李潔，閆蕊，王晨靜，栗河舟，李根霞

(1.鄭州大學第三附屬醫(yī)院 超聲科，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學第三附屬醫(yī)院 產科，河南 鄭州 450052)

單絨毛膜雙羊膜囊(MCDA)雙胎共享胎兒胎盤循環(huán)，胎盤循環(huán)發(fā)生不協(xié)調時，受血胎兒高血容量和供血胎兒低血容量引起的腎素—血管緊張素級聯反應加劇了雙胎間羊水量的不協(xié)調。兩胎兒存在血流動力學不平衡和羊水分布不均等時，具有發(fā)展為雙胎輸血綜合征(TTTS)的風險[1]。有學者[2]指出MCDA 雙胎妊娠中不符合TTTS 診斷標準的羊水量差異可能在TTTS 發(fā)生之前就已經開始出現。但是羊水量的差異對TTTS 的發(fā)生是否具有預測價值，以及能較好預測后續(xù)發(fā)生TTTS 的羊水量差異臨界值是多少，目前均未完全闡明。由于TTTS 是一種進展較快的合并癥，及早發(fā)現MCDA 雙胎妊娠中可能并發(fā)TTTS 的高危人群，進而加強孕期管理、進行早期臨床治療是改善MCDA 雙胎妊娠結局的關鍵，因此早期預測TTTS 意義重大。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取鄭州大學第三附屬醫(yī)院2016年1月到2019年1月MCDA 雙胎合并羊水量差異的212 例雙胎妊娠孕婦進行研究，搜集雙胎妊娠孕婦11～13+6周孕早期及16～26 周孕中期超聲篩查圖文資料，記錄兩胎兒最大羊水深度，并追蹤TTTS 診斷分期和妊娠結局，最終診斷合并TTTS 的38 例作為病例組，同期無并發(fā)癥的174例作為對照組。追蹤MCDA 雙胎妊娠TTTS 孕早期、孕中期超聲檢查資料及入院后臨床資料直至孕婦分娩。本研究已獲得本院醫(yī)學倫理委員會的批準。

納入標準：①孕早期及孕中期，兩胎兒羊水量均不滿足TTTS 診斷標準[3]；②病例資料隨訪至MCDA 雙胎妊娠孕婦分娩；③孕早期及孕中期超聲檢查資料及入院后的臨床資料完整。

排除標準：①孕婦合并全身臟器嚴重疾病、有家族重大遺傳病史病例；②胎兒合并重大結構異?；蛉旧w異常；③發(fā)生除TTTS 以外并發(fā)癥者或入院前已合并胎兒宮內死亡；④雙胎之一近無羊水或合并胎盤自身疾病。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器設備

采用GE E8 高檔彩色頻譜多普勒超聲診斷儀，經陰道探頭為RIC5-9-D,經腹探頭為C4-8-D 或RAB2-5-D；經陰道探頭頻率為4.0～9.0 MHz，經腹探頭頻率為2.0～8.0 MHz。

