李 永，張學(xué)兵

（南京地鐵運營有限責(zé)任公司，南京 210012）

城市軌道交通行車調(diào)度（簡稱行調(diào)）是城市軌道交通系統(tǒng)的核心，實行高度集中、統(tǒng)一指揮，以使各個生產(chǎn)環(huán)節(jié)密切配合、協(xié)調(diào)動作，保證列車安全、正點運行。由于行調(diào)崗位的特殊性，行調(diào)崗位風(fēng)險事故后果極其嚴重，如何在生產(chǎn)過程中控制作業(yè)風(fēng)險，消除危險、有害因素是行車調(diào)度管理的重點和難點。通過對行調(diào)崗位的風(fēng)險辨識與評價、系統(tǒng)化管理，從而實現(xiàn)防風(fēng)險、除隱患、降事故的本質(zhì)安全化目標(biāo)。

1 行調(diào)崗位工作性質(zhì)

行調(diào)作業(yè)性質(zhì)以調(diào)度指令為主，輔以少量信號設(shè)備操作；固定調(diào)度臺位，采用輪班制勞動組織模式，工作區(qū)域?qū)嵭腥忾]管理；工作接口比較多，應(yīng)急協(xié)調(diào)工作量大；信息來源渠道多、比較復(fù)雜，碎片化信息容易導(dǎo)致應(yīng)急信息真?zhèn)坞y辨。崗位對專業(yè)知識和技能要求較高，涉及專業(yè)面較廣；運營期間以運營監(jiān)控和非正常作業(yè)、應(yīng)急處置為主，非運營期間主要是軌行區(qū)行車設(shè)施設(shè)備檢修維護作業(yè)組織。由于行調(diào)屬于運營生產(chǎn)一級指揮，涉及行車組織和應(yīng)急指揮決策控制，其崗位風(fēng)險具有重大風(fēng)險失控后果嚴重性、調(diào)度風(fēng)險的不確定性、人機磨合的動態(tài)反復(fù)性、多工種交織連續(xù)作業(yè)風(fēng)險的復(fù)雜性、決策失誤風(fēng)險失控后果的系統(tǒng)性等方面的特征[1]。

2 行調(diào)崗位危險因素分析

2.1 行調(diào)崗位危險源分析

從安全生產(chǎn)的角度來分析[2]，由行調(diào)產(chǎn)生的危險源主要是生產(chǎn)作業(yè)操作步驟中出現(xiàn)的危險。行調(diào)的第一類危險源主要是機械能（即高速運行的列車）和電能。事故后果是列車沖突、脫軌及供電風(fēng)險事故。其中列車沖突包括人車沖突、車與車沖突、車與設(shè)施設(shè)備沖突（包括弓網(wǎng)不匹配導(dǎo)致弓網(wǎng)事故）。脫軌包括輪軌不匹配脫軌、進路不正確脫軌及軌行區(qū)異物侵限脫軌。供電風(fēng)險事故包括觸電、非正常斷電及雷電事故。觸電事故指防護及隔離措施不到位或違反作業(yè)流程導(dǎo)致作業(yè)人員電擊、電傷事故等；非正常斷電風(fēng)險事故指電客車進入無電區(qū)，大面積停電導(dǎo)致行車設(shè)備及客運服務(wù)設(shè)備故障（如導(dǎo)致信號聯(lián)鎖失電）。

第二類危險源主要是人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、管理因素、環(huán)境因素。人的不安全行為分為設(shè)施設(shè)備維護人員和行車相關(guān)人員不安全行為（行調(diào)、司機、行車值班員、信號樓調(diào)度員等）。物的不安全狀態(tài)包括軌行區(qū)車輛、軌道及線路、通信信號、供電及機電設(shè)備故障或不良工況。管理因素包括規(guī)章制度不健全、安全操作規(guī)程不合理、安全教育培訓(xùn)不到位及勞動組織不合理等。環(huán)境因素包括惡劣天氣、地鐵沿線運行環(huán)境（高壓線、壓力管道、橋隧、河湖及化工廠等）及運營環(huán)境（應(yīng)急預(yù)警機制和應(yīng)急響應(yīng)效率）等。

