李軍仕，安靜，宋紅偉，蘇孟勤

河南省省立醫(yī)院手術(shù)麻醉部，鄭州 450000

肺癌是臨床中常見的一種惡性腫瘤，具有較高的病死率。肺癌以根治術(shù)為主要治療手段，既往多采用開胸手術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)創(chuàng)口較大、胸腔暴露范圍大、術(shù)后并發(fā)癥多且恢復(fù)難度大，導(dǎo)致部分患者難以耐受。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，目前胸腔鏡肺癌根治術(shù)已經(jīng)廣泛用于肺癌的治療，具有微創(chuàng)、術(shù)中出血量少、術(shù)后易恢復(fù)、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。麻醉是胸腔鏡手術(shù)的必要組成部分，多數(shù)肺癌患者的基礎(chǔ)健康水平較低，對手術(shù)麻醉的耐受性較差，因此優(yōu)化麻醉方式對于保障胸腔鏡手術(shù)的順利進(jìn)行、輔助提高手術(shù)療效、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)等均具有重要作用。全身麻醉（以下簡稱“全麻”）是一種常規(guī)的麻醉方式，單純?nèi)榈穆樽硭幬镉昧枯^大，對患者心血管功能、血液動力學(xué)等造成較大影響，從而對其預(yù)后造成不良影響。全麻復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）能夠減少全麻藥物的用量，術(shù)后局部神經(jīng)鎮(zhèn)痛效果理想，能夠減輕術(shù)后疼痛，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，促進(jìn)術(shù)后患者恢復(fù)。既往關(guān)于TPVB 的研究主要以術(shù)中麻醉效果、術(shù)后蘇醒質(zhì)量為重點(diǎn)，而本研究旨在客觀評估全麻復(fù)合TPVB 對胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者的麻醉效果和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年6 月至2020 年6 月于河南省省立醫(yī)院接受胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者的臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)及麻醉評估：①符合《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015 年版）》中非小細(xì)胞肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)前麻醉評估依據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)手術(shù)病理確診為非小細(xì)胞肺癌；②年齡≥18 歲；③ASA 分級為Ⅰ～Ⅲ級；④圍手術(shù)期相關(guān)資料完整；⑤生存期＞3 個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有胸腔鏡手術(shù)禁忌證或不符合手術(shù)要求；②具有脊柱畸形、脊柱外傷史等全麻和（或）TPVB 禁忌證；③合并其他惡性腫瘤；④具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物長期應(yīng)用史、酗酒史、吸毒史；⑤既往有各種原因造成的慢性疼痛史、疼痛閾值異常；⑥具有精神疾病、認(rèn)知功能或溝通障礙；⑦已知對研究涉及藥物過敏。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入106 例患者，根據(jù)麻醉方法的不同將患者分為全麻組和復(fù)合組，每組53 例，全麻組患者采用單純?nèi)?，?fù)合組患者采用全麻復(fù)合TPVB。全麻組中，男31 例，女22 例；年齡為47～72 歲，平均（61.78±9.29）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為18.23～24.69 kg/m，平均（20.06±1.49）kg/m；ASA分級：Ⅰ級19 例，Ⅱ級25 例，Ⅲ級9 例；病理分型：腺癌37 例，鱗狀細(xì)胞癌16 例；臨床分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期28 例。復(fù)合組中，男32 例，女21 例；年齡為46～73 歲，平均（62.12±10.04）歲；BMI 為18.17～24.31 kg/m，平均（19.98±1.52）kg/m；ASA 分級：Ⅰ級18 例，Ⅱ級24 例，Ⅲ級11 例；病理分型：腺癌36例，鱗狀細(xì)胞癌17 例；臨床分期：Ⅰ期24 例，Ⅱ期29 例。兩組患者的性別、年齡、BMI、ASA 分級、病理分型及臨床分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

1.2.1 全麻組 全麻組患者采用單純?nèi)?，麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.25 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg。誘導(dǎo)后給予雙腔氣管插管維持通氣。麻醉維持：術(shù)中給予丙泊酚5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.3 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵注，依據(jù)患者具體情況調(diào)整泵注速率；間斷給予舒芬太尼0.2 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/kg。術(shù)畢前30 min 給予托烷司瓊5 mg。術(shù)畢停用麻醉藥物。

1.2.2 復(fù)合組 復(fù)合組患者采用全麻復(fù)合TPVB，全麻方法與全麻組完全相同。全麻后于超聲引導(dǎo)下行TPVB，采用平面內(nèi)進(jìn)針法，以T4棘突下緣旁2.5～3.0 cm處作為穿刺點(diǎn)，調(diào)整超聲探頭，觀察穿刺針到達(dá)椎旁間隙處，向頭側(cè)置入導(dǎo)管，置入深度為2～3 cm，妥善固定，經(jīng)導(dǎo)管注入0.25%的羅哌卡因15 ml。術(shù)中根據(jù)患者腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）調(diào)整全麻藥物用量，將BIS維持于50～60。術(shù)畢經(jīng)椎旁導(dǎo)管注入0.25%的羅哌卡因15 ml，拔除導(dǎo)管。

1.2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 兩組患者術(shù)后均給予患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）泵鎮(zhèn)痛，將舒芬太尼100 μg、地佐辛20 mg 加入到100 ml 氯化鈉注射液中，然后加入至PCIA 泵中，參數(shù)設(shè)置：維持劑量為1.0 ml/h，患者自控量為

