□ 張魯敏 ZHANG Lu-min 顧芬 GU Fen 任皎皎 REN Jiao-jiao 范蓓蓉 FAN Bei-rong 陳劉鶯 CHEN Liu-ying 虞蓉蓉 YU Rong-rong

Objective To analyze the current situation and focus of patient reported outcome in the field of nursing in foreign countries, and to provide reference for the domestic researches in this field. Methods The literature in patient reported outcome were searched in PubMed database up to September 30, and word frequency and co-word clustering analysis were conducted. Results A total of 225 articles were included in the analysis and 4 groups of subject words were generated from systematic clustering and double clustering. The focus of nursing researches was on health-related quality of life, measurement tool of patient reporting outcome, self-report pain outcome. The researches also explored the consistency of patient reported outcome and nurse evaluated outcome, nurse involvement in the development of patient self-report measurement tools, and the feasibility and acceptability of nurse intervention based on patient report. Conclusion The researches of patient reported outcome in nursing field is currently in the development stage. It is practical and acceptable for nurses to pay attention to the self-report of health-related quality of life and efficacy of cancer patients and the development and selection of methods and tools for children reported outcomes, and to lead interventions based on patient reported content.

隨著信息技術(shù)發(fā)展，人們越來越重視健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的構(gòu)建及共享，然而臨床實(shí)踐產(chǎn)生和錄存的數(shù)據(jù)多為醫(yī)務(wù)人員評估的患者健康信息、客觀的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)結(jié)果等，忽略了患者的體驗(yàn)，即患者自我報(bào)告數(shù)據(jù)[1]。有研究證實(shí)，單獨(dú)使用臨床客觀指標(biāo)，可能會高估醫(yī)療干預(yù)措施對患者的有效性，并低估疾病對患者個(gè)體的影響，繼而其預(yù)后和生活質(zhì)量受到影響[2]?；颊邎?bào)告結(jié)局(Patient-reported outcomes，PROs)可能是唯一可行的終點(diǎn)[3]，可作為大數(shù)據(jù)采集的補(bǔ)充，這一理念是由美國食品藥品監(jiān)督管理局在2002年提出的，用以描述患者健康狀態(tài)有關(guān)的信息。患者報(bào)告結(jié)局已成為近年來國內(nèi)外學(xué)者高度關(guān)注的熱點(diǎn)之一。護(hù)理人員作為臨床醫(yī)療照護(hù)中最主要的傾聽者之一，與患者報(bào)告的結(jié)局密切接觸，國外護(hù)理領(lǐng)域患者報(bào)告結(jié)局應(yīng)用較早，取得良好效果。本研究采用文獻(xiàn)計(jì)量分析法，對PubMed數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，探討國外患者報(bào)告結(jié)局在護(hù)理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和發(fā)展趨勢，為國內(nèi)深入開展此類研究提供借鑒。

資料與方法

1.檢索。選取PubMed數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，該數(shù)據(jù)庫由美國國家醫(yī)學(xué)圖書館研制，是世界公認(rèn)最重要、最權(quán)威及使用率最高的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫之一，它更新及時(shí)、文獻(xiàn)量大、功能齊全，能滿足本研究需求。

2.檢索策略。采用主題詞檢索策略，為確保檢索結(jié)果的專一性和精準(zhǔn)性，在《醫(yī)學(xué)主題詞表》(MESH)中查找規(guī)范化的患者報(bào)告結(jié)局相關(guān)主題詞，發(fā)現(xiàn)在2017年P(guān)atient Reported Outcome Measures已 被MeSH收 錄，Patient Reported Outcome定義：Assessment of the quality and effectiveness of health care as measured and directly reported by the patient。以“patient reported outcome”作為檢索詞，布爾邏輯運(yùn)算符構(gòu)建檢索式：(patient reported outcome[MeSH Major Topic]) AND (nurs*))。檢索至2020年9月30日，文獻(xiàn)類型和語言不限，檢索出文獻(xiàn)共計(jì)290篇。納入標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的與護(hù)士、護(hù)理相關(guān)的；②內(nèi)容完整、主題明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：①僅為質(zhì)性分析，無患者報(bào)告結(jié)局內(nèi)涵的研究；②重復(fù)文獻(xiàn)。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除不相關(guān)文獻(xiàn)，最終納入患者報(bào)告結(jié)局在護(hù)理領(lǐng)域的研究文獻(xiàn)225篇。用XML格式保存文獻(xiàn)題錄，涵蓋題目、作者、時(shí)間、期刊、主題詞等等。

