丁 政，李翔宇，陳 歡，侯宏衛(wèi)，胡清源

國家煙草質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)中心，鄭州高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)翠竹街6號(hào) 450001

電子煙（electronic cigarette）、加熱煙草產(chǎn)品（Heated tobacco products）和水煙（waterpipe）是3種常見的煙草制品，使用方式上與卷煙相似，主要通過吸入煙霧的方式獲取煙堿。煙草研究合作中心（Cooperation Centre for Scientific Research Relative to Tobacco，簡稱CORESTA）將電子煙定義為：一種旨在以類似于吸煙產(chǎn)品的方式用于人類的設(shè)備，其中包含電子組件，這些電子組件通過電蒸發(fā)液體生成供使用者抽吸的氣溶膠［1］。部分電子煙具有與真煙類似的外觀和口感，采用電加熱［2］、超聲波［3］等方式使煙彈內(nèi)的液態(tài)煙堿霧化，從呼吸道進(jìn)入人體。與傳統(tǒng)卷煙相比，電子煙同樣使用抽吸的方式，并可根據(jù)喜歡的味道在煙彈中加入香料，增加抽吸快感［4］。電子煙的使用方式和產(chǎn)品特點(diǎn)使其備受歡迎，全球電子煙的銷售額度呈現(xiàn)上升趨勢，在售的電子煙品牌達(dá)數(shù)千種，產(chǎn)品使用人數(shù)超過4 100萬［5］。

加熱煙草產(chǎn)品被CORESTA定義為：一種含有煙草基質(zhì)的產(chǎn)品，被設(shè)計(jì)成以加熱不燃燒的方式產(chǎn)生含煙堿的氣溶膠［6］。使用者通過抽吸加熱產(chǎn)生的氣溶膠獲取煙堿［7］。加熱煙草產(chǎn)品已有20余年的研究歷史［8］，雖然在產(chǎn)品研發(fā)初期未獲得消費(fèi)者的認(rèn)可，但隨著近年來煙草管控強(qiáng)度的增加，被宣傳為“降低有害成分暴露風(fēng)險(xiǎn)”的加熱煙草產(chǎn)品得到迅速發(fā)展［9］。目前加熱煙草產(chǎn)品已在全球超過40多個(gè)國家和地區(qū)銷售［7］，據(jù)美國菲莫公司統(tǒng)計(jì)，已有約1 060萬名加熱煙草產(chǎn)品使用者［10］。

水煙被認(rèn)為起源于東南亞、北非和印度［11-12］，由于CORESTA尚未開展關(guān)于水煙的研究，目前尚缺乏統(tǒng)一的定義。水煙名稱在不同地區(qū)存在差異（如narghile、arghile、hookah、goza和shisha等），通用名稱“waterpipe”是根據(jù)通過水吸入煙霧的方法命名的［13］。20世紀(jì)90年代初，調(diào)味劑的加入使水煙越來越受歡迎，成為13～15歲阿拉伯青年中最常使用的煙草制品［14-16］；在美國和歐洲國家的大學(xué)生等人群中，水煙的使用呈增長趨勢［17-20］；中國目前使用水煙的人數(shù)超過了500萬［21］。

煙堿是使人產(chǎn)生煙草制品依賴的主要物質(zhì)［22］。電子煙相比傳統(tǒng)卷煙降低了煙堿含量，但使用者仍表現(xiàn)出典型的煙堿依賴癥狀，且與使用劑量高度相關(guān)［23-25］；加熱煙草產(chǎn)品的煙堿含量與傳統(tǒng)卷煙相近，同樣具有致癮性［26］；每次使用水煙時(shí)會(huì)吸入50～80 L煙草煙霧［27］，每日攝入的煙堿含量相當(dāng)于使用10支傳統(tǒng)卷煙［28］，吸入的煙霧量與煙堿呈正相關(guān)［29］，長時(shí)間大量的煙堿暴露，導(dǎo)致水煙使用者產(chǎn)生依賴癥狀。

為了評(píng)價(jià)上述3種煙草制品使用者的依賴程度，世界各國的研究者和煙草機(jī)構(gòu)開發(fā)了相關(guān)產(chǎn)品的依賴量表（dependence scale）。量表是一種心理評(píng)價(jià)工具，利用可統(tǒng)計(jì)的數(shù)量對(duì)行為和心理等抽象概念進(jìn)行表示［30］。量表的心理測量特性體現(xiàn)在信度和效度兩方面。信度是指測量結(jié)果的穩(wěn)定性，包括重測信度、復(fù)本信度、分半信度和同質(zhì)性信度。煙堿依賴量表通常使用“克隆巴赫系數(shù)”（以α表示）作為同質(zhì)性信度的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，是評(píng)價(jià)信度下界的估計(jì)值；部分量表涉及重測信度評(píng)價(jià)，重測信度是指同一量表對(duì)同一組受試者測試兩次結(jié)果的一致程度［31］。效度是指量表對(duì)待測心理特性指標(biāo)的實(shí)際測量程度，包括內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度和實(shí)證效度。煙堿依賴量表的效度評(píng)價(jià)通過比較量表與校標(biāo)（衡量量表有效性的外部標(biāo)準(zhǔn)，如使用行為、依賴心理和生化指標(biāo)）的相關(guān)性反映實(shí)證效度，或通過相容效度法（考察新編量表與已知有效量表的相關(guān)性）驗(yàn)證結(jié)構(gòu)效度［32］。量表的結(jié)構(gòu)通過因素分析確定［33］，即將相似的項(xiàng)目分別歸類，若量表需要n個(gè)因素解釋項(xiàng)目間的協(xié)變關(guān)系，則該量表呈現(xiàn)n因素結(jié)構(gòu)。本研究中通過文獻(xiàn)檢索，對(duì)應(yīng)用于電子煙、加熱煙草產(chǎn)品和水煙依賴評(píng)價(jià)的量表進(jìn)行了綜述，并總結(jié)了各量表的編制方法和心理測量特性，進(jìn)而為國內(nèi)煙草產(chǎn)品依賴量表的研究提供參考。

