：既往內眼或角膜屈光手術史；任何角膜疾病(包括圓錐角膜，角膜營養(yǎng)不良或變性，翼狀胬肉累及角膜、瘢痕等)；弱視；術中及術后出現(xiàn)并發(fā)癥(可能導致囊袋或者懸韌帶異常)；晶狀體異常(包括假性剝脫綜合癥，馬凡綜合征)或瞳孔異常。所有患者均獲得知情同意納入研究。

二、術前檢查

術前患者均接受視力檢查，淚道沖洗，裂隙燈(YT2B/YZ5F，蘇州66視覺公司)眼前節(jié)檢查、散瞳后間接檢眼鏡檢查眼底、內皮計數(shù)檢測(SP-3000 P，日本Topcon公司)、A/B超(MD-2400 S，天津邁達公司)、角膜地形圖(TMS-4，日本TOMEY公司)、眼科光學生物測量(IOLMaster，德國Zesis公司)，眼前節(jié)測量評估(Pentacam70700，德國Oculus公司)及視覺功能分析(iTrace，美國Tracey Technologies公司)等。

三、手術方法

所有手術均由同一位經驗豐富的白內障手術醫(yī)師完成。考慮到生物測量及計算對人工晶狀體術后屈光度的可預測性[8]，本研究所植入人工晶狀體均使用BarretBarrett Universal-Ⅱ公式進行計算。所有患者均采用標準超聲乳化手術，觀察組囊袋內植入SBL-3區(qū)域折射型多焦人工晶狀體，對照組囊袋內植入Adapt AO單焦點非球面人工晶狀體。術后常規(guī)局部抗炎、擴瞳、預防感染等治療。

四、術后觀察指標

記錄患者術后3個月以上的隨訪資料。

1.視力檢查：采用標準對數(shù)視力表檢查患者遠、中(6 0 cm)、近(33 cm)視力，均轉換成logMAR視力記錄。

2.繪制離焦曲線：采用加鏡方式自+1.0 D至-4.0 D(間隔0.5 D)記錄患者加鏡時遠視力，繪制術眼離焦曲線。所有視力均轉換成logMAR視力記錄。

3.客觀視覺質量檢查Itrace檢查中光條件下測量波前像差，測量3次，取拒絕點數(shù)最低的一次，記錄全眼高階像差(higher-orderaberrations，HOA)、彗差(Coma)、球差(spherical aberration，SA)、三葉草差(Trefoil)均方根值(root mean square，RMS)、斯特列爾比率(strehl ratio，SR)，利用itrace軟件處理后去除低價像差后的5、10、15、20、25、30 c/d 6 種空間頻率下及平均的傳遞調制函數(shù)(modulation transfer function,MTF)。

4.主觀視覺質量檢查

采用視功能指數(shù)量表(VF-14)來評價患者生活視覺質量。本研究采用中文譯版VF-14量表，每個問題有5個反應等級，從0至4劃分。

五、統(tǒng)計學分析方法

所有數(shù)據(jù)分析使用Graphpad prism7.0軟件分析，計量數(shù)據(jù)用平均值±標準差(Mean±SD)表示。符合正態(tài)分布且方差齊的兩組計量樣本采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布或方差不齊的兩組計量樣本采用Mann-Whitney檢驗，相關性分析采用Spearman檢驗。P<0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、術前、術后患者的基本資料

本研究包括了43例患者共86只眼，其中SBL-3組25例(50只眼)，Adapt AO組18例(36只眼)。見表1。兩組患者術前資料在年齡、性別、眼軸、前房深度、裸眼視力上無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.01)，兩組術后的裸眼遠視力無明顯統(tǒng)計學差異(P=0.4707)。SBL-3組的術后裸眼中距離視力(0.194±0.071)優(yōu)于Adapt AO組(0.256±0.094)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.0009)，其裸眼近距離視力(0.164±0.186)更是明顯優(yōu)于Adapt AO組(0.256±0.094、0.622±0.187)，有明顯統(tǒng)計學差異(P<0.0001)。

表1 兩組患者的基本特征及術前術后視力比較(M±SD)