2.2 行調(diào)崗位危險、有害因素分析

危險、有害因素是指能造成人員傷亡、影響人的身體健康、對物造成急性或慢性損壞的因素。分為危險因素（突發(fā)性和事故后果嚴重性）和有害因素（長時間累積效應(yīng)）。根據(jù)《生產(chǎn)過程危險和有害因素作業(yè)分類與代碼》[3]（GB/T 13861-2009）分為人、物、環(huán)境和管理因素4大類。其中與行調(diào)直接相關(guān)的就是自身（人的）因素和管理因素。物的因素（包括設(shè)施設(shè)備缺陷、防護缺陷、電傷害等）和環(huán)境因素（惡劣氣候與環(huán)境：風(fēng)、雨、雷、電、雪、霧、霾、高低溫等），均可納入行調(diào)崗位輸入性危險源。

參照《企業(yè)職工傷亡事故分類》[4]（GB 6441-1986）來分析，包括物體打擊、車輛傷害、觸電、火災(zāi)等，主要還是對乘客和作業(yè)人員的傷害。從職業(yè)病危害因素來分析，由于行調(diào)是室內(nèi)作業(yè)，自身產(chǎn)生職業(yè)病的可能性不大，但其他的因素容易導(dǎo)致行調(diào)不良性行為輸出。主要是勞動過程中的危害因素：一是勞動組織及作息制度，表現(xiàn)為長大線路分工協(xié)調(diào)問題、倒班工作性質(zhì)長時間處于生物鐘調(diào)整狀態(tài)；二是職業(yè)性精神緊張，調(diào)度新員工單獨上崗初期、繁忙線路及故障多發(fā)線路、新線聯(lián)調(diào)及新線開通人機磨合期、車輛及設(shè)施設(shè)備臨近大修期、突發(fā)性事件處置期等容易導(dǎo)致心理性緊張；三是個別器官和系統(tǒng)過度緊張，表現(xiàn)為調(diào)度大廳大量電子屏及顯示器容易產(chǎn)生視覺性精神疲勞。另外，人機工程學(xué)設(shè)計不合理，如調(diào)度大廳新風(fēng)量不足也容易產(chǎn)生精神疲勞。

2.3 行調(diào)崗位行為性危險因素分析

根據(jù)20世紀(jì)50年代美國工程師海因里希工業(yè)事故調(diào)查結(jié)果顯示，以人的不安全行為為主要原因的事故數(shù)量占總事故數(shù)量的88%。行調(diào)的工作特點也是以行為性為主要內(nèi)容，體現(xiàn)在嚴謹?shù)牟僮鞒绦蚝筒襟E，尤其是施工組織、應(yīng)急處置、信息流轉(zhuǎn)均需要按照緊急和重要程度進行嚴格邏輯排序，嚴禁逆序操作。行為性危險有害因素包括指揮錯誤(指揮失誤、違章指揮、其他指揮失誤)、操作錯誤（誤操作、違章作業(yè)、其他操作錯誤）、監(jiān)護失誤及其他行為性危險有害因素（包括脫崗等違反勞動紀(jì)律）。因此，行調(diào)崗位風(fēng)險防控應(yīng)以行為性風(fēng)險防控為主。

3 行調(diào)崗位風(fēng)險辨識及控制

3.1 行調(diào)崗位風(fēng)險辨識方法的適用[5]

基于城市軌道交通風(fēng)險技術(shù)特點和行業(yè)經(jīng)驗，地鐵運營生產(chǎn)風(fēng)險按業(yè)務(wù)板塊分為設(shè)施監(jiān)測養(yǎng)護風(fēng)險、設(shè)備運行風(fēng)險、客運組織風(fēng)險、運行環(huán)境風(fēng)險及行車組織類風(fēng)險5大類，行車組織風(fēng)險按照業(yè)務(wù)板塊又分為調(diào)度指揮、列車運行、行車作業(yè)、施工管理等風(fēng)險。風(fēng)險辨識方法很多，適用于行調(diào)及其相關(guān)工作的風(fēng)險辨識方法歸納如表1所示。

