李斐斐 鄭遠方 譚弘珍

(1.常德市第一中醫(yī)醫(yī)院，湖南 常德 415000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208)

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以不可逆的氣道阻塞和形成肺氣腫為重要特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，臨床特點為進行性加重的呼吸困難，嚴重危害人類身體健康以及生活質(zhì)量[1]。2014—2015年的全國大范圍的調(diào)查研究顯示，全國40歲及40歲以上的COPD發(fā)病率由2004年的8.2%上升至2015年的13.6%[2]，我國已經(jīng)有將近1億COPD患者[3]，COPD已經(jīng)成為造成我國居民死亡的主要原因[4]。COPD已經(jīng)成為臨床常見病和多發(fā)病[5]。COPD是以人體自主呼吸時呼氣氣流受限為主要臨床特點的進行性發(fā)展疾病[6]。隨著病情的加重，引起機體缺氧和二氧化碳的潴留，甚至導(dǎo)致機體電解質(zhì)以及酸堿平衡的異常，從而造成低氧血癥，而形成血栓，導(dǎo)致肺動脈高壓的形成，進而發(fā)展可累及心臟引發(fā)慢性肺源性心臟病及右心衰竭，嚴重危害患者生命[7]。本研究以COPD穩(wěn)定期治療為切入點，開展隨機、對照、單盲臨床研究，旨在評價三陰煎膏方治療COPD穩(wěn)定期的臨床療效及其對患者血氣的影響。

1 對象與方法

1.1一般資料 120例COPD穩(wěn)定期虛證患者均系2014年1月—2015年1月期間來常德市第一中醫(yī)院呼吸科就診的患者。采用完全隨機區(qū)組方法將120例患者分為治療組60例，對照組60例。治療組中男26例，女34例；年齡平均(59.77±11.29)歲；平均病程(8.885±2.80)年；病情分級程度(Ⅱ級27人，Ⅲ級33人)。對照組中男28例，女32例；年齡平均(59.53±11.32)歲；平均病程(8.66±2.71)年；病情分級程度(Ⅱ級24人，Ⅲ級36人)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和病情判定標(biāo)準(zhǔn)制定[8]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會2011版慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南[9]中虛證的肺氣虛證、肺脾氣虛證、肺腎氣虛證、肺腎氣陰兩虛證制定。癥見：咳嗽，乏力，易感冒，納呆，喘息，氣促，動則加重，腰膝酸軟，自汗，盜汗，舌淡，苔白，脈弱等。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②在3個月內(nèi)未參加其它臨床治療；③年齡在40～80歲之間，男女不限；④有自主行為能力，并簽署知情同意書，且依從性好，愿意配合治療及觀察者；⑤病程在3年以上，且病情分級為Ⅱ級或Ⅲ級者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡<40或>80歲者；③資料不全影響療效判定者；④具有咳嗽、咳痰及喘息癥狀的其它疾病(如肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管擴張、慢性鼻咽疾患、肺部腫瘤、氣胸、胸腔積液等)；⑤合并有肝、腎、血液系統(tǒng)及有臟器衰竭者；⑥自覺依從性差，或神志不清，有意識障礙，不能配合或不易堅持服藥者；⑦COPD急性期患者。

1.5治療方法 兩組患者在治療期間均給予用藥指導(dǎo)及運動、飲食等生活指導(dǎo)。

對照組僅給予西藥治療：①病情為Ⅱ級者，僅能按需使用短效β2受體激動劑并詳細記錄用量及頻次；②病情為Ⅲ級者，需進行長期藥物治療，給予異丙托溴銨氣霧劑40 ug/次，3次/日(生產(chǎn)企業(yè)：Boehringer lngelheim Pharma KG；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20130135)及茶堿緩釋片(生產(chǎn)企業(yè)：錦州本天藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H21020004)，并詳細記錄。同時按需使用短效β2受體激動劑，并詳細記錄用量及頻次。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上口服三陰煎膏方(基本方組成及制作方法：黨參60 g，炙黃芪120 g，山藥120 g，白術(shù)120 g，黃精300 g，砂仁25 g，茯苓120 g，熟地120 g，麥冬45 g，天冬90 g，醋五味子30 g，山茱萸45 g，益智仁75 g，桂枝30 g，干姜24 g，黑附片90 g，細辛24 g，仙靈脾150 g，炙麻黃45 g，法半夏150 g，白果60 g，防風(fēng)45 g，陳皮45 g，紫蘇子90 g，苦杏仁90 g，炙甘草45 g，將上藥先浸24 h，煎煮取汁、過濾共3次，三煎混合后濃縮至2000 mL左右，加入細研成粉的蛤蚧5對，胎盤粉120 g，沖入預(yù)先烊溶的阿膠100 g，最后加入冰糖250 g，飴糖250 g煉制收膏。由常德市第一中醫(yī)院制劑室加工制成)，每次取約25 g，開水沖服，每日早晚各1次，每料30日服完，連續(xù)服用6個月。

觀察期間因急性加重，按慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的常規(guī)方法治療，待病情基本恢復(fù)到AECOPD前的水平即停止治療(由研究者判斷)，繼續(xù)觀察，AECOPD治療時間不超過14天，否則退出試驗[10]。2組患者均建立COPD患者管理檔案，隨訪3個月。

1.6觀察指標(biāo)、方法與療效判定

1.6.1血氣分析 抽取患者動脈血，使用醫(yī)院檢驗科血氣分析儀(型號為BW41-OPTICCA)檢測，重點觀察血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。治療前及治療6個月后各記錄1次。在一定范圍內(nèi)，PaO2分值越高代表患者健康狀況越好，PaCO2分值越低代表患者健康狀況越好。

