邱 瑤，趙新才，朱萬(wàn)虎，徐 嶸，郭 澄，張劍萍

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院藥劑科，上海 200233）

在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式已逐漸轉(zhuǎn)向以“服務(wù)臨床、服務(wù)患者”為中心，對(duì)臨床藥師的需求量激增。美國(guó)藥學(xué)教育從20 世紀(jì)60 年代開始，為適應(yīng)藥師工作重心轉(zhuǎn)移，已全面轉(zhuǎn)為2 ～4 年的藥學(xué)預(yù)備課程加4 年藥學(xué)專業(yè)課程的藥學(xué)博士(Pharm.D)教育[1]；在以上教育背景下，臨床藥師再進(jìn)行1 年通科和1 年專科培訓(xùn)[2]；培訓(xùn)模式成熟，培訓(xùn)對(duì)象學(xué)歷高且臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富。

我國(guó)臨床藥學(xué)事業(yè)起步晚，藥師學(xué)歷層次差異大，在校教育多以理論為主，相對(duì)缺乏實(shí)踐，所以臨床藥師短期培訓(xùn)會(huì)存在諸多問題[3－4]。目前，我國(guó)已基本形成了臨床藥師培訓(xùn)模式和標(biāo)準(zhǔn)，但名額有限，臨床藥師的缺乏與日益增長(zhǎng)的臨床藥學(xué)服務(wù)需求相矛盾，這一矛盾亟需解決。以腫瘤專科為例，腫瘤疾病種類多，用藥復(fù)雜，藥品不良反應(yīng)和藥物相互作用較多[5－6]，為加強(qiáng)抗腫瘤藥物管理，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布了一系列政策和規(guī)范。另外，新入職藥師均經(jīng)過高等教育，在培訓(xùn)名額有限的情況下，如何滿足他們的培訓(xùn)需求，盡快熟悉臨床藥學(xué)工作，也是需要考慮的問題。

如今在醫(yī)藥教學(xué)方面較成熟的教學(xué)方法有授課教學(xué)法（LBL）、以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL）和案例教學(xué)法（CBL）[7]3 種。LBL 能全面、系統(tǒng)地傳授理論知識(shí)，但教學(xué)方法較枯燥，易忽視學(xué)生的主觀能動(dòng)性。CBL 采用小組討論式教學(xué)，將學(xué)生帶入情境，可使其更好地了解理論知識(shí)在實(shí)踐中的應(yīng)用[8]；PBL 可充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性[9]，與其他方法聯(lián)用效果較好。我院藥劑科作為臨床藥師培訓(xùn)基地和社會(huì)藥房藥師培訓(xùn)點(diǎn)，在藥師培訓(xùn)方面經(jīng)驗(yàn)豐富。本研究中總結(jié)了我院采用PBL，CBL，LBL 多元教學(xué)法開展青年藥師腫瘤?？婆R床實(shí)踐帶教的經(jīng)驗(yàn)，旨在較短時(shí)間內(nèi)增加青年藥師對(duì)腫瘤臨床藥學(xué)工作的了解，學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)，積累臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，盡早參與臨床藥學(xué)服務(wù)，為后期參加臨床藥師培訓(xùn)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 教學(xué)方法

1.1 帶教老師

完成臨床藥師培訓(xùn)，具有多年臨床藥學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)的高年資藥師。

1.2 帶教對(duì)象

醫(yī)院藥劑科新入職員工；醫(yī)院青年藥師。

1.3 帶教目標(biāo)

熟悉腫瘤專科臨床藥師工作流程，掌握常見腫瘤疾病臨床知識(shí)，了解疾病診斷要點(diǎn)及臨床表現(xiàn)等，熟悉抗腫瘤常用藥品的相關(guān)知識(shí)，了解常見腫瘤治療方案，熟悉處方點(diǎn)評(píng)、用藥咨詢、用藥教育及住院醫(yī)囑審核技術(shù)，學(xué)習(xí)制訂常見抗腫瘤藥物使用的監(jiān)護(hù)計(jì)劃。