表1 調(diào)度風(fēng)險辨識方法Tab.1 Dispatching risk identification method

3.2 行調(diào)崗位風(fēng)險及現(xiàn)場控制要點

按照能量意外釋放理論分析，行調(diào)生產(chǎn)組織中的能量即第一類風(fēng)險源有列車運行的動能和電能，這一類風(fēng)險源決定事故的后果和嚴重程度。第二類風(fēng)險源是人、物、環(huán)、管4大因素，決定事故的可能性和概率。根據(jù)行調(diào)業(yè)務(wù)板塊分為調(diào)度風(fēng)險、行車風(fēng)險、施工風(fēng)險及列車運行風(fēng)險。除行車組織屬于自身風(fēng)險外，地鐵運營生產(chǎn)風(fēng)險的其他4類風(fēng)險構(gòu)成行調(diào)的輸入性風(fēng)險。行調(diào)因技能、安全意識短板導(dǎo)致兩其他、兩失誤、兩錯誤構(gòu)成行調(diào)自身行為性風(fēng)險。

行調(diào)自身行為性風(fēng)險依次排序為：正常運營監(jiān)控、轉(zhuǎn)峰行車組織、出車收車運營組織、搶修施工及夜間施工組織及應(yīng)急處置（含非正常作業(yè)）；風(fēng)險較大的是非正常作業(yè)、應(yīng)急處置及夜間施工作業(yè)風(fēng)險；因倒班工作性質(zhì)，夜間施工組織應(yīng)強化勞動紀(jì)律。應(yīng)急處置過程中由于涉及行車調(diào)整、故障點處置及決策響應(yīng)，調(diào)度團隊的工作分工由人機分配協(xié)調(diào)和同崗位人員并聯(lián)風(fēng)險控制冗余態(tài)轉(zhuǎn)換為各自為戰(zhàn)的單線性串聯(lián)態(tài)，在時間緊、任務(wù)重、接口多場景下，加劇了行調(diào)行為性風(fēng)險輸出，增加擴大事故后果的可能性。因此應(yīng)急態(tài)是現(xiàn)場風(fēng)險控制重點，基本原則是時間或空間隔離，避免誤人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在同一時空交叉。綜上所述，行調(diào)的崗位風(fēng)險從第一類、第二類風(fēng)險源來梳理如表2、3所示。

表2 行調(diào)第一類風(fēng)險源分類匯總Tab.2 Summary for the classification of the first type risk source of traffic dispatching

表3 調(diào)度第二類風(fēng)險源分類匯總Tab.3 Summary for the classification of the second type risk source of traffic dispatching

3.3 行調(diào)崗位風(fēng)險預(yù)控管理

3.3.1 提高行調(diào)風(fēng)險防范意識

行調(diào)安全風(fēng)險管理要全員、全過程、全方位管理，強化調(diào)度安全紅線意識、底線思維和安全質(zhì)疑精神。一般事故是紅線、調(diào)度有責(zé)影響是底線，降低可容忍底線，提高團隊運作的整體安全性。培養(yǎng)調(diào)度系統(tǒng)安全的思維、加強行調(diào)風(fēng)險分析和辨識，利用“3E”原則（即工程技術(shù)、安全教育對策及管理制度）做好行調(diào)風(fēng)險預(yù)控。加強風(fēng)險最大危險性理念宣傳，凡是做最壞的打算，做最好的安排，嚴防物和環(huán)境風(fēng)險，實現(xiàn)行調(diào)行為本質(zhì)安全化。從思想根源解決“想安全”問題，避免安全管理“破窗”效應(yīng)和團隊運作系統(tǒng)性失靈。

3.3.2 風(fēng)險防范技術(shù)方法應(yīng)用

從事故致因理論出發(fā)[6]，預(yù)防行調(diào)面臨的高速運行列車機械能及電能危險源因人、機、環(huán)、管等方面因素而非正常釋放。通過技術(shù)方法尋找對策，使調(diào)度及管理人員做到“會安全”。如表4所示，以電客車運行接觸網(wǎng)異常打火導(dǎo)致弓網(wǎng)事故為例，分析風(fēng)險防范技術(shù)方法應(yīng)用。