1.6.2中醫(yī)證候積分 參照2002年版《中藥新藥臨床臨床指導(dǎo)研究原則》[11]中COPD有關(guān)癥狀分級量化標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)咳嗽、咳痰、氣喘、胸悶、神疲乏力、納差、便溏、腰膝酸軟、頭暈耳鳴等癥狀程度評分，記錄治療前和治療6個月的中醫(yī)證候積分。癥候積分越低代表患者健康狀況越好。

2 結(jié)果

2.1血氣分析

2.1.1氧分壓(PO2)的比較 氧分壓比較(PO2)，治療前兩組相比均無顯著差異，具有可比性。治療后兩組氧分壓均較治療前有所改善，且治療組較對照組改善明顯。具體詳見表1。

表1 兩組治療前后氧分壓(PO2)的比較

2.1.2二氧化碳分壓(PCO2)的比較 二氧化碳分壓(PCO2)比較，治療前兩組相比均無顯著差異，具有可比性。治療后兩組二氧化碳分壓均較治療前有所改善，且治療組較對照組改善明顯，具體詳見表2。

表2 兩組治療前后二氧化碳分壓(PCO2)的比較

2.2中醫(yī)證候積分 中醫(yī)證候的綜合評分，治療前兩組相比均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組中醫(yī)證候總積分均較治療前均有所減少，且治療組相較于對照組改善明顯(P<0.05)。具體詳見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候評分的變化比較分)

3 討論

根據(jù)COPD的臨床表現(xiàn)，可將其納入中醫(yī)學(xué)“肺脹”“喘證”“咳嗽”范疇[12]。本病屬于本虛標(biāo)實之證[13-14]，肺脾腎三臟的虧虛為本，病位主要在肺，痰濁瘀血內(nèi)阻為標(biāo)，其治療原則以急性期治標(biāo)為主，祛瘀化痰平喘為主佐以扶正；穩(wěn)定期補益肺脾腎為主，兼以祛瘀化痰平喘[15-16]。中醫(yī)藥治療COPD，能夠改善患者臟腑功能，增強機體免疫力，可以有效阻止癥狀發(fā)展和疾病反復(fù)加重，提高生活質(zhì)量[17-18]。

三陰煎膏方以黨參、炙黃芪為君，黃芪、山藥、白術(shù)為補氣之要藥，也可益衛(wèi)固表，《本草求真》謂：“黃芪，能入肺補氣，入表實衛(wèi)，為補氣諸藥之最?！迸湟源笱a元氣的黨參，肺脾腎三臟同補的山藥，健脾益氣的白術(shù)，可以增強補氣的功效。臣以黃精滋腎陰，補精血；紫河車、阿膠、熟地補腎滋陰養(yǎng)血；天冬、麥冬滋陰生津；山萸肉補肝腎、澀精氣、固虛脫；仙靈脾、黑附片、桂枝專補腎陽，諸藥合用，補肺腎，固陰精，養(yǎng)陰血，溫補腎陽功效。佐以醋五味子、干姜、細辛溫肺化飲；炙麻黃、防風(fēng)宣肺祛風(fēng)平喘；紫蘇子、苦杏仁降氣平喘；白果斂肺止咳，陳皮、法半夏、茯苓健脾祛濕；川芎活血化瘀；甘草為使，調(diào)和諸藥。諸藥合用，肺脾腎三臟同調(diào)，氣血陰陽俱補，并能化痰祛濕活血。全方合用，切合病機。

COPD肺血管的改變以血管壁增厚為特征，患者高碳酸血癥、缺氧程度、血液凝血狀態(tài)異常及血栓形成可導(dǎo)致肺動脈高壓，從而加速COPD進展[19]。所以在臨床治療中改善患者缺氧、通氣及適當(dāng)?shù)目鼓委煂刂艭OPD病情的發(fā)展，改善患者癥狀有益處[20-21]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組氧分壓(PO2)有顯著增高、二氧化碳分壓(PCO2)也有不同程度降低，且治療組較于對照組改善明顯，兩組比較差異有顯著意義(P<0.05)。中醫(yī)證候的綜合評分，治療前兩組相比均無顯著差異，具有可比性。治療后兩組中醫(yī)證候總積分均較治療前有所減少，且治療組相較于對照組改善明顯(P<0.05)。說明治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥三陰煎膏方能明顯改善COPD穩(wěn)定期臨床癥狀及患者的血氣情況。三陰煎膏方通過補肺、健脾、益腎三臟同調(diào)，在改善COPD穩(wěn)定期患者證候同時，能改善血氣情況，表明加用中藥治療較單純應(yīng)用西藥具有優(yōu)越性。而且本研究結(jié)果未見患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，說明三陰煎膏方較為安全。

雖然本研究綜合評價三陰煎膏方對慢阻肺患者的氧分壓、二氧化碳分壓、中醫(yī)癥候積分的影響及不良反應(yīng)，能夠說明三陰煎膏方的療效性及安全性。但本研究仍存在一定的局限性，本研究樣本量相對較小，且所得出的結(jié)果為近期療效，且對三陰煎膏方的作用機制未進行研究，因此可以繼續(xù)擴大樣本量、延長觀察時間、進行動物實驗等，以進一步研究內(nèi)外合治對COPD穩(wěn)定期的遠期療效及作用機制。同時希望能夠組織實施多中心、前瞻、隨機、對照、盲法的相關(guān)研究，使中醫(yī)藥治療COPD方案能夠得以推廣。