二、離焦曲線

如圖1所示,SBL-3組與Adapt AO組的離焦曲線，表現(xiàn)SBL-3組具有雙峰曲線，分別在0 D時(遠距離)和附加鏡片-3.0 D時(近距離)有更好的視力。以logMAR視力小于 0.3為可接受范圍，SBL-3組的焦深為4 D(+0.5 D至-3.5 D)，Adapt AO組的焦深為2 D(+0.5 D至-1.5 D)；在-1.5 D～-4.0 D之間兩組差異有統(tǒng)計學意義(分別P-1.5 D=0.0029、P-2.0 D 、-2.5D、-3.0 D、-3.5 D、-4.0 D<0.0001) 。

圖1 SBL-3組與Adapt A0組的離焦曲線

三、客觀視覺質量指標

1.SBL-3組與Adapt AO組客觀視覺質量的比較：所有患者術后均使用iTrace檢查客觀視覺質量指標，見表2，SBL-3組的HOA(0.3682±0.2189)較Adapt AO組(0.08289±0.04018)高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，其中兩組間彗差、三葉草差差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，兩組間SA無明顯差異(P=0.2497)。SBL-3組的SR(0.1138±0.1061)、MTF(0.2529±0.06829)較Adapt AO組的SR(0.4987±0.2418)、MTF(0.5267±0.1134)較低，兩者之間差異明顯，有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。同樣，模擬2 mm瞳孔下SBL-3組SR(0.2675±0.1042)、MTF(0.3493±0.06462)也低于Adapt AO組SR(0.7223±0.2066)、MTF(0.5696±0.1006)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。如圖2所示，在自然瞳孔(圖A)及模擬直徑2 mm瞳孔(圖B)下的MTF比較，Adapt AO組明顯優(yōu)于SBL-3組，兩者之間的差異有明顯統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

圖2 SBL-3組與Adapt AO組間不同空間頻率下的MTF比較(A自然瞳孔B模擬直徑2 mm瞳孔)注：*采用Mann-Whitney檢驗，P<0.0001

表2 iTrace檢查客觀視覺質量指標

2.SBL-3組與Adapt AO組DOF比較：如圖3所示，SBL-3組的DOF(2.992±1.204)較Adapt AO組(1.108±0.4413)高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.0001)。

圖3 兩組間DOF比較(注：*采用Mann-Whitney檢驗，P<0.0001)

3. SBL-3組瞳孔直徑與HOA、MTF、SR之間的相關性：如圖4所示，SBL-3組患者瞳孔直徑與MTF的平均高度、SR之間呈現(xiàn)明顯的負相關(圖4B ，R=-0.6069，P<0.0001；圖4C ，R=-0.7138，P<0.0001)，而與HOA之間，有明顯的正相關(圖4A，R=0.6993，P<0.0001)。

圖4 SBL-3組瞳孔直徑與HOA、MTF、SR之間的相關性

4. 主觀視覺質量(VF-14量表)：表3總結了兩組間患者平均視覺質量的結果，所有的數(shù)據(jù)通過中文版VF-14問卷調查所得。我們發(fā)現(xiàn)患者在閱讀小字體、閱讀報紙、做精細活、簽名或填表格活動時，Adapt AO組較SBL-3組明顯困難(P<0.0001)。

表3 術后VF-14生活質量問卷結果得分(M±SD)

討 論

20世紀80年代末發(fā)展起來的第一種多焦點人工晶狀體(MIOLS)，旨在改善白內障術后患者的近視力[9]。目前，臨床上使用的MIOL主要有兩種：傳統(tǒng)的旋轉對稱MIOL和旋轉不對稱MIOL。SBL-3是基于旋轉不對稱概念的第二種商業(yè)上可用的MIOL模型。本研究中我們比較了SBL-3和Adapt AO患者的遠、近、中視力結果、離焦曲線、眼光學質量參數(shù)和主觀視覺質量。McNeely等[10]的研究表明區(qū)域折射型多焦人工晶狀體植入術后患者恢復了遠、中、近視功能，SBL-3組具有更好的視近表現(xiàn)，與本研究中的區(qū)域折射型多焦人工晶狀體提供了優(yōu)秀的近視力結果一致。我們還發(fā)現(xiàn)，區(qū)域折射型多焦人工晶狀體(0.194±0.071)較非球面單焦人工晶狀體(0.256±0.094)有良好的中視力，這與之前的研究結果一致[11]，可能的原因是SBL-3在視遠、視近兩個區(qū)域之間的漸變區(qū)或者零球差設計，該設計引起的原發(fā)慧差能提供更大的焦深[7]。同時，如圖1所示，區(qū)域折射型多焦點晶狀體組的離焦曲線呈現(xiàn)雙峰趨勢，也說明了多焦人工晶狀體較單焦晶體具有較好的全程視力。

