劉昊，徐家驊，張?，?，王密詩(shī)，黃國(guó)英

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海市 201102)

平均住院日是全面反映醫(yī)院工作效率和醫(yī)院管理水平、評(píng)估醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率的的重要指標(biāo)[1]，平均住院日的長(zhǎng)短反映醫(yī)院的醫(yī)療工作效率及醫(yī)院綜合管理水平[2]。以目標(biāo)為導(dǎo)向，運(yùn)用科學(xué)的管理工具，通過(guò)實(shí)施集束化管理，使用一系列的改進(jìn)方法縮短平均住院日，充分利用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院整體運(yùn)行效率與效益，以達(dá)到縮短平均住院日、減輕患者“看病難、看病貴”問(wèn)題的目的。

集束化管理理論最初起源于臨床一線管理，是指將一系列等級(jí)較高、被廣泛使用的臨床證據(jù)進(jìn)行有機(jī)地科學(xué)組合，使其組合效果大于其單一效果[3]。目前少有研究將該理論應(yīng)用于其他領(lǐng)域之中，本研究嘗試將該理論方法應(yīng)用于醫(yī)院管理領(lǐng)域，定義為：使用一系列科學(xué)、有效的管理工具與方法使其組合效果大于單一效果，以達(dá)到管理的目標(biāo)[4]，旨在拓寬醫(yī)院管理者的思路，并為相關(guān)研究提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取復(fù)旦大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2017年住院患者與2019年住院患者作為研究對(duì)象。我院自2018年年初開(kāi)展以集束化管理理論為基礎(chǔ)的多種改進(jìn)措施相結(jié)合的方法進(jìn)行干預(yù)，遂以2017年住院患者作為對(duì)照組，以2019年住院患者作為實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行對(duì)比。

1.2 研究方法

在本研究中，通過(guò)同時(shí)使用以政策為導(dǎo)向、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)與BI技術(shù)分析相結(jié)合、規(guī)范診療模式實(shí)施臨床路徑管理、強(qiáng)化日間診療與日間手術(shù)、推廣院科兩級(jí)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目等措施形成集束化管理，各個(gè)做法協(xié)同推進(jìn)得到的組合效果大于單一效果，多管齊下優(yōu)化診療流程達(dá)到了降低平均住院日的目標(biāo)，并持續(xù)關(guān)注除此之外的其他成效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將數(shù)據(jù)輸入SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，卡方檢驗(yàn)與獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 平均住院日顯著降低

對(duì)2017—2019年的住院患者平均住院日進(jìn)行縱向比較，在施行集束化管理前后我院平均住院日得以逐年降低，分別為(6.65±1.97)d、(6.63±1.86)d、(6.47±1.89)d。

對(duì)2017年與2019年不同月份平均住院天數(shù)進(jìn)行對(duì)比，可見(jiàn)2019年平均住院日整體情況低于2017年(見(jiàn)圖1)。

圖1 2017年與2019年各月平均住院天數(shù)比較

將實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，經(jīng)檢驗(yàn)得方差齊，且t檢驗(yàn)結(jié)果P=0.018，小于0.05，平均住院日降低有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)實(shí)施集束化管理有效降低了平均住院日(見(jiàn)表1)。

表1 2017年與2019年平均住院日獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)

2.2 日間手術(shù)量顯著提升

本研究中，優(yōu)化日間診療、提高日間手術(shù)量為重要措施[5]，同時(shí)也是成果之一，我院自2018年開(kāi)始實(shí)施集束化管理開(kāi)始，對(duì)日間手術(shù)量進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，將2019年與2018年日間手術(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，經(jīng)檢驗(yàn)得方差齊，且t檢驗(yàn)結(jié)果P=0.009,小于0.05，日間手術(shù)量有顯著提升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

表2 2018年與2019年日間手術(shù)量獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)

2.3 臨床路徑入組率、完成率得到改善，覆蓋率得到顯著提升

拓展臨床路徑是提高醫(yī)療效率、縮短患者住院天數(shù)的重要途徑[6]，提高臨床路徑的入組率、完成率、覆蓋率均有重要意義，在實(shí)施集束化管理后我院臨床路徑自2017年至2019年入組率由64.6%提高至76.17%(χ2=2.909，P=0.060)，完成率由87.59%提高至93.65%(χ2=2.198，P=0.108)，覆蓋率由16.69%提升至31.36%(χ2=5.373，P=0.015)，覆蓋率的對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 以政策為導(dǎo)向，設(shè)置院級(jí)考核指標(biāo)與獎(jiǎng)懲機(jī)制

國(guó)家政策導(dǎo)向一直在指導(dǎo)公立醫(yī)院降低平均住院日，我院一直積極響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，自2019年推出《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》后，平均住院日更成為關(guān)注焦點(diǎn)。我院自2018年初實(shí)施集束化管理后，便將平均住院日設(shè)立為院級(jí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行每月監(jiān)測(cè)，并在每季一度的質(zhì)量改進(jìn)與病人安全管理委員會(huì)(QPS)例會(huì)上進(jìn)行討論。同時(shí)，建立相應(yīng)考核機(jī)制，與部門績(jī)效直接關(guān)聯(lián)，將該指標(biāo)分解至科室，院內(nèi)針對(duì)不同部門設(shè)立個(gè)性化目標(biāo)值，根據(jù)各部門每月的指標(biāo)情況實(shí)施獎(jiǎng)懲，提高全院對(duì)平均住院日的重視程度。