1.2.2 產前超聲檢查

本研究中操作者均經過規(guī)范的產前超聲操作培訓，獲得產科超聲資格認證，至少從事產前超聲檢查5年以上。①MCDA 雙胎的選擇。選取妊娠11～13+6周產前超聲檢查時雙胎間可見分隔且其與胎盤連接處的形態(tài)呈“T”字征，胎兒性別相同，只有一個胎盤，同時孕6～10 周既往超聲檢查時宮腔內見1 個孕囊、2 個胚芽為MCDA 雙胎。產后經胎盤病理檢查證實為單絨毛膜囊雙羊膜囊。②羊水量的測量。采用最大羊水深度法對雙胎羊水量進行評估[4]。羊水測量時孕婦取仰臥位,尋找宮腔內最大羊水池，避開存在于羊水池中的胎兒肢體和臍帶，探頭與水平面垂直[5]。③TTTS 的診斷標準。兩胎兒羊水量出現顯著不平衡。供血胎兒最大羊水深度＜2 cm和受血胎兒孕20 周前最大羊水深度＞8 cm，孕20 周后最大羊水深度＞10 cm 為羊水過多的診斷標準。后期通過孕婦分娩后胎盤灌注、新生兒全面查體或引產后尸體檢查以最終確診TTTS。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0 軟件對數據進行統(tǒng)計學處理，計算羊水量差值方法：兩羊膜囊最大羊水深度差值的絕對值，服從正態(tài)分布的計量資料比較采用t檢驗，不服從正態(tài)分布的計量資料使用非參數秩和檢驗(Manny-Whitely U檢驗)，計數資料比較采用χ2檢驗；數據中的連續(xù)變量服從正態(tài)分布的使用±s表示，不服從正態(tài)分布使用中位數(四分位數)[M(Q1,Q3)]表示，分類變量用n(%)表示；使用ROC 曲線評估孕早期及孕中期羊水最大深度差值對MCDA 雙胎發(fā)生TTTS 的預測價值，得出羊水最大深度差值預測TTTS 發(fā)生的最佳截斷值和曲線下面積，以及對應的靈敏度、特異性、陽性預測值、陰性預測值，確定孕早期和孕中期羊水最大深度差值分別對TTTS 后續(xù)發(fā)生的預測價值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較

病例組孕早期羊水最大深度差值與對照組相比無統(tǒng)計學差異(P=0.917)，而病例組孕中期羊水最大深度差值[57(30,71)mm]明顯大于對照組[6(3,10)mm](P=0.001)。兩組孕中期羊水最大深度差值、分娩孕周、未發(fā)生宮內胎兒死亡數/ 發(fā)生宮內胎兒死亡數、≥37 周分娩數/＜37 周分娩數比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但兩組孕早期羊水最大深度差值、孕早期檢查孕周、孕中期檢查孕周、孕婦年齡、孕次、產次、受孕方式、分娩方式比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(見表1)。TTTS 初步診斷的孕周為(22.8±4.2)周。病例組38 例患者中11 例出現臍動脈血流頻譜異常、8 例伴有靜脈導管血流頻譜異常、4 例伴有大腦中動脈血流頻譜異常；后期14 例出現雙胎之一選擇性生長受限(sIUGR)，8 例在診斷為TTTS 后選擇引產，10 例發(fā)生IUFD。但對照組未出現sIUGR 及IUFD。

表1 一般情況比較

2.2 孕早期及孕中期羊水最大深度差值對TTTS 發(fā)生的預測分析

2.2.1 孕早期羊水最大深度差值對MCDA 雙胎妊娠發(fā)生TTTS 的ROC 曲線分析

孕早期羊水最大深度差值的最佳截斷值為7.5 mm，當孕早期羊水量差值≥7.5 mm 時，預測MCDA 雙胎妊娠發(fā)生TTTS 的AUC 為0.492(95%CI：0.314～0.670，P=0.918)，靈敏度為31.6%，特異度為93.1%。孕早期羊水量差值的最佳截斷值為7.5 mm，對MCDA 雙胎妊娠發(fā)生TTTS 無明顯預測價值(見表2、圖1)。

圖1 孕早期羊水量差值預測TTTS的靈敏度與特異度之間的關系

2.2.2 孕中期羊水最大深度差值對MCDA 雙胎妊娠發(fā)生TTTS 的ROC 曲線分析

孕中期羊水最大深度差值預測MCDA 雙胎妊娠發(fā)生TTTS 的最佳截斷值為21.5 mm。當孕中期羊水最大深度差值≥21.5 mm 時，預測MCDA 雙胎妊娠孕婦發(fā)生TTTS 的AUC 為0.922(95%CI：0.827～1.0，P=0.001)，靈敏度為89.5%，特異度為96.6%，陽性預測值為85.0%，陰性預測值為97.7%(見表2，圖2)。病例組孕中期羊水量差值≥21.5 mm 發(fā)生率(89.5%，34/38)高于對照組(3.45%，6/174)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=150.8，P=0.001)。