1 電子煙量表

1.1 基于經(jīng)典卷煙依賴測試-Fagerstrm測試改編的量表e-FTND和FTND-V

為評(píng)估傳統(tǒng)卷煙的煙堿依賴，心理學(xué)家Fagerstr?m建立了首個(gè)關(guān)于卷煙依賴的量表，命名為“Fagerstr?m Tolerance Questionnaire”（Fagerstr?m耐受性調(diào)查問卷）［34］，簡稱FTQ，量表共8項(xiàng)。Heatherton［35］研究了FTQ與生化指標(biāo)間的相關(guān)性，刪除了無關(guān)項(xiàng)“卷煙煙堿含量”和“卷煙吸入”，得到“Fagerstr?m Test for Nicotine Dependence”（Fagerstr?m煙堿依賴測試），簡稱FTND。FTND共詢問6個(gè)問題：①醒來后多久會(huì)抽第一支煙；②是否因在禁煙場所不能吸煙而感到困難；③最不想放棄早起第一支煙還是其他時(shí)間段的煙；④每天抽多少支煙；⑤醒來后的一段時(shí)間是否比一天中的其他時(shí)間更頻繁地吸煙；⑥是否重病在床仍要吸煙。2011年，F(xiàn)TND被重命名為“Fagerstr?m Test for Cigarette Dependence”（Fagerstr?m卷煙依賴測試），簡稱FTCD［36］。

1.1.1 e-FTND

在評(píng)估電子煙對(duì)卷煙渴求的緩釋作用研究中，Etter［37］將FTND量表進(jìn)行修改以適用于電子煙，修改后量表命名為e-FTND，但文獻(xiàn)中未提供具體修改方法和修改后量表內(nèi)容，且未涉及量表心理測量特性評(píng)價(jià)。Piper等［38］選取了256名成年電子煙使用者作為研究對(duì)象，補(bǔ)充了e-FTND的心理測量特性研究。結(jié)果顯示，e-FTND呈現(xiàn)中等的同質(zhì)性信度（α=0.51），為單因素量表，量表得分與“自評(píng)煙堿依賴”“每日/每周電子煙使用量”“開始使用電子煙的時(shí)間”“電子煙的持續(xù)使用”4種校標(biāo)顯著相關(guān)，驗(yàn)證了量表的實(shí)證效度。

1.1.2 FTND-V

為評(píng)價(jià)FTND量表對(duì)電子煙依賴的適用性，Browne等［39］將原FTND量表修改為FTND-V，但未提供修改方法。通過比較發(fā)現(xiàn)，修改后量表中將“每日吸煙量”改為“每日電子煙煙油使用量”，將“卷煙”改為“電子煙”（5項(xiàng)），并根據(jù)電子煙特性補(bǔ)充了3項(xiàng)詢問“煙油中的煙堿含量”“電阻值”和“功率”。Browne等［39］選取了436名電子煙使用者作為研究對(duì)象，使用FTND-V進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，F(xiàn)TND-V呈現(xiàn)中等的同質(zhì)性信度（α=0.54）；FTND-V總分與“煙油中煙堿濃度”校標(biāo)相關(guān)性弱，與“每日使用量”校標(biāo)無顯著相關(guān)。

1.2 電子煙依賴評(píng)級(jí)量表PSECDI

Foulds等［40］認(rèn)為先前的卷煙依賴量表存在一定局限性（如FTND并非基于DSM煙堿依賴標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)），經(jīng)過綜合多種卷煙量表，開發(fā)了電子煙依賴評(píng)級(jí)量表“PS Electronic Cigarette Dependence Index”（賓州州立大學(xué)電子煙依賴指數(shù)），簡稱PSECDI。量表的編制目的是篩選先前卷煙量表中包含“消費(fèi)”“動(dòng)力”“渴望”“戒斷”“戒煙困難”的項(xiàng)目，最終確定的項(xiàng)目有：沿用2項(xiàng)FTND項(xiàng)目，詢問“每日吸煙量”和“醒來后多久會(huì)抽第一支煙”；沿用5個(gè)HONC（Hooked on Nicotine Checklist）項(xiàng)目，評(píng)價(jià)對(duì)電子煙的自制力；補(bǔ)充2項(xiàng)詢問“半夜醒來是否使用電子煙”和1項(xiàng)詢問“對(duì)電子煙使用的迫切程度”。量表總分為20分，分?jǐn)?shù)評(píng)級(jí)區(qū)間為：0～3分，未產(chǎn)生依賴；4～8分，低依賴程度；9～12分，中等依賴程度；13分以上，高依賴程度。Piper等［38］對(duì)PSECDI的心理測量特性和結(jié)構(gòu)進(jìn)行了補(bǔ)充研究。結(jié)果顯示，量表呈現(xiàn)較高的同質(zhì)性信度（α=0.74）；量表與“自評(píng)電子煙依賴”和“自評(píng)吸煙強(qiáng)度”校標(biāo)顯著相關(guān)，驗(yàn)證了量表的實(shí)證效度；PSECDI呈現(xiàn)非單因素結(jié)構(gòu)，具體結(jié)構(gòu)待進(jìn)一步分析。由于PSECDI的開發(fā)相對(duì)于其他電子煙依賴量表較早，且在心理測量特性上表現(xiàn)良好，因此PSECDI評(píng)分被作為校標(biāo)用于評(píng)價(jià)后續(xù)其他電子煙依賴量表的實(shí)證效度。

