武漢市第五醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(湖北 武漢 430050)

張 治*

重癥肺炎是臨床常見肺部疾病，多發(fā)于老年群體，活動受限，嚴(yán)重患者大部分喪失生活基本能力，臨床治療需長期臥床休息，同時進(jìn)行機械通氣[1-2]。近年來，CT影像學(xué)對患者肺部狀態(tài)能夠有效清晰顯示，臨床上對該項技術(shù)運用已達(dá)到成熟階段，是目前臨床檢查重癥肺炎“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。但重癥肺炎患者仍不完全具備接受CT檢查條件。床旁超聲的應(yīng)用彌補了CT檢查弊端，因此在急診搶救室、重癥監(jiān)護(hù)室中具有較高臨床價值，但臨床對床旁超聲與CT檢查重癥肺炎患者報道較少[4-5]?；诖?，本研究就武漢市第五醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科及呼吸內(nèi)科收治的112例重癥肺炎患者(>60歲)臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討床旁超聲對老年重癥肺炎患者的影像學(xué)表現(xiàn)與CT診斷結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年8月至2018年4月武漢市第五醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科及呼吸內(nèi)科收治的112例重癥肺炎患者(>60歲)作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合《危重急癥的診斷與治療》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者需機械通氣；患者出現(xiàn)感染性休克需給予血管活性藥物治療；患者呼吸頻率≥30次，氧合指數(shù)≤250，白細(xì)胞計數(shù)<4×109/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者病情危重；患者患有其他惡性腫瘤；患者短時間內(nèi)發(fā)生死亡。112例重癥肺炎患者，其中男性65例，女性47例，年齡61～80歲，平均年齡(65.23±11.21)歲。本研究內(nèi)容經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并通過。

1.2 方法與觀察指標(biāo)床旁超聲檢查采用M-Turbo超音波儀器，微凸探頭為3.5MHz對患者鎖骨中線，腋前、中線，脊柱旁線等位置每一肋間進(jìn)行探測，范圍：起肺尖止膈肌，記錄肺內(nèi)氣體情況、肺實變區(qū)域回聲情況、胸膜病變等情況。床旁超聲檢測完畢后24h內(nèi)行CT檢查，采用螺旋CT(日本東芝醫(yī)療系統(tǒng)株式會社，TSX-101A)掃描胸部，叮囑患者屏氣10s左右，參數(shù)：管電壓120kV，管電流自動，轉(zhuǎn)速0.27s/轉(zhuǎn)，螺距0.18，層厚1～3mm，圖像重建根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)算法，在病灶范圍加用高分辨CT重建，層距1mm，層厚1mm，70～100mL碘海醇[華仁藥業(yè)(日照)有限公司，100mL：30g(I)，國藥準(zhǔn)字H20066468]作為增強造影劑，高壓肘靜脈注射，流速5mL/s，后續(xù)同樣方法注射生理鹽水20mL。均由2名放射科副主任醫(yī)師進(jìn)行分析，意見不統(tǒng)一時，經(jīng)討論后決定。

根據(jù)CT影像特征，分為實變組與非實變組，其中實變組為大葉、肺段分布造成陰影密度較大；非實變組呈條索樣、磨玻璃樣、小斑片樣。觀察兩組床旁超聲影像特征。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以()的形式表示，組間采用t檢驗；計數(shù)資料以“%”表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT檢查結(jié)果比較CT檢查112例患者存在75例為實變組，37例為非實變組，兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1、圖1。

表1 CT檢查結(jié)果比較

圖1 CT診斷圖像。圖1A：CT顯示右肺上葉呈蜂窩狀；圖1B：CT顯示左肺下葉呈大片實變伴部分小空間。

2.2 兩組床旁超聲影像學(xué)特征比較兩組肺炎旁積液比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，實變組肺實質(zhì)發(fā)生率明顯高于非實變組，胸膜下病變數(shù)量與胸膜改變肋間數(shù)量明顯低于非實變組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2、圖2。