3.分析方法。使用Bicomb2.0軟件書目共現(xiàn)分析系統(tǒng)，對PubMed上2014年-2020年相關(guān)文獻(xiàn)實(shí)施詞頻分析及建立主題詞-副主題詞矩陣，再用SPSS24.0軟件進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析、gCLUTO1.0軟件繪制文獻(xiàn)和主題詞雙聚類可視化山丘圖，結(jié)合二者得出研究的熱點(diǎn)。對納入的225篇XML格式文獻(xiàn)進(jìn)行信息提取和統(tǒng)計(jì)分析，對年份、期刊及國家的分布情況進(jìn)行文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析。

結(jié)果

1.患者報(bào)告結(jié)局在護(hù)理領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀

1.1 年份分布。本研究納入的文獻(xiàn)在各年份的分布量見圖1。患者報(bào)告結(jié)局從2014年開始在護(hù)理領(lǐng)域開展研究，2018年之后文獻(xiàn)量漸多，2019年文獻(xiàn)數(shù)量最多，達(dá)68篇，2020年文獻(xiàn)量驟降，可能與新型冠狀病毒疫情全球爆發(fā)有關(guān)。

圖1 PubMed數(shù)據(jù)庫患者報(bào)告結(jié)局護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)的年份分布情況

1.2 期刊分布。本研究顯示，該數(shù)據(jù)庫收錄的患者報(bào)告結(jié)局護(hù)理領(lǐng)域相關(guān)的文獻(xiàn)共在119種期刊上發(fā)表，按照布拉德福期刊定律進(jìn)行核心區(qū)、相關(guān)區(qū)，非相關(guān)區(qū)分區(qū)后，顯示其在3個(gè)分區(qū)的期刊比為10∶26∶83。第一區(qū)即是核心區(qū)，包含10種期刊(占總期刊數(shù)的8.40%)見表1，其中9個(gè)被SCI收錄。根據(jù)2020年6月29日公布的影響因子信息，International journal of cardiology影響因子最高，Quality of life research發(fā)文量最多。

表1 PubMed中刊載患者報(bào)告結(jié)局護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)的核心期刊(n=225)

1.3 國家分布。本研究檢索表明有15個(gè)國家開展了患者報(bào)告結(jié)局護(hù)理方面的研究，見表2，居前8的多為發(fā)達(dá)國家，美國和英國發(fā)文量位居前列，共占68.01%(截至2020年9月 30 日 )。

表2 PubMed護(hù)理領(lǐng)域患者報(bào)告結(jié)局發(fā)文量排名前8位的國家(n=225)

2.患者報(bào)告結(jié)局在護(hù)理研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)

2.1 高頻主題詞。借助Bicomb2.0軟件，提取了文獻(xiàn)中的主題詞-副主題詞進(jìn)行降序排列(按出現(xiàn)頻次)。為了確保核心文獻(xiàn)收錄的全面性，取累計(jì)百分比在54.08%以內(nèi)的主題詞為高頻主題詞，加以分析，2014—2020年高頻主題詞共33個(gè)，最高頻次192，最低頻次8，從而得出患者報(bào)告結(jié)局在護(hù)理領(lǐng)域側(cè)重測量工具的開發(fā)，開展的對象多為老年人、兒童、腫瘤患者，結(jié)局指標(biāo)則涉及生活質(zhì)量、對治療效果滿意度評價(jià)等。詳見表3。

表3 2014—2020年護(hù)理領(lǐng)域患者報(bào)告結(jié)局文章高頻主題詞

2.2 高頻主題詞聚類分析。利用SPSS24.0軟件，繪制樹狀圖的方法：二分余弦測量、組間連接系統(tǒng)聚類法。本研究結(jié)果見圖2。關(guān)系密切的主題詞之間相互連接，多個(gè)主題詞之間互相連接即可聚成一類團(tuán)，密切程度與橫坐標(biāo)距離成反比。