表4 調(diào)度風(fēng)險工程技術(shù)方法Tab.4 Dispatching risk engineering method

3.3.3 做好行調(diào)崗位風(fēng)險預(yù)警

行調(diào)崗位的核心價值就是應(yīng)急處置，應(yīng)急處置中的不安全行為又會誘發(fā)和擴大事故，是風(fēng)險中的“舞者”。管理層要通過自然環(huán)境因素、生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境因素、關(guān)鍵作業(yè)、關(guān)鍵故障及不良行為5個方面因素強化情報信息收集，制定對策形成風(fēng)險防控專項技術(shù)方案，提高現(xiàn)場防范意識。風(fēng)險防控技術(shù)方案要考慮風(fēng)險的正常態(tài)（可控）、異常態(tài)（非正?；蛉毕菁皢栴}）、緊急態(tài)（應(yīng)急響應(yīng)）3種狀態(tài)。從動態(tài)變化的視角來分析過去、現(xiàn)在及將來3種時態(tài)。管理層要加強風(fēng)險警示、執(zhí)行層要落實管控要求。同一故障、同一地點、同一設(shè)備不明原因連續(xù)3次以上必須預(yù)警，不安全行為必須預(yù)警，重大危險因素必須預(yù)警，降低風(fēng)險預(yù)警閾值，以及現(xiàn)場風(fēng)險容忍度，動態(tài)管理風(fēng)險、強化機理分析，提高現(xiàn)場風(fēng)險預(yù)想、預(yù)測、預(yù)判能力。

3.3.4 行調(diào)不安全行為校正

通過行調(diào)崗位風(fēng)險分析，辨識行調(diào)作業(yè)程序中關(guān)鍵步驟及風(fēng)險點，制定嚴格作業(yè)程序及技術(shù)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[7]。把作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化、技術(shù)工作要點及調(diào)度風(fēng)險點清單化管理，并以此為參照點開展調(diào)度行為安全觀察。將調(diào)度不安全行為納入崗位隱患排查的重點，發(fā)現(xiàn)并糾正調(diào)度不安全行為，利用正強化、負強化、消退及懲罰操作性條件反射等手段影響調(diào)度行為。由于行調(diào)倒班制、流程性作業(yè)，不安全行為隱患具有隱蔽性、專業(yè)性的特點，管理層必須強化自身技術(shù)業(yè)務(wù)素養(yǎng)，充分利用運行圖、CCTV、調(diào)度錄音、ATS回放等工具，結(jié)合工作危害分析法（JSA）分析方法，以調(diào)度安全行為觀察為切入點，實現(xiàn)風(fēng)險防控和隱患排查雙控體系的有機結(jié)合，打造調(diào)度行為的“現(xiàn)實”安全。

3.3.5 行調(diào)行為文化及團隊建設(shè)

行調(diào)不安全行為主要有管理因素、技能因素、身體因素及精神等因素，產(chǎn)生原因很多，機理很復(fù)雜。管理因素屬于外部因素，包括人員選拔、崗位教育培訓(xùn)、現(xiàn)場管理、人員搭配及勞動組織等。后3個因素是內(nèi)部因素，是起主導(dǎo)作用的深層次問題，包括安全觀念、安全意識，需要通過安全行為文化和團隊安全文化建設(shè)來解決?？梢詫⒄{(diào)度行為文化進行上墻，潛移默化影響調(diào)度的安全行為，解決調(diào)度“要安全”的問題。如：安全“自控”、“互控”、“他控”，設(shè)備操作“眼到”、“手到”、“心到”，不明風(fēng)險要寧可錯停不可盲行。監(jiān)控安全文化“在崗一分鐘、精神要集中；關(guān)鍵列車要盯控、高峰平峰不放松”等。調(diào)度團隊建設(shè)要以“沉著冷靜、安全高效、團結(jié)協(xié)作，敢當(dāng)大任”作為調(diào)度核心價值觀來建設(shè)和引領(lǐng)。彌補調(diào)度團隊個人短板，開展基于調(diào)度能級的素質(zhì)能力診斷和應(yīng)急聯(lián)動演練。