葉趙藍，林 寧*，朱 琳，陳瑋吉，林 蕓，徐 迪

(1.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350001；2.福建省立醫(yī)院超聲科，3.小兒外科，福建 福州 350001)

膀胱輸尿管反流(vesicoureteral reflux，VUR)指各種原因所致膀胱輸尿管連接處抗反流功能下降或結(jié)構(gòu)異常引起尿液逆流入輸尿管、腎盂或腎竇[1]，為兒童常見泌尿系統(tǒng)疾病，常引發(fā)反復(fù)尿路感染，嚴(yán)重時可致腎內(nèi)高壓、腎功能不全甚至形成瘢痕腎[2]。早期診斷VUR并積極干預(yù)、減少后續(xù)腎損害，對于保護腎臟功能尤為重要。VUR臨床表現(xiàn)缺乏特異性，影像學(xué)檢查對于診斷具有重要作用[3]，目前多以排泄性膀胱尿路造影(voiding cystourethrography, VCUG)進行診斷和作為反流分級的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。排泄性尿路超聲造影(contrast enhanced voiding urosonography，CeVUS)可從不同角度評估腎臟形態(tài)結(jié)構(gòu)，連續(xù)、實時掃描尿路，更好地觀察間歇性反流的動態(tài)變化[5]，檢測兒童VUR更為敏感、分級更為準(zhǔn)確[5]；且無電離輻射，可用于術(shù)后進行多次復(fù)查，實現(xiàn)密切隨訪、動態(tài)觀察。本研究評價CeVUS用于輸尿管膀胱再植術(shù)治療兒童VUR的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年12月—2020年1月16例于福建省立醫(yī)院接受氣膀胱腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)治療的VUR患兒，男10例，女6例，年齡4個月～5歲，中位年齡3歲8個月；均為單側(cè)發(fā)病，9例左側(cè)、7例右側(cè)；既往均有泌尿系統(tǒng)感染病史，3例合并腎積水，2例合并輸尿管壁內(nèi)段狹窄。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前VCUG資料完整，至少一側(cè)反流程度達國際反流研究委員會5級分類法[6]Ⅲ～Ⅳ級；②符合2019年《兒童原發(fā)性膀胱輸尿管反流專家共識》[7]所列VUR手術(shù)指征。檢查及手術(shù)前監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips Epiq5彩色多普勒診斷儀，C5-1凸陣探頭及L12-3高頻線陣探頭，頻率分別為5、10 MHz。囑患兒平臥或側(cè)臥，由1名具有10年以上工作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師常規(guī)掃查腎臟、輸尿管及膀胱，測量腎臟大小、實質(zhì)厚度、腎竇分離及輸尿管擴張情況。將聲諾維(SonoVue)粉劑加入5 ml無菌生理鹽水，振蕩至凍干粉末完全溶解。于無菌條件下留置導(dǎo)尿管并排空膀胱；連接三通至導(dǎo)尿管，一端連接造影劑，另一端連接生理鹽水，將生理鹽水懸掛于膀胱水平面之上60 cm處。根據(jù)Koff公式[8]計算預(yù)期膀胱容量：預(yù)期膀胱容量(ml)=[年齡(歲)+2]×30；于膀胱達到半充盈量后團注0.5 ml造影劑，之后滴注生理鹽水至充盈量，夾閉導(dǎo)尿管。轉(zhuǎn)換至CPS模式，調(diào)節(jié)機械指數(shù)為0.10，待微泡迅速均勻充滿整個膀胱后，囑患兒做排尿動作，無法配合者可使其哭泣；掃查膀胱(包括膀胱后間隙)，實時評估輸尿管在膀胱充盈、排尿和排尿后各時間段的反流情況；交替于患兒平臥和/或側(cè)臥位時檢查雙側(cè)腎臟，觀察增強情況5～10 min，存儲動態(tài)圖像。造影結(jié)束后抽出尿路內(nèi)的造影劑，拔除導(dǎo)尿管。觀察操作過程中及操作后的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，必要時給予對癥處理。

1.3 圖像分析 觀察超聲造影動態(tài)圖像，將輸尿管、腎盂及腎盞內(nèi)出現(xiàn)回聲微泡判斷為尿流逆行。根據(jù)尿路受累部位和程度，對VUR進行分級[6]：無反流為0級；反流達輸尿管為Ⅰ級；反流至輸尿管、腎盂及腎盞但無擴張為Ⅱ級；反流并有腎盂輕度或中度擴張、腎盞無或僅輕度變鈍為Ⅲ級；腎盂中度擴張或輸尿管中度扭曲，腎盞銳角完全消失，但大部分腎盞保持乳頭壓痕為Ⅳ級；腎盂、腎盞嚴(yán)重擴張，輸尿管嚴(yán)重擴張、扭曲，多數(shù)腎盞失去乳頭形態(tài)為Ⅴ級。