1.3 電子煙使用后果評(píng)價(jià)量表SCQ-EC

為研究大學(xué)生中卷煙使用者的吸煙后果預(yù)期 ，Brandon等［41］建 立 了“Smoking Consequences Questionnaire”（吸煙后果問卷），簡稱SCQ，問卷包含了對(duì)積極和消極結(jié)果的預(yù)期評(píng)價(jià)。Copeland等［42］刪除了SCQ中“吸煙愿望”項(xiàng)目，修改后量表僅對(duì)吸煙后果預(yù)期評(píng)價(jià)，重命名為SCQ-A，并證明SCQ-A具有良好的同質(zhì)性信度和結(jié)構(gòu)效度。

Harrell等［43］基 于SCQ-A量 表 ，建 立 了“Smoking Consequences Questionnaire for Electronic Cigarettes”（電子煙吸煙后果問卷），簡稱SCQ-EC。通過因素分析篩選出SCQ中載荷高于0.6的9個(gè)項(xiàng)目，并將“卷煙”修改為“電子煙”；補(bǔ)充了7個(gè)項(xiàng)目，其中包括5個(gè)項(xiàng)目，2項(xiàng)詢問“是否價(jià)格昂貴”和“不便使用”。在一項(xiàng)評(píng)價(jià)電子煙焦慮情緒的研究中，Zvolensky等［44］分析了SCQ-EC的心理測量特性。結(jié)果顯示，量表呈現(xiàn)良好的同質(zhì)性信度（α=0.90），且SCQ-EC得分與PSECDI得分（以PSECDI量表為已知有效量表）顯著相關(guān)，驗(yàn)證了量表的結(jié)構(gòu)效度。

1.4 基于煙堿依賴項(xiàng)目庫PROMIS修改的量表EDS

為開發(fā)一種用于評(píng)估每日和非每日吸煙者煙堿依賴的項(xiàng)目庫，Shadel等［45］基于已有煙堿依賴量表項(xiàng)目，使用項(xiàng)目因素分析（Item Factor Analyses）、項(xiàng)目響應(yīng)理論分析（Item Response Theory Analyses）和差異項(xiàng)目功能分析（Differential Item Functioning）等 方 法 ，建 立 了“Patient-Reported Outcomes Measurement Information System Nicotine Dependence Item Bank”（PROMIS煙堿依賴項(xiàng)目庫），簡稱PROMIS。量表共32個(gè)項(xiàng)目，其中22個(gè)為通用項(xiàng)目，5個(gè)適用于每日吸煙者，5個(gè)適用于非每日吸煙者。PROMIS量表具有極高的同質(zhì)性信度（α=0.97），呈現(xiàn)單因素結(jié)構(gòu)［45］。此外，Shadel還提出了兩種PROMIS簡化版本，分別含有8個(gè)和4個(gè)通用項(xiàng)目，簡化后的量表仍保持較好的同質(zhì)性信度（α=0.91和0.81）。

為評(píng)估PROMIS量表及其兩種簡化版本對(duì)電子煙的適用性，Morean等［46］將量表中的“卷煙”改為“電子煙”，并將修改后的量表命名為“E-cigarette Dependence Scale”（電 子 煙 依 賴 量表），簡稱EDS（包括32個(gè)項(xiàng)目版本、8個(gè)項(xiàng)目版本和4個(gè)項(xiàng)目版本）。以互聯(lián)網(wǎng)調(diào)查的方式選取了1 009名成年電子煙使用者作為研究對(duì)象，開展EDS適用性評(píng)價(jià)研究。結(jié)果顯示，3種版本的EDS量表均為單因素結(jié)構(gòu)；均具有良好的同質(zhì)性信度（α分別為0.98、0.93和0.86）；量表項(xiàng)目間關(guān)系均顯著相關(guān)，且量表兩兩間均顯著相關(guān)。Morean等還研究了EDS與PSECDI的相關(guān)性，3種量表中的每個(gè)項(xiàng)目均與PSECDI顯著相關(guān)，說明量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度。當(dāng)前EDS的評(píng)估主要基于匿名互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行調(diào)查，未來將采用受測者現(xiàn)場自評(píng)的方式，并補(bǔ)充煙堿相關(guān)生化指標(biāo)測量，以進(jìn)一步研究量表與其他校標(biāo)之間的關(guān)系。

1.5 電子煙戒煙障礙評(píng)價(jià)量表E-BCS

為研究戒煙過程中存在的障礙，Macnee等［47］編制了“Barriers of Cessation Scale”（戒煙障礙量表），簡稱BCS。量表共19個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分為4個(gè)等級(jí)（0～3分）。因素分析表明，BCS呈現(xiàn)三因素結(jié)構(gòu)（成癮障礙、外部障礙和內(nèi)部障礙）。Garey等［48］開展了3項(xiàng)關(guān)于吸煙者戒煙過程的研究，以評(píng)價(jià)量表的心理測量特性。結(jié)果表明，BCS具有良好的同質(zhì)性信度（α分別為0.87、0.81和0.83）、結(jié)構(gòu)效度和預(yù)測效度。

Manning等［49］和Garey等［50］開展了關(guān)于電子煙依賴和戒煙障礙的兩項(xiàng)研究，其中包含了電子煙修改版本“E-cigarette Barriers of Cessation Scale”（電子煙戒煙障礙量表），簡稱E-BCS。兩項(xiàng)研究分別含有16個(gè)和19個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與原量表相同，均具有極好的同質(zhì)性信度（α分別為0.96和0.97），但未公開量表的具體內(nèi)容和修改方法。在效度上，E-BCS與PSECDI量表顯著相關(guān)，驗(yàn)證了E-BCS的結(jié)構(gòu)效度。

1.6 疲勞癥狀評(píng)價(jià)量表FSS

為描述與疾病相關(guān)的疲勞癥狀，Krupp等［51］開發(fā)了“Fatigue Severity Scale”（疲勞嚴(yán)重程度量表），簡稱FSS。量表共9個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分為1～7分，5分或更高的分?jǐn)?shù)被認(rèn)為疲勞程度顯著。FSS呈現(xiàn)良好的同質(zhì)性信度（α=0.88）。Feng等［52］使用量表對(duì)紅斑狼瘡患者進(jìn)行測試，結(jié)果表明FSS為單因素量表。Gencay等［53］通過比較FSS與其他量表的相關(guān)性，驗(yàn)證了FSS具備良好的結(jié)構(gòu)效度。