1.4 帶教模式

包括臨床藥師工作認(rèn)知、理論知識(shí)學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐3 個(gè)環(huán)節(jié)。將PBL，CBL，LBL 3 種教學(xué)方法分別應(yīng)用到不同環(huán)節(jié)中，以增強(qiáng)培訓(xùn)效果。帶教流程見圖1。

圖1 LBL，CBL，PBL 及其聯(lián)合教學(xué)法的帶教模式流程圖Fig.1 Flow chart of teaching mode of LBL，CBL，PBL and their combined teaching method

在開展臨床實(shí)踐前，先通過PBL 方法引導(dǎo)藥師對(duì)臨床藥師工作有整體認(rèn)知，然后在理論知識(shí)學(xué)習(xí)中，通過系統(tǒng)的LBL 授課聯(lián)合PBL 提問，藥師可更好地學(xué)習(xí)臨床和藥學(xué)相關(guān)理論知識(shí)及各種指南。另外，通過CBL聯(lián)合PBL 方法，引導(dǎo)藥師學(xué)習(xí)以往的案例。在具備一定基礎(chǔ)后再開展臨床藥學(xué)實(shí)踐，帶教老師通過PBL 法使藥師掌握發(fā)現(xiàn)、解決藥物相關(guān)問題(DRP)的技能。具體帶教過程如下。

了解情況：藥師通過查閱電子病歷、跟隨臨床醫(yī)師查房等方式，了解患者的病史、用藥史，充分掌握患者的基本信息、檢查結(jié)果、臨床診斷及用藥相關(guān)信息。

發(fā)現(xiàn)問題：藥師審核醫(yī)囑，查看用藥方案，發(fā)現(xiàn)其中可能存在的用藥問題。對(duì)于未發(fā)現(xiàn)的問題，帶教老師通過提問引導(dǎo)藥師從處方合理性、藥品不良反應(yīng)、藥物相互作用等角度去思考。發(fā)現(xiàn)問題后，高級(jí)藥師參與會(huì)診進(jìn)行討論。

解決問題：確定問題后，青年藥師通過查閱資料、討論等方式提出自己的解決方案，帶教老師對(duì)答案進(jìn)行評(píng)價(jià)及補(bǔ)充，讓藥師有方向性地、深入地進(jìn)行研究。得到帶教老師的指導(dǎo)、獲得醫(yī)師認(rèn)可后，藥師確定宣教內(nèi)容。

藥學(xué)查房：在查房過程中，對(duì)用藥種類、目的、用法用量、注意事項(xiàng)等進(jìn)行用藥教育，并解答患者提出的問題，記錄用藥情況，做好藥學(xué)監(jiān)護(hù)。整個(gè)過程帶教老師從旁指導(dǎo)并進(jìn)行補(bǔ)充，查房后，對(duì)溝通過程提出改進(jìn)意見。通過查房，藥師逐漸掌握解決問題的方法，積累臨床經(jīng)驗(yàn)。

出院教育及隨訪：藥師為出院帶藥患者制訂詳細(xì)的用藥教育單，并進(jìn)行隨訪，了解患者的治療情況。

2 應(yīng)用

2.1 PBL 在臨床藥師工作認(rèn)知中的應(yīng)用

受訓(xùn)人員為新入職或其他崗位青年藥師，帶教第一步需增加其對(duì)臨床藥師工作的了解，尤其是腫瘤?？婆R床藥師。根據(jù)PBL 教學(xué)法，提出一系列問題，如：如何認(rèn)識(shí)藥師轉(zhuǎn)型？臨床藥師的工作有哪些？腫瘤?？婆R床藥師的特點(diǎn)？引導(dǎo)藥師查閱資料、討論，不斷加深對(duì)藥師工作內(nèi)容及職責(zé)的認(rèn)知，明確自身工作已不僅是藥物供給，要不斷轉(zhuǎn)型，更好地提供藥學(xué)服務(wù)。臨床藥師為患者提供入院到出院閉環(huán)式的藥學(xué)服務(wù)，整個(gè)服務(wù)過程包含入院了解病史、藥學(xué)查房、處方審核、用藥咨詢、用藥監(jiān)護(hù)、血藥濃度監(jiān)測(cè)、用藥教育、藥品不良反應(yīng)上報(bào)、出院用藥治療等環(huán)節(jié)[10]。PBL 鼓勵(lì)藥師有方向性地去思考，不斷加深對(duì)臨床藥學(xué)工作的理解，能充分利用日常工作以外的零散時(shí)間完成以上內(nèi)容。