表2 兩組床旁超聲影像學(xué)特征比較[n(%)]

圖2 床旁超聲圖像。圖2A左側(cè)箭頭為肺實變組織，右側(cè)箭頭為充氣支氣管；圖2B為胸膜下病變(箭頭)，低回聲結(jié)節(jié)，呈三角形、圓形、條索形或多邊形

3 討 論

重癥肺炎在老年群體中發(fā)病率較高，同時還會影響患者呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，具有起病急、速度快等特點，迫切需要行血液檢查、影像學(xué)檢查確診[7-8]。臨床診斷重癥肺炎主要采用胸部X線及胸部CT，但胸部X線不能完全反映患者肺部情況，誤診率及漏診率顯著較高；CT應(yīng)用可有效避免胸部X線弊端，被稱為診斷重癥肺炎“金標(biāo)準(zhǔn)”[9-10]。本研究結(jié)果顯示，CT檢查112例患者存在75例為實變組，37例為非實變組。但由于重癥肺炎患者活動受限，且該檢查存在較大放射輻射，一定程度上加速了病情發(fā)展[11]。床旁超聲影像檢查對患者影響較小，對長期臥床患者可不用下床檢查，具有較高及時性、安全性、準(zhǔn)確性、靈活性，圖像顯示清晰，受到臨床廣泛關(guān)注[12-13]。

在正常條件下，肺內(nèi)氣體存在，使肺組織超聲檢查操作難度加大，當(dāng)患者發(fā)生肺炎時，原充氣組織會被血細(xì)胞及纖維素替代，肺組織呈現(xiàn)纖維化，病理組織結(jié)構(gòu)逐漸與肝臟類似[14-15]。據(jù)此肺組織實變病灶通過床旁超聲檢查后，影像學(xué)特征主要表現(xiàn)為中等均勻回聲，少量殘留氣體可見分散高回聲斑片樣、條索形；若大量氣體聚集大氣管內(nèi)，可見支氣管高回聲影[16-17]。當(dāng)出現(xiàn)局限性肺內(nèi)炎性病灶，則呈“彗尾征”，但仍有患者由于病情發(fā)展較嚴(yán)重，需長期臥床治療，在無肺炎表現(xiàn)情況下，仍然存在“彗尾征”，所以本研究中超聲影像特征未納入“彗尾征”[18]。有研究表示，床旁超聲診斷重癥肺炎敏感度為96.8%，明顯高于胸部X線(69.2%)，床旁超聲診斷陽性率為97.0%，明顯高于胸部X線(75.2%)，提示床旁超聲可系統(tǒng)檢查每個肋間，從而提高重癥肺炎診斷準(zhǔn)確性[19]。既往研究證實，肺組織的實變發(fā)生情況是診斷肺炎關(guān)鍵依據(jù)。但部分肺炎患者是不會發(fā)生肺組織實變，如間質(zhì)性肺炎、肺部彌散滲出均不會發(fā)生肺實變，據(jù)此詳細(xì)觀察患者肺實變狀態(tài)具有重要意義[20]。本研究結(jié)果顯示，實變組肺實質(zhì)發(fā)生率明顯高于非實變組，胸膜下病變數(shù)量與胸膜改變肋間數(shù)量明顯低于非實變組，說明床旁超聲有利于臨床加深臨床分析重癥肺炎類型及具體情況，為制定治療方案及遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義。重癥肺炎患者床旁超聲影像特點主要為肺實變、胸膜改變、胸膜下病變及胸膜病變，臨床中若出現(xiàn)上述特征，根據(jù)臨床表現(xiàn)，準(zhǔn)確作出判斷，是否符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，并及時采取相應(yīng)措施進(jìn)行治療。

綜上所述，床旁超聲檢查老年重癥肺炎患者影像學(xué)特征顯著，主要呈現(xiàn)為肺實變、胸膜下病變及胸膜改變，對患者實變情況具有重要意義，有利于提高重癥患者鑒別診斷。