疲勞癥狀與煙堿戒斷癥狀相關(guān)。Corwin等［54］的研究表明，與非吸煙者相比，中度至重度吸煙者表現(xiàn)出更顯著的疲勞癥狀。為研究疲勞與電子煙依賴間的關(guān)系，Manning等［49］使用FSS對(duì)電子煙使用者進(jìn)行了評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，F(xiàn)SS對(duì)電子煙使用者仍表現(xiàn)出極好的同質(zhì)性信度（α=0.95）；FSS與PS-ECDI、E-BCS以及“電子煙使用頻率”顯著相關(guān)，驗(yàn)證了FSS對(duì)電子煙依賴評(píng)價(jià)具有良好的實(shí)證效度和結(jié)構(gòu)效度?？梢姡現(xiàn)SS適用于電子煙使用者，且疲勞癥狀可能是導(dǎo)致電子煙依賴和戒煙障礙的因素之一。未來將使用縱向研究的方法，分析疲勞癥狀與電子煙依賴間的動(dòng)態(tài)聯(lián)系。

1.7 情緒調(diào)節(jié)障礙評(píng)價(jià)量表DERS-16

情緒調(diào)節(jié)困難量表［55］（Difficulty in Emotional Regulation Scale）簡稱DERS，被廣泛運(yùn)用于心理調(diào)節(jié)困難的評(píng)價(jià)，為臨床研究和相關(guān)治療提供指導(dǎo)，具有良好的心理測量特性。原DERS含有36個(gè)項(xiàng)目，為簡化量表內(nèi)容，Bjureberg等［56］在高同質(zhì)性信度的前提下，刪除了量表中表達(dá)相近的項(xiàng)目，提出了簡化版本DERS-16，并保持了原量表的信度和效度。Hallion等［57］證明DERS-16為多因素量表。

已有研究表明卷煙使用與情緒失調(diào)顯著相關(guān)［58］，Manning等［49］將DERS-16應(yīng)用于電子煙使用者的相關(guān)癥狀評(píng)價(jià)。結(jié)果表明，DERS-16對(duì)電子煙使用者的評(píng)價(jià)仍保持極好的同質(zhì)性信度（α=0.97）；在效度上與FSS表現(xiàn)一致，與PS-ECDI、E-BCS、FSS和“電子煙使用頻率”校標(biāo)顯著相關(guān)，說明情緒失調(diào)與電子煙依賴以及疲勞程度顯著相關(guān)。Manning等將疲勞與情緒失調(diào)評(píng)價(jià)應(yīng)用于電子煙依賴評(píng)價(jià)中，為相關(guān)量表的編制提供了新的思路。

1.8 評(píng)價(jià)電子煙吸煙動(dòng)機(jī)的量表e-WISDM

Piper等［59］基于“藥物使用動(dòng)機(jī)”的理論，建立了“Wisconsin Inventory of Smoking Dependence Motives-68”（Wisconsin吸煙依賴動(dòng)機(jī)清單-68），簡稱WISDM-68。量表包含13個(gè)分量表，對(duì)應(yīng)13種動(dòng)機(jī)，呈現(xiàn)多因素結(jié)構(gòu)。Piper等開展的戒煙實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，WISDM-68具有良好的信度和效度；經(jīng)過因素分析［60］，將WISDM-68的13個(gè)分量表劃分為“第一動(dòng)機(jī)依賴量表”（PDM）和“第二動(dòng)機(jī)依賴量表”（SDM）。

Piper等［38］建立了用于評(píng)價(jià)電子煙依賴的e-WISDM，修改后的量表仍包含了PDM和SDM，內(nèi)容減少為11個(gè)分量表，共34個(gè)項(xiàng)目，但未公開量表的具體修改方法。選擇256名成年電子煙和卷煙雙重使用者作為研究對(duì)象，使用e-WISDM進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，e-WISDM呈現(xiàn)良好的同質(zhì)性信度（α=0.80）；與“自評(píng)電子煙依賴”“早起使用時(shí)間”和“電子煙使用量”3種校標(biāo)顯著相關(guān)，驗(yàn)證了量表的實(shí)證效度。在另一項(xiàng)雙重使用者評(píng)價(jià)中，e-WISDM和e-FTCD的評(píng)分能顯著區(qū)分期望戒煙和非期望戒煙的人群［61］。未來的研究將補(bǔ)充e-WISDM對(duì)電子煙單獨(dú)使用者的評(píng)價(jià)，并考察電子煙和卷煙雙重使用的關(guān)聯(lián)機(jī)制。

綜上，電子煙依賴相關(guān)量表共9個(gè)，見表1。從編制方法上可分為：①基于原有卷煙量表改編6個(gè)，e-FTND，F(xiàn)TND-V，SCQ-EC，EDS，E-BCS，e-WISDM；②新編制量表1個(gè)，PSECDI；③直接使用量表2個(gè)，F(xiàn)SS和DERS-16。從量表結(jié)構(gòu)上可分為：①單因素量表3個(gè)，e-FTND，EDS，F(xiàn)SS；②多因素量表3個(gè)，E-BCS，DERS-16，e-WISDM；③其他量表結(jié)構(gòu)待定。量表心理測量特性方面，基于FTND改編的FTND-V的信度和效度較差，其他類型的量表均表現(xiàn)出對(duì)電子煙依賴評(píng)價(jià)的有效性。

