鄒潤

1案例分享

女性，40歲，因“停經(jīng)39+1周，計劃終止妊娠”入院，擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。既往2010年行剖宮產(chǎn)術(shù)，2020年行骨盆骨折手術(shù)。入院時情況：T36.5℃、P78次/分、R20次/分、BP127/68 mmHg、身高160 cm，體重120 kg。

患者上午9時30分入手術(shù)室，麻醉醫(yī)師經(jīng)體格檢查發(fā)現(xiàn)，患者極度肥胖，加上骨盆手術(shù)史，曲髖屈膝困難，側(cè)臥位為時腰部呈舟狀，難以捫及棘突間隙。如果椎管內(nèi)麻醉失敗，就需要選擇全身麻醉，但全麻又是困難氣道，且腹部脂肪堆積明顯，又是瘢痕子宮，極有可能因為遲遲未能娩出，致阿片類藥物蓄積使新生兒呼吸受到抑制，這樣風(fēng)險更大。權(quán)衡利弊后，決定還是行腰硬聯(lián)合麻醉，只不過麻醉醫(yī)師用了不一樣的方法。

先讓患者坐起來，借助她上半身自然的重力，其腰部不再呈舟狀。雖然棘突間隙仍然不能觸及，但可以隱約觸及位于正中椎骨，至少可以保證穿刺在正中線上。接下來，要解決的是要準(zhǔn)確定位穿刺點。但目前來看，直接準(zhǔn)確定位幾乎是不可能的。為了保證不損傷脊髓，盡量靠下穿刺。用直徑為0.5 mm的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯針直接試探性穿刺，如果成功，就可以用較粗的硬膜外阻滯針跟隨蛛網(wǎng)膜下腔阻滯針的穿刺路徑引導(dǎo)前進(jìn)。所幸的是，麻醉醫(yī)師用腰麻針第三次穿刺時候，就找到了蛛網(wǎng)膜下腔，隨即注入重比重的羅哌卡因;然后快速沿著蛛網(wǎng)膜下腔阻滯針的軌跡進(jìn)行硬膜外穿刺;穿刺成功后，向頭側(cè)置入4 cm硬膜外導(dǎo)管。 9時50分，麻醉成功，麻醉醫(yī)師確認(rèn)麻醉效果確切，9時55分手術(shù)開始，10時5分手術(shù)娩出1名男寶寶。手術(shù)進(jìn)行順利，術(shù)后產(chǎn)婦和新生兒均安全返回病房。

2討論

腰硬聯(lián)合麻醉已經(jīng)廣泛用于分娩鎮(zhèn)痛及剖宮產(chǎn)手術(shù)。而很多孕晚期的孕婦因為肥胖，腰部脂肪堆積及曲髖屈膝困難，在側(cè)臥位行腰硬聯(lián)合麻醉時，棘突間隙不能捫及，致使麻醉難以實施?，F(xiàn)有不少文獻(xiàn)報道，對于困難的腰硬聯(lián)合麻醉，可以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，但在臨床上這種方法存在一定的局限性。首先，不是每個醫(yī)院麻醉科都配有超聲，尤其在基層醫(yī)院，就算配備了超聲，麻醉醫(yī)師的超聲技術(shù)也參差不齊。再者，不論是分娩鎮(zhèn)痛，還是急診剖宮產(chǎn)，都需要快速地完成麻醉。比如在為產(chǎn)婦實施分娩鎮(zhèn)痛時，因為孕婦宮縮導(dǎo)致的強烈疼痛感，需要快速鎮(zhèn)痛。如遇見困難穿刺的孕婦，宮縮痛加上后背硬膜外針反復(fù)穿刺引起的疼痛，使產(chǎn)婦更加難以忍受，就算熟練運用超聲的麻醉醫(yī)師，在操作前的準(zhǔn)備上也要耗費一定時間。

3總結(jié)

對于困難穿刺的腰硬聯(lián)合麻醉，我們總結(jié)出了一套簡便、快速、安全且成功率高的腰硬聯(lián)合麻醉方法。具體如下：

（1）對于肥胖側(cè)臥位時難以曲髖屈膝的孕婦，可以讓其坐起來，借助其上半身的重力，可以降低麻醉醫(yī)師定位棘突間隙的難度。

（2）對于難以捫及棘突間隙且極有可能需要反復(fù)穿刺的孕婦，為了減輕損傷，降低疼痛程度，且能快速完成麻醉，首先用直徑為0.5 mm腰麻針尋找到蛛網(wǎng)膜下腔，再用硬膜外針沿著腰麻針的穿刺軌跡進(jìn)行穿刺置管。

（3）目前腰麻針尖大多為筆尖式，比較鈍，反復(fù)穿刺時腰麻針容易出現(xiàn)彎折和改變方向。因此選擇用10 ml空針的注射器針頭（針尖為斜口式，很鋒利）套住腰麻針引導(dǎo)腰麻針前進(jìn)，這樣可以隨意調(diào)整穿刺位置和穿刺方向，提升穿刺速度及穿刺路徑的穩(wěn)定性。

（4）在實施分娩鎮(zhèn)痛時為了快速達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的，直接用腰麻針穿刺成功后蛛網(wǎng)膜下腔給予局麻藥，快速解除病人痛苦以后再行硬膜外穿刺。這樣不僅可以緩解病人緊張焦慮的情緒，而且麻醉醫(yī)師也能有充足時間進(jìn)行硬膜外穿刺置管。

此圖片僅為參考圖片。

此圖片左邊為硬膜外針，右邊為腰麻針，腰麻針體上套針為注射器針頭。