2.2 LBL，CBL，PBL 在理論知識(shí)學(xué)習(xí)中的應(yīng)用

LBL 結(jié)合PBL 應(yīng)用于臨床專業(yè)知識(shí)帶教：通過LBL對(duì)臨床相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行授課，內(nèi)容包括疾病生理基礎(chǔ)、診斷學(xué)相關(guān)內(nèi)容。以肺癌為例，講授肺癌流行病學(xué)、病因?qū)W、常見組織學(xué)分類、臨床表現(xiàn)、免疫組化指標(biāo)及標(biāo)志物等；提出問題，如非小細(xì)胞肺癌各個(gè)分期的治療原則是什么？肺癌常見并發(fā)癥有哪些及如何處理？引導(dǎo)藥師查閱文獻(xiàn)，學(xué)習(xí)、解讀各種指南。帶教老師對(duì)答案進(jìn)行評(píng)價(jià)及補(bǔ)充，并幫助藥師理解CT 等影像學(xué)檢查及發(fā)熱等常見癥狀在腫瘤疾病診療中的應(yīng)用價(jià)值。

LBL 結(jié)合PBL 應(yīng)用于藥學(xué)專業(yè)知識(shí)帶教：在藥學(xué)專業(yè)知識(shí)方面，通過LBL 講授腫瘤常用藥物的分類、藥理作用、適應(yīng)證、用法用量、藥物相互作用、常見藥品不良反應(yīng)等。通過提問，如骨髓抑制不良反應(yīng)的判斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是什么？處理措施是什么？使藥師加深對(duì)用藥問題的思考。通過這一部分的帶教，使藥師掌握藥物適應(yīng)證、常見藥品不良反應(yīng)的判斷和處理等內(nèi)容。

CBL 結(jié)合PBL 應(yīng)用于案例分析：為了更好地將臨床知識(shí)和藥學(xué)知識(shí)結(jié)合起來應(yīng)用，組織藥師對(duì)科室已有的不同類型臨床案例進(jìn)行學(xué)習(xí)。針對(duì)案例，從疾病診斷到用藥問題進(jìn)行提問，藥師分工查閱資料，進(jìn)行討論，組織答案，帶教老師對(duì)答案進(jìn)行評(píng)價(jià)及補(bǔ)充，可提高藥師分析、解決問題的能力，以便更好地參與臨床實(shí)踐。

2.3 PBL 在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用

經(jīng)過以上2 個(gè)階段的學(xué)習(xí)，藥師已具備一定的理論基礎(chǔ)和解決臨床問題的能力，為參與臨床實(shí)踐奠定了基礎(chǔ)?，F(xiàn)以1 例小細(xì)胞肺癌為例，詳細(xì)說明PBL 在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用（見表1）。藥師圍繞提出的問題，查閱美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南，學(xué)習(xí)癌痛診療規(guī)范，找出解決問題的方法，帶教老師指導(dǎo)，逐步提高藥師解決臨床實(shí)際問題的能力。

表1 PBL 教學(xué)法臨床案例Tab.1 Clinical case of PBL teaching method

3 討論

3.1 3 種教學(xué)方法的應(yīng)用評(píng)價(jià)

LBL 教學(xué)方法能系統(tǒng)地傳授知識(shí)，效率高；CBL 教學(xué)方法可讓學(xué)生接觸臨床案例，通過討論加強(qiáng)協(xié)作，提高查閱文獻(xiàn)和解決問題的能力；PBL 教學(xué)方法貫穿整個(gè)帶教過程，可引導(dǎo)藥師圍繞問題查閱資料，尋找答案，提高其學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，并充分利用零碎時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)效率。將3 種教學(xué)方法在不同環(huán)節(jié)進(jìn)行組合，可更高效地實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。