表1 電子煙依賴相關(guān)量表Tab.1 Dependence scales for e-cigarettes

2 加熱煙草產(chǎn)品依賴量表

2.1 使用迫切程度評(píng)價(jià)量表QSU

為評(píng)價(jià)傳統(tǒng)卷煙使用者的吸煙迫切程度，Tiffany等［62］基于煙草和一般藥物的戒斷后迫切癥狀的相似性，開發(fā)了“Questionnaire on Smoking Urges”（吸煙迫切程度問卷），簡稱QSU。量表由32個(gè)項(xiàng)目組成，使用量表對(duì)230名吸煙者進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果表明，量表呈現(xiàn)雙因素結(jié)構(gòu)，各因素內(nèi)的項(xiàng)目均具有良好的信度（α=0.95和0.93）。QSU的信度良好，但較多的評(píng)價(jià)項(xiàng)目不適用于大規(guī)模測試。因此，Cox等［63］基于載荷強(qiáng)度和內(nèi)容覆蓋度最大的原則，將其簡化為僅含10項(xiàng)的QSU-Brief。經(jīng)過對(duì)221名吸煙者評(píng)價(jià)，QSU-Brief保持了原量表的雙因素結(jié)構(gòu)和心理測量特性。

Lüdicke等［64］將QSU-Brief應(yīng)用于評(píng)價(jià)加熱煙草產(chǎn)品對(duì)傳統(tǒng)卷煙使用者吸煙渴求的緩解作用，通過比較卷煙持續(xù)使用者與轉(zhuǎn)變?yōu)槭褂眉訜釤煵莓a(chǎn)品人群渴求程度的差異。結(jié)果顯示，兩種使用者的QSU-Brief得分無明顯差異，且分?jǐn)?shù)均低于處于暫時(shí)戒煙的人群，說明加熱煙草產(chǎn)品能緩解傳統(tǒng)卷煙的戒斷癥狀，但研究未涉及QSU-Brief對(duì)于加熱煙草產(chǎn)品使用者的心理測量特性。

2.2 煙堿戒斷癥狀評(píng)價(jià)量表MNWS

Hughes等［65］通過總結(jié)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》中對(duì)戒斷癥狀的描述，開發(fā)了含有8個(gè)項(xiàng)目的“Minnesota Nicotine Withdrawal Scale”（明尼蘇達(dá)州煙堿戒斷量表），簡稱MNWS。MNWS的心理測量特性已被廣泛研究。結(jié)果顯示，量表呈現(xiàn)良好的同質(zhì)性信度（α=0.85）［66］；能夠有效評(píng)價(jià)煙堿戒斷癥狀隨時(shí)間的變化［67］；量表與心血管的煙堿耐受性呈正相關(guān)［68］，與戒煙概率呈負(fù)相關(guān)［69］。結(jié)構(gòu)分析表明［70］，MNWS為單因素結(jié)構(gòu)。

Lüdicke等［64］將MNWS應(yīng) 用 于 上 述 包 含QSU-Brief量表的同期研究，對(duì)傳統(tǒng)卷煙使用者轉(zhuǎn)變?yōu)榧訜釤煵莓a(chǎn)品使用者后的渴求程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，測試結(jié)果與QSU-Brief一致。卷煙使用者和轉(zhuǎn)變?yōu)榧訜釤煵莓a(chǎn)品使用者的MNWS得分接近，均高于暫時(shí)戒斷使用煙草的人群，驗(yàn)證了加熱煙草產(chǎn)品對(duì)卷煙戒斷癥狀的緩解作用。同樣，研究未涉及MNWS對(duì)加熱煙草產(chǎn)品使用者的心理測量特性評(píng)價(jià)。雖然Lüdicke等未評(píng)價(jià)兩種量表對(duì)加熱煙草產(chǎn)品的適用性，但從量表內(nèi)容上看，兩種量表均未涉及煙草制品的具體使用，具備產(chǎn)品兼容性，QSU［71-73］和MNWS［72-74］已被直接運(yùn)用于多種煙草制品的評(píng)價(jià)。

2.3 加熱煙草正面和負(fù)面影響評(píng)價(jià)量表mCEQ

為評(píng)價(jià)“吸煙的強(qiáng)化作用和負(fù)面影響”，Westman 等［75］編 制 了“Cigarette Evaluation Questionnaire”（卷煙評(píng)價(jià)問卷），簡稱CEQ。量表共11個(gè)項(xiàng)目，呈現(xiàn)多因素結(jié)構(gòu)，包含“吸煙滿足感”“心理獎(jiǎng)賞”“厭惡”“呼吸道的享受”和“渴求減少”5個(gè)方面。Cappelleri等［76］在“吸煙滿足感”中補(bǔ)充了一個(gè)項(xiàng)目，詢問“是否享受吸煙”，并將修改后的量表命名為mCEQ。量表呈現(xiàn)出較好的同質(zhì)性信度和重測信度。

為研究mCEQ對(duì)卷煙加熱系統(tǒng)產(chǎn)品（THS）的適用性，美國菲莫公司［77］將該量表應(yīng)用于評(píng)價(jià)加熱煙草產(chǎn)品，測試對(duì)象為美國和日本的使用者。使用“因素分析法”和“Rasch測量理論”對(duì)mCEQ進(jìn)行測試和分析，結(jié)果表明，對(duì)于THS產(chǎn)品，量表呈現(xiàn)原有的因素結(jié)構(gòu)，并具有極好的Rasch信度，驗(yàn)證了mCEQ對(duì)THS產(chǎn)品的評(píng)價(jià)能力。因此，mCEQ具備對(duì)加熱煙草產(chǎn)品的評(píng)價(jià)能力，可作為MRTPs的候選評(píng)價(jià)量表。未來將進(jìn)一步研究mCEQ對(duì)其他產(chǎn)品的適用性，并補(bǔ)充評(píng)價(jià)其他心理測量特性。

綜上，目前用于評(píng)價(jià)加熱煙草產(chǎn)品依賴的量表僅3個(gè)，見表2。從量表結(jié)構(gòu)上看，QSU-Brief和mCEQ量表為多因素結(jié)構(gòu)，MNWS量表為單因素結(jié)構(gòu)。心理測量特性方面，mCEQ在評(píng)價(jià)加熱煙草產(chǎn)品依賴中顯示良好信度，但缺乏效度研究；QSU-Brief和MNWS量表缺少效度評(píng)價(jià)，但以往研究顯示兩種量表具備產(chǎn)品兼容性。

