蔡宇 王碩

摘要：隨著我國社會經(jīng)濟的迅速發(fā)展，為了能夠從根本上提高我國群眾的生活質(zhì)量水平，各項保障措施也在不斷完善中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的有效運行與自然投保人的個人權(quán)益有著密切關(guān)聯(lián)，因此需不斷提升我國醫(yī)療保險的整體運行水平，才能為群眾的合法權(quán)益提供有效保障。文章針對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險運行中存在的問題進行了分析研究，并提出了幾點解決措施。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工;醫(yī)療保險;運行中;問題;對策

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險作為保障群眾個人利益的基礎(chǔ)舉措之一，可有效保障城鎮(zhèn)職工的人身健康，使其能夠全身心投入在工作中，對工作效率及質(zhì)量的提升也有積極促進作用，同時可有效推動當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)的發(fā)展。但是根據(jù)實際情況來看，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險在運行時還存在一定的弊端，各種制度及醫(yī)療保障體系不夠完善，無法有效的為城鎮(zhèn)職工個人利益提供保障，同時因部分群眾對醫(yī)療保險缺乏正確的認識，并未意識到醫(yī)療保險所起到的重要作用，常會為了眼前的利益出現(xiàn)冒用醫(yī)?？ɑ蛘呤抢冕t(yī)?？ㄙI出醫(yī)療用品以外的日用商品，導(dǎo)致我國醫(yī)療保障金嚴重超支，給醫(yī)療機構(gòu)帶來一定的經(jīng)濟損失，這也是影響我國醫(yī)療保險穩(wěn)定運行的重要因素。其次部分醫(yī)療機構(gòu)因監(jiān)管不嚴，出現(xiàn)騙保等問題，針對這些問題，相關(guān)部門需對此加強重視度，采用合適的方式進行解決處理，從而才能推動我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展，并為社會群眾提供有力保障。

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險運行特征

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險運行管理中，不僅包括各醫(yī)療保障開支，還需繳納相應(yīng)的養(yǎng)老保險費用，這就需相關(guān)部門做好統(tǒng)籌管理工作，保證各環(huán)節(jié)的工作收支處于平衡狀態(tài)。現(xiàn)階段，我國社會也逐漸呈現(xiàn)出老齡化的趨勢，相比其他醫(yī)療環(huán)節(jié)而言，養(yǎng)老保險工作任務(wù)相對較為巨大，這也給我國醫(yī)療保險機構(gòu)帶來一定的壓力。隨著我國社會經(jīng)濟的迅速發(fā)展，且處于形式轉(zhuǎn)變階段，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度在保障我國社會穩(wěn)定性有巨大貢獻，其作用價值不容小覷。但是因醫(yī)療費用的上漲，我國醫(yī)療機構(gòu)的收支逐漸出現(xiàn)失衡的問題，逐漸形成了惡性循環(huán)。因此在針對此問題上，相關(guān)部門需進行嚴格徹查，并加大監(jiān)督力度，保證各環(huán)節(jié)都處于穩(wěn)定發(fā)展上升趨勢。同時還應(yīng)做好總額預(yù)付結(jié)算控制工作，并根據(jù)實際情況制定相應(yīng)的管理機制，摒棄傳統(tǒng)粗放式管理方式，從而才能從根本上提升我國社會經(jīng)濟及群眾生活質(zhì)量水平。

二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險運行中存在的問題

（一）總額預(yù)付結(jié)算制度存在弊端

總額預(yù)付制其本意是為了激勵醫(yī)院控制成本、減少醫(yī)療費用的不合理增長，以此來提升資源的利用率，但是據(jù)實際運行情況來看，因無法運用有效的手段來對相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)進行檢驗，因此導(dǎo)致部分醫(yī)院會存在拒絕接待重病患、互相推諉問題的發(fā)生，以此來控制醫(yī)保額度，這不僅會影響群眾的權(quán)益，更會制約我國醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展?？傤~預(yù)付本身就是一把雙刃劍，雖然能夠?qū)⑨t(yī)療費用控制在一定范圍內(nèi)，但是容易導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)上述反彈操作，在雙方事件的博弈過程中，其實并不會給雙方帶來利益，因此需采用合適的方式來降低其所存在的弊端，制定一套較為精細的管理機制，以此來推動我國醫(yī)療制度平衡且穩(wěn)定的發(fā)展。

