趙慧鋒 李亞民 蘇金花

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院嘉善分院重癥醫(yī)學(xué)科 浙江嘉興 314100

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是常見的呼吸道疾病之一，人群普遍易感，發(fā)病率高，易因初期癥狀較輕而忽視，逐漸發(fā)展成重癥肺炎，重癥患者（SCAP）臨床表現(xiàn)多以呼吸衰竭、休克癥狀為主要表現(xiàn)，常可累及多臟器或系統(tǒng)功能，最終危及生命。經(jīng)國外多個研究表明[1-3]：重癥醫(yī)學(xué)科病房中SCAP 患者病死率達23～47%。及時的抗感染治療，并快速、準(zhǔn)確識別病原菌是成功救治社區(qū)獲得性肺炎（特別是重型）、降低病死率的關(guān)鍵，但目前困境在于因為病原菌構(gòu)成復(fù)雜，常規(guī)檢測難以全面覆蓋，且變異、耐藥頻發(fā)，造成常規(guī)微生物檢測未檢出病原菌，且經(jīng)驗性治療效果不佳，導(dǎo)致病情遷延不愈甚至惡化死亡。在當(dāng)前嚴(yán)峻形勢下，病原菌檢測技術(shù)不斷進步發(fā)展，其中mNGS 作為新一代測序技術(shù)，直接從分子層面對檢測樣本中的核酸進行高通量測序，導(dǎo)入平臺數(shù)據(jù)庫，根據(jù)比對數(shù)據(jù)庫中的序列信息來解讀檢測樣本中的病原體種類及數(shù)量，在急危重癥和復(fù)雜感染的診療中發(fā)揮顯著作用[4]。本文回顧分析了我科運用mNGS 檢測技術(shù)在SCAP 臨床診治中的應(yīng)用，以對以后重癥肺炎的診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月～2021 年2 月期間本院收治的重癥社區(qū)獲得性肺炎患者50 例，通過提取患者的體液標(biāo)本,根據(jù)檢測方法不同分為，分為對照組（26 例）和實驗組（24 例），對照組行常規(guī)微生物檢測，實驗組行NGS 檢測。對照組男14 例，女12 例，年齡范圍35～95 歲，病程1～4 周。實驗組男15 例，女9 例，年齡范圍23～88 歲，病程1～4 周。兩組在年齡、病程等具有可比性（P ＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識[5]，重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括2 項主要標(biāo)準(zhǔn)和9 項次要標(biāo)準(zhǔn)符合下列1 項主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3 項次要標(biāo)準(zhǔn)者即可診斷，主要標(biāo)準(zhǔn):(1)氣管插管需要機械通氣；(2)感染性休克積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物。次要標(biāo)準(zhǔn):(1)呼吸頻率≥30 次/min；(2)血氧分壓(PaO2)/吸氧分?jǐn)?shù)(FiO2)≤250；(3)多肺葉浸潤；(4)意識障礙和(或)定向障礙；(5)血尿素氮≥20mg/dl；(6)白細胞減少癥[白細胞<4×109/ L]；(7)血小板減少癥[血小板 <100×109/L]；(8)體溫降低(中心體溫 <36℃)；(9)低血壓需要液體復(fù)蘇。

根據(jù)宏基因組分析和診斷技術(shù)在急危重癥感染應(yīng)用專家共識[6]，mNGS 主要適應(yīng)證：①病情危重需要盡快明確病原體；②特殊病患者如免疫抑制宿主、合并基礎(chǔ)疾病、反復(fù)住院的重癥感染患者需要盡快明確病原體；③傳統(tǒng)微生物檢測技術(shù)反復(fù)陰性且治療效果不佳；④疑似新發(fā)病原體、臨床上提示可能有一定的傳染性；⑤疑似特殊病原體感染；⑥長期發(fā)熱和(／或)伴有其他臨床癥狀、病因不明的感染。

1.3 方法

對照組行常規(guī)微生物檢測：痰培養(yǎng)、痰涂片、呼吸道病毒病原抗體譜、肺炎支原體、真菌葡聚糖試驗（G試驗）等相關(guān)檢查。

實驗組入科24 小時內(nèi)即行纖維支氣管鏡，留取肺泡灌洗液10ml 送檢mNGS。由高年資中級以上職稱醫(yī)師嚴(yán)格按照《下呼吸道感染細菌培養(yǎng)操作指南》[7]進行操作，留取的支氣管肺泡灌洗液由華大基因公司進行冷鏈轉(zhuǎn)送并行高通量測序。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察實驗組和對照組細菌檢出率及檢出致病菌檢出靈敏度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理：

在數(shù)據(jù)分析中運用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以百分率(%)表示，采用卡方檢驗比較兩種檢測結(jié)果的差異，P <0.05 提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組細菌檢出率 見表

表 兩組細菌檢出率

2.2 致病菌檢出靈敏度

靈敏度：實驗組為75.00%（18/23），對照組52.94%(9/17),兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。（χ2=8.1940，P <0.05）。

3 討論

3.1 NGS 檢測技術(shù)的優(yōu)勢

近幾年越來越多的研究表明mNGS 作為一種非靶向、廣譜的病原學(xué)篩查技術(shù)，在重癥感染領(lǐng)域，特別是在罕見、新發(fā)、免疫抑制、疑難導(dǎo)致的重癥感染中發(fā)揮了關(guān)鍵性作用。NGS 檢測技術(shù)有其優(yōu)點，其敏感性高于傳統(tǒng)培養(yǎng)、在結(jié)核／真菌／病毒和厭氧菌診斷方面優(yōu)勢更明顯、抗菌藥物使用對mNGS 的影響小于傳統(tǒng)培養(yǎng)，根據(jù)檢測結(jié)果可以調(diào)整抗菌藥物的治療方案［8］。國外研究表明［9］：mNGS 在對病毒和細菌診斷方面與常規(guī)檢測技術(shù)相比，檢出病原菌陽性率高出3倍以上，且具有更高的陰性預(yù)測值，尤其適用于免疫抑制及疑難感染宿主。在本次回顧性研究分析中，發(fā)現(xiàn)NGS 檢測技術(shù)細菌檢出率更高（95.83% ），且檢出致病菌靈敏度（100%）比常規(guī)微生物檢測技術(shù)靈敏度（75%）更高，經(jīng)治療患者好轉(zhuǎn)比例更高，在臨床中有應(yīng)用價值。

3.2 目前存在的不足

當(dāng)然目前NGS 檢測技術(shù)仍有許多不足，比如檢測技術(shù)水平很大程度上影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性及有效性，不同平臺具有不同檢測流程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對RNA病毒、真菌、結(jié)核菌等檢出較低，無法同時得到病原菌藥敏結(jié)果，檢測費用較高，未納入醫(yī)保等，限制了NGS 檢測技術(shù)在臨床應(yīng)用中的普及，暫時還無法替代常規(guī)檢測技術(shù)，有待NGS 檢測技術(shù)的進一步成熟。

3.3 臨床應(yīng)用

在實際臨床工作中，我們會越來越多的使用這一有利工具，但是最終還是需要我們醫(yī)生結(jié)合實際情況合理選擇檢測方法，把握NGS 檢測技術(shù)適應(yīng)癥及時機，使這項技術(shù)更好地為病患的診治服務(wù)。