表2 加熱煙草產(chǎn)品依賴相關(guān)量表Tab.2 Dependence scales for heated tobacco products

3 水煙依賴量表

3.1 首個(gè)用于評(píng)價(jià)水煙依賴的量表LWDS-11

為描述水煙依賴特征，Salameh等［78］建立了“Lebanon Waterpipe Dependence Scale-11”（黎巴嫩水煙依賴量表），簡稱LWDS-11。量表的建立方法是：首先根據(jù)FTND和DSM-IV選取15個(gè)適用于評(píng)價(jià)水煙依賴的項(xiàng)目（篩選方法未給出），將項(xiàng)目中的“卷煙”修改為“水煙”，補(bǔ)充6項(xiàng)關(guān)于心理和社會(huì)依賴層面的問題；利用得到的21個(gè)項(xiàng)目對(duì)103名日常水煙使用者進(jìn)行測試，并對(duì)測試結(jié)果使用主成分分析；刪除10個(gè)載荷偏低的項(xiàng)目，得到最終含11項(xiàng)的LWDS-11。經(jīng)過心理測量特性評(píng)估，LWDS-11呈現(xiàn)多因素結(jié)構(gòu)，并具有良好的信度（同質(zhì)性信度α=0.83，重測信度r=0.92），與“唾液可替寧水平”“呼出氣CO含量”和“每周使用量”校標(biāo)顯著相關(guān)，驗(yàn)證了量表的實(shí)證效度，并可顯著區(qū)分不同使用量的人群（每周使用量少于3支、3～6支和超過6支）。由于部分項(xiàng)目和因素的一致性偏低，LWDS-11目前仍處于研發(fā)階段，經(jīng)過優(yōu)化有可能進(jìn)一步提升心理測量特性。

3.2 基于FTND改編的水煙評(píng)價(jià)量表adapted FTND

為評(píng)估水煙規(guī)律使用者的煙堿依賴，Auf等［79］對(duì)FTND量表進(jìn)行了修改，命名為adapted FTND。修改方法為：沿用了FTND量表4項(xiàng)，將項(xiàng)目中的“卷煙”修改為“水煙”；由于準(zhǔn)備水煙裝置需要時(shí)間，修改了“早起第一支煙時(shí)間”的標(biāo)準(zhǔn)；補(bǔ)充了1項(xiàng)詢問“使用后出現(xiàn)渴求的最長時(shí)間”。使用修改后量表對(duì)154名男性水煙使用者的測試結(jié)果表明，與“早起第一支水煙時(shí)間”“即使生病也要使用水煙”“不愿意放棄每日第一支水煙”和“每日水煙使用量”校標(biāo)顯著相關(guān)，有可能說明adaptedFTND具有實(shí)證效度，但未進(jìn)行具體的信度和效度評(píng)價(jià)。

3.3 水煙使用動(dòng)機(jī)評(píng)價(jià)量表adapted RFS

吸煙動(dòng)機(jī)模型包括“積極影響”“消極影響”“習(xí)慣”和“心理上癮”4個(gè)部分［80-82］。為評(píng)價(jià)吸煙動(dòng)機(jī)的大小，Horn和Waingrow［83］基于吸煙動(dòng)機(jī)模型編制了量表“Reasons for Smoking Scales”（吸煙原因量表），簡稱RFS。量表含有23個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目得分為1～5分，計(jì)算所有項(xiàng)目的平均分作為最終得分。因素分析研究表明［84］，量表為6因素結(jié)構(gòu)。

Auf等［79］沿用了RFS中的3個(gè)子量表，命名為adapted RFS。3個(gè)子量表分別為“成癮性吸煙”“吸煙減輕負(fù)面影響”和“吸煙刺激”，并將量表中的“卷煙”修改為“水煙”。根據(jù)對(duì)項(xiàng)目的認(rèn)可度，每項(xiàng)評(píng)分設(shè)為0～3分。adapted RFS與adapted FTND的同期測試結(jié)果表明，adapted RFS的3個(gè)子量表均與adapted FTND項(xiàng)目“第一次吸煙的時(shí)間”“即使生病也吸煙”“戒斷最大時(shí)間”等顯著相關(guān)，但adapted FTND自身有效性未被證明，不能作為評(píng)價(jià)的校標(biāo)，仍有待進(jìn)一步研究。

3.4 基于FTQ改編的量表WTQ

為評(píng)估青少年的卷煙依賴程度，Prokhorov等［85］在評(píng)測時(shí)將FTQ的部分項(xiàng)目進(jìn)行了修改。刪除了詢問卷煙品牌的項(xiàng)目；將“晨間使用量大于其他時(shí)間”修改為“早起2小時(shí)內(nèi)使用量大于其他時(shí)間”。修改后的FTQ具有良好的內(nèi)部一致性（α=0.75）。

Alzyoud等［86］基于修改版FTQ編制了“Waterpipe Tolerance Questionnaire”（水煙依賴問卷），簡稱WTQ，編制方法為：刪除不適用于水煙依賴的項(xiàng)目“最不愿意放棄哪一支煙”；刪除了載荷較低的項(xiàng)目“早起使用第一支水煙的時(shí)間”；將其他項(xiàng)目中的“卷煙”修改為“水煙”。量表共5項(xiàng)，得分區(qū)間為0～7分。使用量表對(duì)333名青少年進(jìn)行水煙依賴評(píng)估的結(jié)果顯示，WTQ保持了修改版FTQ的信度水平（α=0.73），量表呈現(xiàn)多因素結(jié)構(gòu)。WTQ表現(xiàn)出較好的信度，但缺少效度評(píng)價(jià)，且研究對(duì)象僅為青少年使用者，未來需要開展更大規(guī)模的研究進(jìn)行評(píng)估。