表2 孕早期及孕中期羊水最大深度差值分別對TTTS 發(fā)生的預測分析

圖2 孕中期羊水量差值預測TTTS的靈敏度與特異度之間的關系

3 討論

TTTS 的發(fā)生是胎盤血管吻合支的不均衡分布導致雙胎間輸血的結果，其特征是供體雙胎羊水過少，受體雙胎羊水過多。由于MCDA 雙胎妊娠易發(fā)生嚴重并發(fā)癥TTTS,且未經治療的TTTS 具有較高的圍產兒死亡率[6]。通過規(guī)范的超聲檢查監(jiān)測MCDA 雙胎妊娠的進展，可通過一些指標對TTTS 的發(fā)生進行早期預測。MCDA 雙胎中不符合TTTS 診斷標準的羊水量差異可能在TTTS 發(fā)生前就已經出現，此跡象亦可作為TTTS 發(fā)生的預測指標，雖已有學者進行研究，但目前結果尚未統(tǒng)一[7]。預測MCDA 雙胎妊娠中具有發(fā)生TTTS 較高風險的人群非常重要。通過預測高危人群進而及時診斷TTTS，有利于適時加強孕期管理、選擇合適的臨床治療方案和進行早期臨床干預，其是改善MCDA 雙胎妊娠結局的關鍵之一。

通過本次研究發(fā)現，病例組孕中期羊水量差值明顯高于對照組，表明MCDA 雙胎間羊水量出現差異在孕中期，考慮為此時雙胎間共用胎盤的血管吻合支已經建立，血流動力學出現不均衡導致雙胎間的羊水量差異。當孕中期羊水量差值≥21.5 mm 時，預測TTTS 發(fā)生靈敏度、特異性和陰性預測值較高，孕16～26 周通過監(jiān)測雙胎間羊水最大深度差值可以及時發(fā)現MCDA 雙胎中可能發(fā)生TTTS 的高危人群，進行密切的孕期監(jiān)測，以免錯過TTTS 的最佳治療時期。而對于識別較低可能發(fā)展為TTTS 的MCDA 雙胎妊娠更具重要價值，在孕中期羊水量差異未達到21.5 mm 時后續(xù)發(fā)生TTTS 的可能性不大，這一部分MCDA 雙胎妊娠孕期隨訪不用過于頻繁，可有效降低孕婦的心理及經濟壓力。當羊水量差異值增加到21.5 mm 以上時，可適當增加孕期超聲檢查次數或轉診至上級醫(yī)院，以免因TTTS 有時進展較快而錯過治療最佳時機。本研究數據表明，孕早期羊水量差值預測TTTS 的發(fā)生無統(tǒng)計學意義，分析原因應為孕早期羊水是通過母體血清經胎膜進入羊膜的透析液，胎兒胎盤循環(huán)尚未完全建立[4]，不會導致明顯的雙胎間羊水量差異出現。另外，病例組發(fā)生TTTS 的MCDA 雙胎妊娠羊水最大深度差值明顯高于正常組，分娩孕周明顯早于正常組，且更容易出現胎兒血流多普勒異常、IUFD、早產，后期發(fā)生sIUGR，既往有研究也證實此結論[8]。因此，合并TTTS 的妊娠結局明顯較無合并癥的MCDA 雙胎差，通過早期預測TTTS 的發(fā)生，加強孕期監(jiān)測，及時診斷和治療TTTS 有利于改善其妊娠結局。但本研究由于采用回顧性統(tǒng)計分析方法，一些病例符合排除標準而導致病例組數相對較少，后續(xù)可考慮擴大樣本容量或進行前瞻性隊列研究。

綜上所述，孕中期雙胎間羊水最大深度差值可以預測TTTS 的發(fā)生，從孕16 周開始，通過關注MCDA 雙胎妊娠羊水量的差異程度來確定TTTS 的高危人群，適當增加孕中期超聲檢查次數。對于MCDA 雙胎妊娠中相對低危人群可以相對減少不必要的檢查，從而減輕孕婦不必要的心理壓力和經濟負擔，為產科醫(yī)生臨床管理提供佐證。