張 剛，劉 亞，馮 源，李秉勝

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第960醫(yī)院骨科，山東濟(jì)南 250031）

股骨干骨折是臨床常見(jiàn)的骨折之一，多由高能量創(chuàng)傷引起，髓內(nèi)固定已逐漸成為治療的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。但在臨床工作中，新鮮股骨干骨折選擇鋼板治療的方式仍較常見(jiàn)。由于術(shù)中切開(kāi)復(fù)位會(huì)對(duì)骨折血運(yùn)造成破壞，引起骨折不愈合的概率較高，給臨床翻修工作帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。目前翻修方式主要包括更換內(nèi)固定裝置（髓內(nèi)釘、雙鋼板、加長(zhǎng)鋼板）、自體骨移植、生物治療等，但這些方式都有著各自不同的缺陷，臨床應(yīng)用存在一定的爭(zhēng)議［2，3］。橋接系統(tǒng)是由我國(guó)研發(fā)的新型內(nèi)固定裝置，具有微創(chuàng)、組合式、個(gè)性化設(shè)計(jì)等優(yōu)點(diǎn)［4，5］。去皮質(zhì)術(shù)應(yīng)用于骨不連歷史悠久，臨床效果顯著［6］。二者的結(jié)合給骨不連的治療帶來(lái)了新的思路。本科2017年1月—2018年12月對(duì)股骨干骨折鋼板固定術(shù)后骨不連患者采用橋接系統(tǒng)去皮質(zhì)術(shù)治療，獲得了滿(mǎn)意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2017年1月—2018年12月收治29例股骨干骨折鋼板固定術(shù)后骨不連患者，所有患者術(shù)后9個(gè)月X線檢查示斷端未見(jiàn)骨連接，且連續(xù)3個(gè)月影像學(xué)觀察骨折無(wú)連續(xù)性骨痂形成。其中男17例，女12例；年齡 21～58歲，平均（39.14±8.51）歲；左側(cè)11例，右側(cè)18例。3例術(shù)前X線片顯示鋼板斷裂。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者或家屬術(shù)前均簽署手術(shù)同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，沿原手術(shù)切口依次切開(kāi)，保護(hù)肌肉及軟組織，顯露鋼板，先行前側(cè)去皮質(zhì)化，取出內(nèi)固定裝置后，再行后側(cè)去皮質(zhì)化，形成骨不連區(qū)域360°骨皮質(zhì)包繞。徹底清除死骨及部分硬化骨質(zhì)和纖維組織，再通髓腔。復(fù)位骨折后安置橋接系統(tǒng)，擰入螺釘固定。術(shù)中不必刻意追求長(zhǎng)棒，只需跨過(guò)骨不連區(qū)域，螺釘間隔安置于原釘?shù)乐車(chē)總?cè)確保至少4枚螺釘，8層皮質(zhì)固定。取自體髂骨修剪為合適長(zhǎng)度的骨條，皮質(zhì)骨一面在外側(cè)，均勻填塞于骨缺損區(qū)域。沖洗止血后，縫合周?chē)B帶骨質(zhì)的軟組織將骨缺損區(qū)域環(huán)形包繞，留置引流管。術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用抗生素，術(shù)后積極抗凝治療。術(shù)后4～6周內(nèi)拄拐適度活動(dòng)，完全負(fù)重視復(fù)查骨折愈合情況決定。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄患者圍手術(shù)期資料。采用HSS評(píng)分評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能［7］，Harris 評(píng)分評(píng)定髖關(guān)節(jié)功能［8］。行影像檢查，骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：原骨折部位疼痛及壓觸痛消失，影像學(xué)檢查顯示至少3層皮質(zhì)有連續(xù)性骨痂生成，骨折線模糊或消失［9］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)中出血量 （387.93±75.94） ml，手術(shù)時(shí)間 （91.52±9.74）min，住院時(shí)間（8.66±1.99）d。術(shù)后無(wú)手術(shù)切口感染、深靜脈血栓形成、褥瘡等并發(fā)癥；1例患者術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)切口清亮色滲出，取創(chuàng)口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，考慮為術(shù)中使用電刀引起的脂肪液化，給予換藥處理后，切口順利愈合，余手術(shù)切口均一期愈合。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均（17.24±3.79）個(gè)月。HHS評(píng)分由術(shù)前（73.45±6.56）分顯著增加至末次隨訪時(shí)（86.07±8.00）分（P<0.05），Harris評(píng)分由術(shù)前（76.72±4.87）分顯著增加至末次隨訪時(shí)（88.52±5.15）分（P<0.05）。末次隨訪所有患者骨不連部位無(wú)疼痛及壓觸痛；26例行走步態(tài)良好，3例輕度跛行；20例恢復(fù)到受傷前運(yùn)動(dòng)及勞動(dòng)能力，9例患者運(yùn)動(dòng)及勞動(dòng)能力恢復(fù)欠佳；19例最終取出內(nèi)固定裝置，10例未取出。

2.3 影像評(píng)估

所有患者末次隨訪X線檢查可見(jiàn)患肢力線良好，骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線，骨折均愈合，愈合率100%，骨折愈合時(shí)間（5.93±1.22）個(gè)月。隨訪過(guò)程中未出現(xiàn)骨髓炎、骨折畸形愈合、內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)等并發(fā)癥；典型病例影像見(jiàn)圖1。