3.5 水煙依賴行為評(píng)價(jià)量表WTSDI

為描述水煙依賴在行為上的主要特征，Sidani等［87］基 于LWDS和FTCD項(xiàng) 目 建 立 了“WTS Dependence Items”（水煙使用依賴項(xiàng)目），簡稱WTSDI。編制方法為：篩選LWDS中不涉及地域使用特點(diǎn)的項(xiàng)目（未提及具體方法），并選取FTCD中適用于水煙使用習(xí)慣的項(xiàng)目（如使用者傾向于將水煙作為晚間活動(dòng)，刪去FTCD中“在早晨使用更頻繁”項(xiàng)目等），最終得到含6個(gè)項(xiàng)目的WTSDI，量表分?jǐn)?shù)區(qū)間為0～6分。使用量表對(duì)436名成年水煙使用者進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查，經(jīng)過探索性因子分析，量表呈現(xiàn)單因素結(jié)構(gòu)，所有項(xiàng)目均表現(xiàn)出較高的載荷，并呈現(xiàn)良好的同質(zhì)性信度（α=0.70），但研究未涉及效度評(píng)價(jià)。將WTSDI得分與使用依賴習(xí)慣之間進(jìn)行相關(guān)性分析，相比得0分的使用者，得1分的使用者與其中一種使用習(xí)慣顯著關(guān)聯(lián)，得2分及以上的使用者顯著關(guān)聯(lián)所有的使用習(xí)慣，因此將2分作為截?cái)帱c(diǎn)分值。

3.6 基于水煙依賴研究文獻(xiàn)總結(jié)的量表WSQ

Maziak等［88］通過對(duì)水煙研究文獻(xiàn)總結(jié)，建立了“Waterpipe Smoking Questionnaire”（水煙吸煙問卷），簡稱WSQ。量表包含“吸煙強(qiáng)度”“使用模式”和“戒煙意圖”3個(gè)部分，共10個(gè)項(xiàng)目。Arbid等［89］使用WSQ對(duì)149名水煙使用者進(jìn)行測試，并對(duì)量表的心理測量特性進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果表明，量表呈現(xiàn)良好的重測信度，具有較好的實(shí)證效度，同時(shí)證明WSQ與“每日使用水煙”“水煙使用年數(shù)”和“血液可替寧”顯著相關(guān)，并能顯著區(qū)分每日與非每日使用者。WSQ在信度和效度評(píng)價(jià)上表現(xiàn)良好，但由于評(píng)價(jià)對(duì)象為40歲以上人群，結(jié)果存在年齡局限性。

3.7 自制力喪失評(píng)價(jià)量表HONC

Difranza等［90］根據(jù)“自制力理論”建立了含10個(gè)項(xiàng)目的“Hooked on Nicotine Checklist”（煙堿成癮清單），簡稱HONC，量表分?jǐn)?shù)區(qū)間為0～10分。HONC具備良好的心理測量特性，同質(zhì)性信度較高（α=0.94）；與“最大吸煙量”和“最大吸煙頻率”顯著相關(guān)；對(duì)“戒煙失敗”和“開始吸煙”具備預(yù)測效度；呈現(xiàn)單因素結(jié)構(gòu)。HONC不涉及具體使用方法，可以適用于所有產(chǎn)品。

Bahelah等［91］使用HONC評(píng)價(jià)水煙依賴癥狀中的自制力喪失。其另一項(xiàng)研究表明HONC具有良 好 的 同 質(zhì) 性 信 度（α=0.74）［92］，其 中6項(xiàng) 與ICD-10中的煙堿依賴標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目顯著相關(guān)；利用“每次水煙的使用時(shí)長”能顯著區(qū)分“首次出現(xiàn)HONC癥狀”不同時(shí)間的人群［91］。HONC對(duì)水煙自制力的良好評(píng)價(jià)能力，進(jìn)一步驗(yàn)證了HONC的產(chǎn)品通用性。由于測試中要求使用者回憶以往的行為，有可能存在記憶導(dǎo)致的誤差。

3.8 國際煙堿依賴標(biāo)準(zhǔn)ICD-10

世界衛(wèi)生組織于1988年出版了《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第10版［93］，簡稱ICD-10。在ICD-10中包含了6個(gè)評(píng)價(jià)煙堿依賴的標(biāo)準(zhǔn)，在過去12個(gè)月內(nèi)至少符合3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為對(duì)煙堿產(chǎn)生依賴。Difranza等［94］編制了關(guān)于ICD-10的6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)問卷，其中包含了HONC量表的內(nèi)容，該問卷能有效評(píng)估青少年的卷煙依賴。

Bahelah等［91］將上述問卷中的“卷煙”修改為“水煙”，保留了ICD-10中的6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，刪除了不適用于水煙的選項(xiàng)。經(jīng)過與HONC進(jìn)行同期研究的結(jié)果顯示，問卷總項(xiàng)目和ICD-10均表現(xiàn)出良好的同質(zhì)性信度（α=0.76）［92］；問卷與HONC、ICD-10之間顯著相關(guān)，表明該問卷的結(jié)構(gòu)具有收斂性。研究發(fā)現(xiàn)“在公立學(xué)校讀書”“自尊心低下”“家人是水煙使用者”等因素會(huì)影響水煙依賴程度。

綜上，水煙依賴相關(guān)量表共8個(gè)，見表3。按編制方法可分為：基于原有卷煙量表改編3個(gè)（adapted FTND，adapted RFS和WTQ）；新編制量表3個(gè)（LWDS，WTSDI和WSQ）；直接使用量表2個(gè)（HONC和ICD-10）。按量表結(jié)構(gòu)可分為：單因素量表2個(gè)（WTSDI，HONC）；多因素量表2個(gè)（LWDS，WTQ）；其他量表結(jié)構(gòu)待定。涉及心理測量特性評(píng)價(jià)的量表，均表現(xiàn)出對(duì)水煙依賴評(píng)價(jià)的有效性。