3.2 多元教學(xué)法的成果

整個(gè)帶教過程循序漸進(jìn)，藥師逐漸參與到腫瘤臨床藥學(xué)服務(wù)中。藥師在較短時(shí)間內(nèi)對(duì)腫瘤臨床藥學(xué)工作有了較清晰地認(rèn)識(shí)，明確了理論知識(shí)學(xué)習(xí)的需求，建立了臨床思維，提高了查閱文獻(xiàn)、解讀指南的能力，拓寬了思考問題的思路，提高了醫(yī)患溝通的能力，提升了臨床服務(wù)能力。美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)（ASHP）發(fā)布的藥學(xué)服務(wù)指導(dǎo)原則認(rèn)為，（臨床）藥師應(yīng)與患者建立直接的服務(wù)關(guān)系，以了解患者的需求和預(yù)期的醫(yī)療結(jié)果，并收集患者信息[11]。雖然整個(gè)帶教時(shí)間不長(zhǎng)，但對(duì)于藥師進(jìn)一步開展臨床藥學(xué)服務(wù)工作，以及后期更好地進(jìn)行臨床藥師培訓(xùn)具有重要意義。

3.3 培訓(xùn)及考核仍需完善

藥師并非全職參與臨床實(shí)踐，培訓(xùn)時(shí)間有限且較零散，故在理論知識(shí)的掌握上仍有不足，可適當(dāng)延長(zhǎng)帶教時(shí)間。有研究嘗試進(jìn)行微信線上教學(xué)，有效利用了學(xué)員的碎片化時(shí)間，解決了規(guī)培學(xué)員工作、學(xué)習(xí)和休息時(shí)間的沖突[12]。受訓(xùn)藥師有的基礎(chǔ)較扎實(shí)，可嘗試加入以同伴為主導(dǎo)的小組學(xué)習(xí)方法（PLTL 教學(xué)方法）[13]，讓能力較強(qiáng)的學(xué)員幫助老師指導(dǎo)會(huì)有顯著成果[14]。在藥師考核方面，增加培訓(xùn)前后臨床藥師的勝任力評(píng)價(jià)，通過比較，更清楚地展現(xiàn)培訓(xùn)效果，發(fā)現(xiàn)問題。最終可嘗試通過理論知識(shí)考試、案例分析、實(shí)踐中問診的綜合考核方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，但需考量考試難度。

3.4 小結(jié)

目前，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深入，醫(yī)院考核指標(biāo)中對(duì)藥師的職能有明確定位，臨床藥學(xué)服務(wù)需求大幅增加，具備一定專業(yè)背景、學(xué)習(xí)能力強(qiáng)的藥師轉(zhuǎn)型成為臨床藥師是必然趨勢(shì)，但培訓(xùn)名額有限，且日常工作繁忙。我院藥劑科腫瘤藥學(xué)團(tuán)隊(duì)?wèi){借豐富的帶教經(jīng)驗(yàn)，依靠LBL，CBL，PBL 教學(xué)法，以問題為導(dǎo)向，引導(dǎo)藥師思考，掌握解決問題的方法，大大提高了藥師學(xué)習(xí)的積極性和效率，提高了藥師在工作認(rèn)知、理論知識(shí)和臨床藥學(xué)服務(wù)中的能力。未來可通過不斷完善帶教及考核形式，拓寬藥師臨床實(shí)踐的范圍，鼓勵(lì)更多的藥師積極投入到臨床藥學(xué)服務(wù)工作中，以便更好地實(shí)現(xiàn)藥師轉(zhuǎn)型，體現(xiàn)藥師的專業(yè)價(jià)值，為患者提供專業(yè)的服務(wù)，爭(zhēng)做“以患者為中心”的醫(yī)藥護(hù)治療團(tuán)隊(duì)中不可缺少的專業(yè)化藥師。