圖1 患者，男，19歲，左股骨干骨折術(shù)后骨不連，行內(nèi)固定裝置取出+取髂骨植骨+去皮質(zhì)化+骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 1a:受傷時(shí)X線片示股骨干骨折 1b:術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線片示內(nèi)固定牢固，骨折位置良好，未見(jiàn)明顯骨痂形成 1c,1d:術(shù)后9個(gè)月復(fù)查，X線片及CT示內(nèi)固定存在，骨折未愈合 1e:在本科行橋接固定術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，X線片示骨折線模糊，可見(jiàn)部分骨痂形成 1f:橋接固定術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，X線片示骨折線消失，可見(jiàn)部分原釘?shù)拦琴|(zhì)未完全愈合 1g,1h:橋接固定術(shù)后12個(gè)月復(fù)查，正側(cè)位X線片示骨折線消失，內(nèi)固定牢固，初次手術(shù)原釘?shù)烙跋?，骨折完全愈?/p>

3 討論

股骨干骨折術(shù)后骨不連的發(fā)生率為1%～12.5%［10］。根據(jù)是否存在感染可分型為感染性骨不連和無(wú)菌性骨不連［3］。無(wú)菌性骨不連的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但機(jī)械力學(xué)的不穩(wěn)定、局部微環(huán)境差、骨缺損是三個(gè)重要的危險(xiǎn)因素［11］。既往臨床治療多以更換內(nèi)固定裝置結(jié)合植骨的復(fù)合手術(shù)方案為主，更換的內(nèi)固定裝置主要有髓內(nèi)釘、雙鋼板、加長(zhǎng)鋼板［2-3，11］。髓內(nèi)釘翻修術(shù)中取出鋼板會(huì)破壞骨外膜血運(yùn)，擴(kuò)髓安放髓內(nèi)釘又會(huì)破壞骨內(nèi)膜血運(yùn)，兩種方式同時(shí)應(yīng)用，會(huì)大大降低翻修后的骨折愈合能力［12-14］。雙鋼板增加了骨折斷端的穩(wěn)定性，Maimitiyiming等［15］報(bào)道了14例股骨干骨不連患者應(yīng)用雙鋼板技術(shù)骨折全部愈合，但作者認(rèn)為雙鋼板技術(shù)僅僅在治療骨缺損較多時(shí)有一定優(yōu)勢(shì)。加長(zhǎng)鋼板依然存在偏心固定的問(wèn)題。Som?ford等［16］報(bào)道，當(dāng)內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損時(shí)，過(guò)高的外側(cè)應(yīng)力會(huì)導(dǎo)致鋼板再次斷裂。

本研究更換的內(nèi)固定裝置為橋接系統(tǒng)。所有患者術(shù)后骨折均愈合，末次隨訪時(shí)髖、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高，臨床效果好。筆者總結(jié)其優(yōu)勢(shì)如下：（1）通過(guò)多節(jié)段和跳躍式置釘實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)和彈性固定，符合生物學(xué)內(nèi)固定理念；（2）模塊的軸向有限滑動(dòng)可實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)加壓，刺激斷端骨質(zhì)生長(zhǎng)，同時(shí)又可獲得中心固定，避免應(yīng)力集中和遮擋；（3）無(wú)需貼附骨膜固定，減少對(duì)骨膜的破壞；（4）智能化可調(diào)式螺釘?shù)陌卜牛蓾M(mǎn)足骨不連患者復(fù)雜的螺釘安置要求。

去皮質(zhì)術(shù)的方法是在骨不連周?chē)B同肌肉、骨膜、骨皮質(zhì)一并翻起形成一個(gè)“口袋”，將自體松質(zhì)骨均勻移植橋接填充。生物力學(xué)研究顯示，其成骨能力和成骨質(zhì)量均有提高［17］。在不斷的臨床實(shí)踐中，筆者總結(jié)術(shù)中注意事項(xiàng)如下:（1）去皮質(zhì)化順序?yàn)槿〕鲣摪迩?，以鋼板前緣為起點(diǎn)，自前向后行去皮質(zhì)化，取出鋼板后，同樣以前緣為起點(diǎn)，向相反的方向行去皮質(zhì)化；（2）寬度約1.5 cm鋒利刃薄的骨刀為最佳工具，骨刀方向應(yīng)與股骨干長(zhǎng)軸成30°為宜，切取厚度約為2～4 mm；（3）去皮質(zhì)化過(guò)程應(yīng)保持手腕的穩(wěn)定，均勻切取連帶骨膜和肌肉的皮質(zhì)骨。

綜上所述，對(duì)于初次手術(shù)選擇應(yīng)用鋼板治療的股骨干無(wú)菌性骨不連患者，應(yīng)用橋接內(nèi)固定系統(tǒng)聯(lián)合去皮質(zhì)術(shù)植骨治療效果顯著，是一個(gè)較好的臨床選擇。然而本研究仍存在如樣本量偏小、非前瞻性研究、隨訪時(shí)間較短、未設(shè)置對(duì)照等不足，未來(lái)需更大樣本、高質(zhì)量、多中心的隨機(jī)對(duì)照來(lái)驗(yàn)證本研究的結(jié)論。