表3 水煙依賴相關(guān)量表Tab.3 Dependence scales for waterpipes

4 煙堿產(chǎn)品的依賴因素研究

通過對(duì)3種煙堿產(chǎn)品依賴量表總結(jié)可以看出，與煙堿產(chǎn)品依賴的相關(guān)因素是多方面的，3種煙堿產(chǎn)品的依賴量表也以多因素結(jié)構(gòu)為主。因此，對(duì)煙堿產(chǎn)品依賴因素進(jìn)行準(zhǔn)確分析有助于提升量表依賴評(píng)價(jià)能力。目前已有研究對(duì)電子煙和水煙的依賴因素進(jìn)行分析。美國煙草管制科學(xué)中心（TCORS）成立了專家小組對(duì)電子煙的依賴因素進(jìn)行研究［95］，并將電子煙的依賴因素分為10個(gè)部分：使用的數(shù)量和頻率；耐受性；感知的益處；戒斷癥狀；渴望、沖動(dòng)使用；不顧傷害使用；控制力受損；自動(dòng)性；優(yōu)先于競爭的獎(jiǎng)勵(lì)；感官依賴。由于先期研究中零煙堿濃度的電子煙使用者同樣表現(xiàn)出依賴跡象［40］，TCORS專家指出，在評(píng)估電子煙依賴性時(shí)，考慮電子煙使用者的獨(dú)特感覺和行為線索非常重要。TCORS專家小組預(yù)期開發(fā)一種電子煙評(píng)價(jià)方法，包含3個(gè)方面標(biāo)準(zhǔn)：①明確的條目和評(píng)分，使該方法適用于各種電子煙裝置，且操作簡練，方便在臨床環(huán)境中使用；②可以推廣到電子煙使用者依賴的重要結(jié)構(gòu)和領(lǐng)域；③健全的心理測量學(xué)特性（如結(jié)構(gòu)、收斂和比較的判別效度）。

美國水煙量表研究機(jī)構(gòu)和流行病學(xué)機(jī)構(gòu)共同成立了“水煙流行病學(xué)研究小組”，以開發(fā)用于評(píng)估流行病學(xué)研究中水煙吸煙的標(biāo)準(zhǔn)化措施和定義［96］。專家小組認(rèn)為，卷煙依賴量表FTCD中的項(xiàng)目“早起第一支煙”“早晨使用頻率”“每日吸煙量”和“一天中最難放棄使用的一支煙”不符合常見的水煙使用模式，水煙產(chǎn)品的依賴因素主要取決于使用場景而非使用時(shí)間［97］。專家小組提出3點(diǎn)建議：①使用“自我感知”的方式進(jìn)行評(píng)價(jià)（如HONC量表自評(píng)水煙的上癮），這種評(píng)價(jià)方式已被證明與水煙使用頻率顯著相關(guān)［98］；②產(chǎn)品戒斷與水煙依賴相關(guān)，與戒煙相關(guān)的項(xiàng)目可用于評(píng)價(jià)水煙依賴［99］；③由于水煙使用的持續(xù)性，應(yīng)當(dāng)使用“每周”和“每月”而非“每日”作為對(duì)水煙使用的評(píng)價(jià)項(xiàng)目。

上述對(duì)電子煙和水煙產(chǎn)品的研究顯示出兩種產(chǎn)品依賴因素的復(fù)雜性，雖然加熱煙草產(chǎn)品量表尚無依賴因素研究，但多因素量表mCEQ已顯示出對(duì)加熱煙草產(chǎn)品具有良好評(píng)價(jià)能力。美國FDA在風(fēng)險(xiǎn)改良煙草制品（MRTP）研究的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)中強(qiáng)調(diào)，沒有單一的方法可以評(píng)價(jià)煙堿產(chǎn)品的致癮性［100］。因此，為確保煙堿產(chǎn)品依賴評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性，除使用量表評(píng)價(jià)方法之外，還應(yīng)包含生化指標(biāo)的評(píng)價(jià)，并通過開展動(dòng)物和人體等研究尋找與煙堿依賴相關(guān)的生物標(biāo)志物。

5 總結(jié)與展望

通過對(duì)電子煙、加熱煙草產(chǎn)品和水煙依賴相關(guān)的量表進(jìn)行總結(jié)，可以看出：①在編制方法上，多數(shù)量表基于卷煙依賴量表改編，直接沿用或?qū)⒕頍熜薷臑槠渌a(chǎn)品，部分項(xiàng)目根據(jù)產(chǎn)品使用特性進(jìn)行修改和增刪。②在量表結(jié)構(gòu)上，量表普遍呈現(xiàn)多因素結(jié)構(gòu)，說明近年來量表研究趨向于評(píng)價(jià)更多層面。③在心理測量特性方面，基于卷煙依賴量表改編的量表，多數(shù)表現(xiàn)出良好的信度，說明3種產(chǎn)品與卷煙依賴具有相似性；部分修改后量表的信度低于原有卷煙量表，原因可能是評(píng)價(jià)內(nèi)容不適用所導(dǎo)致。④在效度方面，涉及效度評(píng)價(jià)的量表均表現(xiàn)出對(duì)產(chǎn)品依賴的評(píng)價(jià)能力，但缺乏生化指標(biāo)的評(píng)價(jià)。為準(zhǔn)確評(píng)價(jià)3種產(chǎn)品的依賴，未來應(yīng)結(jié)合多種評(píng)價(jià)方法對(duì)煙堿產(chǎn)品依賴量表進(jìn)行開發(fā)，同時(shí)參考已有的高信度量表，并結(jié)合地域使用特性等人口因素補(bǔ)充其他項(xiàng)目。此外，與煙堿依賴癥狀相關(guān)的其他心理學(xué)量表也具備研究前景。