（二）醫(yī)保個人賬戶存在局限性

為了能夠使得城鎮(zhèn)職工就醫(yī)更便捷，我國醫(yī)療保險機構(gòu)會采用個人賬戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合的方式。但是這種方式也是一把雙刃劍，雖然能夠給職工就醫(yī)提供便利，但是也出現(xiàn)難以管理的形勢。據(jù)調(diào)查了解，當(dāng)前部分醫(yī)療定點藥店中，會將日常生活用品劃為醫(yī)保范圍內(nèi)，職工可直接用醫(yī)?？ㄟM行購買，保健品、生活用品本就不屬于醫(yī)療范圍內(nèi)，若直接用醫(yī)?？ㄟM行購買，會造成醫(yī)保浪費的問題，給醫(yī)療保險機構(gòu)帶來一定的經(jīng)濟損失。同時因這些藥店并不會對持卡人員的信息進行核對，因此會出現(xiàn)冒用醫(yī)保卡買藥或者就醫(yī)的行為，以上問題不僅會影響醫(yī)療保險的保金使用的合理性，更會增加管理難度，不利于醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。同時部分私立民營醫(yī)院還存在通過醫(yī)保漏洞進行騙保行為，導(dǎo)致我國醫(yī)療保險機構(gòu)受到較大的經(jīng)濟損失，這也著重看出了我國相關(guān)監(jiān)管部門監(jiān)管嚴重不利的問題。

（三）私立、民營醫(yī)院騙保問題嚴重

據(jù)調(diào)查了解，當(dāng)前醫(yī)療保險定點私立、民營醫(yī)院，欺詐騙保問題極為嚴重，主要是因其受到利益的蠱惑，且缺乏相應(yīng)的社會責(zé)任感，因此會引發(fā)以上鉆空問題的發(fā)生。超量售藥、虛假售藥、調(diào)換藥品、無住院虛記掛床、費用虛假等都是其主要手段，該行為嚴重影響了醫(yī)療的秩序性。醫(yī)療保險基金對醫(yī)療保險制度運轉(zhuǎn)有著至關(guān)重要的作用，若出現(xiàn)超支等問題，會逐漸削弱其實際保障功能，降低群眾的醫(yī)療保障質(zhì)量，從而不利于醫(yī)療制度改革的穩(wěn)步推進。根據(jù)實際情況來看，引起其騙保的主要原因是由于地方醫(yī)療機構(gòu)對其核算環(huán)節(jié)的把控力度不足，只依賴單純的收據(jù)進行結(jié)算工作，未能深入實地進行考察，這也給騙保提供了有力條件。同時國家對此類行為的懲治力度不足，只是采取停止其醫(yī)療資格的行為，該粗放式的管理方式不僅起不到一針見血的作用，還會牽連無關(guān)行醫(yī)者及病號，因此若想降低此行為的發(fā)生率，需明確審查責(zé)任、改革監(jiān)管模式，定期對醫(yī)院進行考察分析，并以法律手段“狠、準、穩(wěn)”的懲戒其行為手段，進而才能提高我國醫(yī)療保險制度的穩(wěn)定運行。

三、城鎮(zhèn)職工保險有效運行的相應(yīng)對策

（一）完善總額預(yù)付結(jié)算制度與異地結(jié)算管理

上文中提出現(xiàn)階段總額預(yù)付制度在運行中還存在一定的弊端，部分醫(yī)院會根據(jù)國家政策制定相應(yīng)的對策，因此導(dǎo)致患者的利益受到一定的損失，雖然我國各地的醫(yī)保部門對其加強了重視度，且著重強調(diào)醫(yī)院禁止拒收醫(yī)?；颊撸遣⑽茨苡行У慕鉀Q該問題，因此需加強醫(yī)保支付方式的改革力度，以此來起到制約且規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)操作行為的作用，最大程度的維護參保患者的權(quán)益。同時還應(yīng)當(dāng)運用科學(xué)手段制定合理的基礎(chǔ)預(yù)算方式，做好總量控制工作，并構(gòu)建完善的協(xié)議定價機制，積極探索合理的支付方式，摒棄傳統(tǒng)粗放式管理方式，改為精細化的均值管理，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，從而才能推動我國衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。其次，現(xiàn)階段異地結(jié)算網(wǎng)絡(luò)未實現(xiàn)全覆蓋，部分醫(yī)療機構(gòu)未能全部納入結(jié)算范圍，導(dǎo)致醫(yī)療保險機構(gòu)的工作量較大，這不僅會給參?；颊叩膱箐N帶來困難，而且可能會加大異地醫(yī)保基金管理風(fēng)險，因此針對這些問題需制定合理的解決措施，如優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦程序，擴大醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)結(jié)算覆蓋面，提高異地結(jié)算的便捷度。