我們在研究中使用iTrace測量波前像差，發(fā)現(xiàn)區(qū)域折射型MIOL的HOA、彗差、三葉草差的RMS明顯大于非球面單焦點人工晶狀體，且其瞳孔直徑與總高階像差具有的正相關。Akondi[12]的研究認為基于光線追蹤模擬原理測出的波前像差增加是由于多焦點人工晶狀體的瞳孔度數(shù)分布和患者的真實像差造成的相位耦合，該研究中重建的波像差通常以垂直初級彗差和三葉草差為主，可能是由于與兩個區(qū)域之間存在漸變過渡區(qū)的旋轉不對稱設計有關[13]。本研究中未測量散射指數(shù)，所以僅僅考慮像差時，可能會高估視網(wǎng)膜圖像質量，當將人眼散射效應與HOA相結合，可以更準確地評價視覺和光學質量[16]，需要在之后的研究中進一步考慮。

在評估白內障多焦點人工晶狀體植入術后的視覺質量時，除視力外還應包括MTF、PSF和SR等測量參數(shù)[14]。國內外研究中大多數(shù)認為多焦點人工晶狀體在提供優(yōu)秀的近視力的同時，對比敏感度有一定程度降低[6，15]。Montés-Micó等的研究發(fā)現(xiàn)不對稱折射型多焦人工晶狀體植入后早期各個空間頻率對比敏感度下降，3～6個月的對比敏感度與單焦點人工晶狀體相當[16，17]。雖然由于焦深的增加，一定程度的垂直彗差對中視力有積極的影響，但是這可能也限制了視覺質量。如圖2、表2所示，我們發(fā)現(xiàn)在中光條件下區(qū)域折射型MIOL的MTF及SR低于非球面單焦人工晶狀體，且在各個空間頻率上的MTF均呈劣勢，這與Alio等[18]的研究結果一致。另外我們發(fā)現(xiàn)，在中光條件下區(qū)域折射型MIOL的MTF、SR與瞳孔成負相關，可能與瞳孔暗適應時引入的像差增大相關，夜間司機和瞳孔暗適應較大的患者應謹慎選擇多焦人工晶狀體[19]。然而在一項研究中發(fā)現(xiàn)，帶狀漸進式折射型多焦點人工晶狀體，在大瞳孔(有效瞳孔直徑>3.4 mm)時，近眼MTF增加，遠眼MTF下降，從而為了提高多焦點人工晶狀體的近視力，理想的有效瞳孔直徑應為3.4 mm或更大[20]，這也與Moore等[21]的發(fā)現(xiàn)一致。即使區(qū)域折射型多焦點人工晶狀體的各項客觀視覺質量指標較單焦點非球面人工晶狀體有更差的視覺質量，但術后主觀視覺質量評分明顯優(yōu)于單焦點人工晶狀體，可能與多焦點人工晶狀體植入術后長期的神經適應性相關[22]。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)區(qū)域折射型多焦點人工晶狀體植入術后能為患者提供滿意的遠、中、近視力，焦深大，對比敏感度較非球面單焦人工晶狀體有一定損失，但主觀生活量表評分高，與長期神經適應性可能有關。與其他研究相比，本研究綜合評估了區(qū)域折射型多焦點人工晶狀體術后中長期的視力、離焦曲線、客觀視覺質量及主觀生活質量方面的療效，還分析其客觀視覺質量指標與瞳孔直徑的相關性。