1.4 氣膀胱腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù) 由3名具有5年以上工作經(jīng)驗的兒外科醫(yī)師于全麻下行氣膀胱腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)。于截石位下插入膀胱鏡，注入生理鹽水使膀胱擴張至臍下；在膀胱鏡下于腹中線恥骨聯(lián)合上縫合膀胱和腹壁，于腹中線及其左右兩側(cè)分別向膀胱內(nèi)置入套管，并固定其與膀胱和腹壁的相對位置，導(dǎo)入膀胱鏡，注入二氧化碳，建立氣膀胱腔；自患側(cè)輸尿管口引入支架并固定，沿輸尿管口環(huán)形切開黏膜，分離壁內(nèi)段，游離盆段輸尿管，切除病灶后將輸尿管拖入膀胱，將輸尿管漿肌層固定于膀胱，輸尿管內(nèi)留置雙“J”管；向膀胱內(nèi)注入生理鹽水檢查有無漏尿，滿意后留置膀胱造瘺管。

1.5 療效評價 記錄患兒術(shù)后6、12及18個月CeVUS及VCUG診斷及分級結(jié)果。以未見明顯異常為完全緩解，反流等級降低1級及以上為部分緩解，反流級別降低小于1級或加重為無效。見圖1。

圖1 患兒男，4歲，右側(cè)VUR A.術(shù)前CeVUS診斷為Ⅳ級VUR；B.術(shù)后6個月復(fù)查診斷為Ⅱ級；C.術(shù)后12個月復(fù)查診斷為Ⅰ級 (RK：右腎；RUR：右輸尿管)

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。計算CeVUS術(shù)前、術(shù)后6、12及18個月診斷VUR及分級的效能，并以Kappa檢驗評價其與VCUG診斷結(jié)果的一致性：Kappa<0.20為一致性極低，0.20≤Kappa<0.40為一致性一般，0.40≤Kappa<0.60為一致性中等，0.60≤Kappa<0.80為高度一致性，Kappa≥0.80為一致性極高。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前診斷 術(shù)前CeVUS診斷結(jié)果見表1。診斷Ⅳ級和Ⅴ級VUR的敏感度分別為100%(10/10)、100%(5/5)；特異度分別為83.33%(5/6)、100%(11/11)；準(zhǔn)確率分別為93.75%(15/16)、100%(16/16)；陽性預(yù)測值分別為90.91%(10/11)、100%(5/5)；陰性預(yù)測值分別為100%(5/5)、100%(11/11)。CeVUS與VCUG診斷結(jié)果的一致性高(Kappa=0.868，P<0.001)。

表1 術(shù)前CeVUS與VCUG分級診斷VUR比較(例)

2.2 術(shù)后隨訪

2.2.1 術(shù)后6個月 術(shù)后6個月CeVUS診斷結(jié)果見表2。CeVUS診斷0級、Ⅰ級及Ⅱ級VUR的敏感度分別100%(9/9)、80%(4/5)及100%(2/2),特異度分別為85.71%(6/7)、100%(11/11)及100%(14/14),準(zhǔn)確率分別為93.75%(15/16)、93.75%(15/16)及100%(16/16)；陽性預(yù)測值分別為90%(9/10)、100%(4/4)及 100%(2/2)；陰性預(yù)測值分別為100%(6/6)、91.67%(11/12)及100%(14/14)。CeVUS與VCUG診斷結(jié)果一致性極高(Kappa=0.887，P<0.001)。

表2 術(shù)后6個月CeVUS與VCUG分級診斷VUR比較(例)

2.2.2 術(shù)后12個月 術(shù)后12個月CeVUS診斷結(jié)果見表3，其診斷0級、Ⅰ級及Ⅱ級VUR的敏感度分別為100%(11/11)、75%(3/4)及100%(1/1)，特異度分別為80%(4/5)、100%(12/12)及100%(15/15)，準(zhǔn)確率分別為93.75%(15/16)、93.75%(15/16)及100%(16/16)；陽性預(yù)測值分別為91.67%(11/12)、100%(3/3)及100%(1/1)，陰性預(yù)測值分別為100%(4/4)、92.31%(12/13)及100%(15/15)。CeVUS與VCUG診斷結(jié)果一致性極高(Kappa=0.889，P<0.001)。

表3 術(shù)后12個月CeVUS與VCUG分級診斷VUR比較(例)