1.0 ml，鎖定時間為20 min。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時間及術(shù)前、術(shù)中（手術(shù)開始后2 h）的血流動力學(xué)指標(biāo)，包括收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。分別于術(shù)后2、12、24、48 h 評估兩組患者的疼痛程度，疼痛程度采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估，評分范圍為0～10 分，0 分為無痛感，10 分為最強(qiáng)痛感。分別于術(shù)后24、48 h 統(tǒng)計兩組患者的術(shù)后PCIA 泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物總輸注量。統(tǒng)計兩組患者的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，包括蘇醒室留置時間、拔管時間、首次下床活動時間、住院時間，比較兩組患者的麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間與血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

全麻組患者的手術(shù)時間為（162.95±21.62）min，與復(fù)合組患者的（163.02±22.06）min 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）；復(fù)合組患者TPVB 穿刺均一次成功。術(shù)前兩組患者的SBP、DBP、HR、MAP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)中兩組患者的SBP、DBP、HR 均低于本組術(shù)前，全麻組患者的MAP 高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）；術(shù)中復(fù)合組患者的MAP 與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)中復(fù)合組患者的SBP、DBP、HR、MAP 均低于全麻組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）（表1）。

表1 術(shù)前和術(shù)中兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

2.2 VAS 評分的比較

術(shù)后2、12、24、48 h，復(fù)合組患者的VAS 評分均明顯低于全麻組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 術(shù)后不同時間點(diǎn)兩組患者VAS 評分的比較

2.3 PCIA 泵應(yīng)用情況的比較

術(shù)后24、48 h，復(fù)合組患者的PCIA 泵按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛藥物總輸注量均明顯低于全麻組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表3）

表3 術(shù)后不同時間點(diǎn)兩組患者PCIA 泵應(yīng)用情況的比較（±s）

2.4 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

復(fù)合組患者的蘇醒室留置時間、拔管時間、首次下床活動時間、住院時間均明顯短于全麻組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較（±s）

2.5 麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

復(fù)合組患者的麻醉不良反應(yīng)總發(fā)生率為11.32%（6/53），明顯低于全麻組的45.28%（24/53），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

χ

=15.063，

P

＜0.01）。（表5）

表5 兩組患者的麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

肺癌是臨床中常見的肺部惡性腫瘤，中國肺癌的發(fā)病率呈逐年升高趨勢。肺癌具有較高的病死率，對患者的生活質(zhì)量和生命安全均造成嚴(yán)重危害。肺癌根治術(shù)是早中期肺癌的首選治療方式，早期肺癌經(jīng)手術(shù)治療后多可獲得理想預(yù)后。雖然近年來胸腔鏡肺癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比已經(jīng)極大地縮小了手術(shù)創(chuàng)口，減少了胸腔暴露時間，但其仍為有創(chuàng)性治療。胸腔鏡肺癌根治術(shù)后患者仍可出現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng)。肺癌患者在疾病的作用下，機(jī)體免疫功能與基礎(chǔ)健康水平均發(fā)生大幅度下降，對于手術(shù)操作與手術(shù)麻醉的耐受性較差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，不利于術(shù)后恢復(fù)。因此，手術(shù)麻醉方式的選擇對于手術(shù)治療具有重要意義。單純?nèi)閼?yīng)用的麻醉類藥物總量較高，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果欠佳，易因術(shù)后疼痛誘發(fā)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）過度激活，從而引發(fā)血壓升高、血管內(nèi)皮功能障礙等相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。TPVB 是將局麻藥物通過導(dǎo)管注入胸椎旁的間隙，對單側(cè)肋間神經(jīng)與背支、交感神經(jīng)鏈刺激傳導(dǎo)發(fā)揮阻滯作用。TPVB 能夠降低內(nèi)源性兒茶酚胺的濃度，從而減少全麻藥物的應(yīng)用劑量。麻醉藥物用量的減少能夠減輕術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)的程度，藥物直接作用于局部，對呼吸系統(tǒng)與循環(huán)系統(tǒng)的整體影響較小，使患者術(shù)中血流動力學(xué)更平穩(wěn)，減輕了麻醉對心、腦、肝、腎等重要臟器血管的不良影響，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

本研究結(jié)果表明，兩組患者的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05），提示TPVB 不會增加手術(shù)時間。術(shù)中復(fù)合組患者的SBP、DBP、HR、MAP 均低于全麻組，術(shù)中全麻組患者的MAP 出現(xiàn)明顯改變，而復(fù)合組患者的MAP 未見明顯改變。提示復(fù)合麻醉更有利于手術(shù)操作的順利推進(jìn)，且復(fù)合麻醉可使患者術(shù)中血流動力學(xué)更為平穩(wěn)，為促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。術(shù)后2、12、24、48 h，復(fù)合組患者的VAS 評分均明顯低于全麻組，提示復(fù)合麻醉的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于全麻組。術(shù)后24、48 h 復(fù)合組患者的PCIA 泵按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛藥物總輸注量均明顯低于全麻組，提示復(fù)合麻醉因具有更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，使患者更少啟動PCIA 泵，有效減少了鎮(zhèn)痛藥物總輸注量，從而為穩(wěn)定患者病情、輔助改善患者免疫功能、減輕應(yīng)激反應(yīng)等提供了良好的保障。復(fù)合組患者的蘇醒室留置時間、拔管時間、首次下床活動時間、住院時間均明顯短于全麻組，提示復(fù)合組具有更良好的術(shù)后蘇醒質(zhì)量，患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程更快。復(fù)合組患者的麻醉不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于全麻組，提示復(fù)合麻醉能夠減少麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，全麻復(fù)合TPVB 能夠提高胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者的手術(shù)麻醉效果及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，使患者術(shù)中血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，降低麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率。