3.2 數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)與BI技術(shù)分析相結(jié)合

統(tǒng)計(jì)與數(shù)據(jù)管理中心通過(guò)信息化手段對(duì)平均住院日數(shù)據(jù)持續(xù)收集，由質(zhì)量控制辦公室定期對(duì)平均住院日進(jìn)行檢測(cè)與分析，在出現(xiàn)異常值時(shí)及時(shí)分析原因、落實(shí)改進(jìn)并將結(jié)果反饋至各部門。2018年接受HIMSS7評(píng)審中要求臨床與商業(yè)智能(BI)有機(jī)結(jié)合，即獲取和使用相關(guān)的數(shù)據(jù)和信息支持其日常工作中數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的循證決策[7]，BI關(guān)注了平均住院日與日間診療、臨床路徑、單病種管理之間的關(guān)系，近年來(lái)臨床路徑覆蓋率提高，日間診療服務(wù)總量和占比逐年提升，提高了床位周轉(zhuǎn)的效率，平均住院日逐年下降，為更多的有需要的患者提供了服務(wù)。

3.3 規(guī)范診療模式，建立制度并實(shí)施臨床路徑管理

我院實(shí)施院科兩級(jí)制度、診療常規(guī)管理，通過(guò)制度對(duì)住院時(shí)間進(jìn)行規(guī)范化管理，如《單病種管理制度》《臨床路徑管理制度》《日間手術(shù)管理制度》及《日間病房管理制度》等；各臨床專科主任和學(xué)科帶頭人負(fù)責(zé)組織選擇、編寫、修改本專業(yè)的診療常規(guī)與臨床路徑，規(guī)范診療流程，對(duì)降低平均住院日起到積極作用。臨床路徑作為公立醫(yī)院改革的重要指標(biāo)，在提高診療效果和服務(wù)質(zhì)量的前提下,通過(guò)工作效率的提高,帶動(dòng)工作量的增加,從而帶來(lái)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入的增長(zhǎng)[8]。我院自大力推進(jìn)臨床路徑以來(lái)，至2020年第三季度已達(dá)到總體入組率97.35%，完成率97.10%，覆蓋率44.24%，取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。

3.4 大力推廣日間診療實(shí)踐

有研究表明，推廣日間診療是降低平均住院日的有效措施[9]，我院共有7個(gè)科室開(kāi)展日間手術(shù)，分別為：骨科、泌尿外科、普外科、消化科、心外科、眼科、腫瘤科；2個(gè)醫(yī)技部門開(kāi)展日間診療，執(zhí)行操作為：日間化療、日間腦電圖。響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，我院內(nèi)外科均大力推廣日間診療，自2018年啟動(dòng)至今，正逐漸優(yōu)化流程、擴(kuò)充覆蓋病種，并獨(dú)立開(kāi)設(shè)日間病房，日間手術(shù)量得到顯著提升。為各類患者，尤其是外地就醫(yī)的患者有效縮短住院時(shí)間、降低就醫(yī)費(fèi)用起到重要作用[10]。

3.5 全院質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的輔導(dǎo)和改進(jìn)

我院自2015年開(kāi)始推廣院、科兩級(jí)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，至今已開(kāi)展300余項(xiàng)，五年內(nèi)完成項(xiàng)目數(shù)逐年提升，質(zhì)量文化得以普及(見(jiàn)圖2)。其中很多臨床部門曾推出非常優(yōu)秀的改進(jìn)案例，成果顯著。例如，我院心內(nèi)科2017—2019年完成了質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目《降低心導(dǎo)管介入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率》，經(jīng)過(guò)3年系統(tǒng)的PDCA質(zhì)量改進(jìn)將導(dǎo)管手術(shù)并發(fā)癥由5.90%降低至2.48%，有效降低了該部門的平均住院日與人均住院費(fèi)用。各臨床部門在項(xiàng)目中聚焦醫(yī)療質(zhì)量提升，通過(guò)降低術(shù)后并發(fā)癥、降低術(shù)前等待時(shí)間、降低術(shù)后呼吸機(jī)支持時(shí)間、提高檢驗(yàn)報(bào)告效率等措施，有效提升醫(yī)療質(zhì)量，縮短患者住院天數(shù)。

圖2 2015—2020年質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目數(shù)量監(jiān)測(cè)

4 結(jié)論

集束化管理可有效將很多優(yōu)秀的改進(jìn)措施進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，形成一系列連續(xù)的管理措施，從而形成組合效果大于其單一效果。集束化管理的優(yōu)勢(shì)在于不是一成不變的，而是根據(jù)具體情況可動(dòng)態(tài)調(diào)整的，需要醫(yī)院的很多部門參與協(xié)同改進(jìn)，可根據(jù)醫(yī)院具體情況在實(shí)施過(guò)程中不斷優(yōu)化，在預(yù)期效果之外還會(huì)得到其他改進(jìn)成果。在本研究中，實(shí)施集束化管理不僅有效縮短了平均住院日，還促進(jìn)了院級(jí)工作制度規(guī)范化、日間診療顯著改善、信息化水平提升、質(zhì)量文化普及等，在緩解了患者“看病難、看病貴”的問(wèn)題中起到了非常重要的作用，值得醫(yī)院管理者借鑒與參考。