2.2.3 術(shù)后18個月 術(shù)后18個月CeVUS診斷結(jié)果見表4，診斷0級及Ⅰ級VUR的敏感度分別為100%(14/14)、50.00%(1/2)，特異度分別為50.00%(1/2)、100%(14/14)，準(zhǔn)確率分別為93.75%(15/16)、93.75%(15/16)；陽性預(yù)測值分別為93.33%(14/15)、50.00%(1/2)，陰性預(yù)測值分別為100%(1/1)、93.33%(14/15)。CeVUS與VCUG診斷結(jié)果的一致性高(Kappa=0.891，P<0.001)。

表4 術(shù)后18個月CeVUS與VCUG分級診斷VUR比較(例)

2.3 療效評價 術(shù)后各時間點CeVUS與VCUG評估療效的一致性均高，見表5。

表5 CeVUS與VCUG評估術(shù)后療效比較(例)

2.4 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 術(shù)中及術(shù)后未見惡心、嘔吐、腹痛等造影劑相關(guān)不良反應(yīng)及導(dǎo)尿或感染相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

隨著第二代超聲造影劑穩(wěn)定性的提高以及諧波成像技術(shù)的進步，CeVUS越來越廣泛地用于臨床，其操作技術(shù)與VCUG相似，通過導(dǎo)尿管膀胱內(nèi)注射造影劑，連續(xù)、交替于充盈期和排尿期檢查腎臟、膀胱及膀胱后區(qū)，既可避免兒童暴露于電離輻射，又能長時間連續(xù)掃描。CeVUS可明確地分級評價反流[9]，并可結(jié)合傳統(tǒng)彩色多普勒超聲進一步評估腎臟大小、實質(zhì)厚度及輸尿管擴張程度等，具有較強的操作者依賴性；但TORRES等[10]評價2名醫(yī)師診斷結(jié)果，顯示一致性極高。為排除人為因素造成評判結(jié)果差異，本研究由同一名熟練掌握超聲造影技術(shù)的高年資醫(yī)師完成所有CeVUS檢查，以確保研究的可靠性。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前CeVUS分級診斷VUR、術(shù)后隨訪復(fù)查及評估手術(shù)療效的敏感度均較高，并與VCUG診斷結(jié)果具有極高一致性，提示CeVUS可有效分級診斷兒童VUR及評估術(shù)后療效。術(shù)后6個月隨訪發(fā)現(xiàn)部分患兒即使反流級別有所降低、尿路感染等癥狀得到改善，但腎盂輸尿管仍保持與術(shù)前相同的擴張形態(tài)，對此類患兒不能僅根據(jù)輸尿管及腎盂形態(tài)進行分類評估，應(yīng)進一步結(jié)合術(shù)前動態(tài)成像及臨床表現(xiàn)從整體上評估手術(shù)療效。

膀胱內(nèi)注射超聲造影劑引發(fā)全身并發(fā)癥極為罕見。最近一項納入5 079例歐洲兒童CeVUS檢查資料的全境問卷調(diào)查[10]結(jié)果未發(fā)現(xiàn)與造影劑相關(guān)的過敏反應(yīng)或系統(tǒng)性并發(fā)癥，僅見少數(shù)與導(dǎo)尿相關(guān)輕微并發(fā)癥。本研究未見惡心、嘔吐、腹痛等造影劑相關(guān)不良反應(yīng)及導(dǎo)尿或感染相關(guān)并發(fā)癥。

TSE等[11]認(rèn)為造影劑用量0.5～4.8 ml時不會影響圖像質(zhì)量，但高濃度造影劑所產(chǎn)生的聲影會掩蓋膀胱后區(qū)，降低CeVUS檢測Ⅰ級反流的敏感度。另有研究[5]表明，連續(xù)向膀胱灌注生理鹽水以稀釋造影劑、并在第二周期檢查時再次進行評估可提高對于Ⅰ級VUR的診斷準(zhǔn)確率。本研究1例術(shù)后6個月復(fù)查CeVUS顯示無反流，但VCUG診斷為Ⅰ級，再回顧造影圖像，發(fā)現(xiàn)受造影劑遮擋而無法清晰顯示輸尿管膀胱開口處，進而影響了診斷結(jié)果。對于此類問題今后需進一步探索。此外，CeVUS顯示尿道形態(tài)不如VCUG直觀，診斷復(fù)雜性尿路畸形常對超聲醫(yī)生構(gòu)成挑戰(zhàn)，必要時仍需結(jié)合VCUG及膀胱鏡進行診斷。

綜上所述，CeVUS可用于診斷兒童VUR，尤其術(shù)后需多次隨訪復(fù)查的患兒；需要詳細(xì)評估解剖結(jié)構(gòu)時，多應(yīng)結(jié)合VCUG檢查。但本研究樣本量少，隨訪時間較短，對于CeVUS的局限性及相關(guān)解決方案有待今后深入探討。