圖2 2014—2020年患者報(bào)告結(jié)局在護(hù)理研究領(lǐng)域高頻主題詞系統(tǒng)聚類分析圖

2.3 高頻主題詞雙聚類可視化山丘圖。本研究雙聚類可視化山丘圖，見圖3。分為4類時(shí)，聚類效果最好，聚類1類山丘頂峰為紅色，表明低類內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差，研究主題高度一致；聚類2類、0類山丘頂峰為黃色，說明中類內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差，研究主題分布一般；聚類3類山丘的高度最高，表示其內(nèi)相似性相對較強(qiáng)。并可見聚類1類山丘的體積最大，指明此聚類的文獻(xiàn)數(shù)量為最多。

圖3 2014—2020年患者報(bào)告結(jié)局在護(hù)理研究領(lǐng)域高頻主題詞雙聚類可視化山丘圖

2.4 聚類結(jié)果。系統(tǒng)聚類的聚類結(jié)果和可視化山丘圖基本吻合，均得到4類聚類類團(tuán)，本研究結(jié)合兩者進(jìn)行結(jié)果分析。聚類0類含有的主題詞：quality of life(生活質(zhì)量)、psychology (心理 )、Neoplasms (腫瘤 )、Adolescent (青少年)、Child(孩子)，主要研究內(nèi)容涉及護(hù)理人員在采集受教育程度影響的少年兒童(尤其是腫瘤兒童)在報(bào)告結(jié)局的方式、工具開發(fā)、工具選擇方面的研究，護(hù)理人員關(guān)注他們的因疾病造成的生活質(zhì)量和心理的改變，如代表文獻(xiàn)(PubMed唯一標(biāo)識碼)PMID：31093848[4]，30656534[5]等；聚類1類含有的主題詞：Middle Aged (中年)、Adult (成年人)、Aged (老年人 )、Patient Reported Outcome Measures (患者報(bào)告結(jié)局測量工具)、Treatment Outcome (治療結(jié)果報(bào)告)、Patient Satisfaction (患者滿意度)、Severity of Illness Index (病情嚴(yán)重指數(shù))、Attitude of Health Personnel (醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度)，主要探討由患者報(bào)告結(jié)果和護(hù)士評估的一致性、護(hù)士參與或引導(dǎo)患者自我報(bào)告結(jié)果及測量工具、護(hù)士結(jié)合報(bào)告內(nèi)容給予護(hù)理的可行性及可接受性(包含患者滿意度)等內(nèi)容，研究對象以成年人/老年人為主，如代表文獻(xiàn)PMID：31776101[6]，29779057[7]；聚類2類含有的主題詞：quality of life (生活質(zhì)量)、Health Status (健康狀態(tài))、Neoplasms (腫瘤)、Psychometrics (心理學(xué)測試)、therapy(療效)，主要內(nèi)容：護(hù)士重點(diǎn)關(guān)注腫瘤患者對其自身的健康相關(guān)的生活質(zhì)量及療效方面的自我報(bào)告工具，如代表文獻(xiàn)PMID：27637366[8]；聚類3類含有的主題詞有：Pain Measurement (疼痛測量)、Self Repor t(自我報(bào)告)，主要為通過護(hù)士觀察或健康教育患者自我報(bào)告疼痛方面的研究，如代表文獻(xiàn)PMID：29215379[9]，30052072[10]等。

討論

1.患者報(bào)告結(jié)局在護(hù)理領(lǐng)域的研究處于發(fā)展階段。自2002年美國(FDA)提出患者報(bào)告結(jié)局以來，由護(hù)士直接參與或主導(dǎo)的相關(guān)研究較醫(yī)學(xué)總體而言起步相對較晚。有研究顯示[11]：醫(yī)學(xué)領(lǐng)域在2002年即開展患者報(bào)告結(jié)局相關(guān)的研究，逐年遞增，在2019年文獻(xiàn)量達(dá)到595篇。本研究根據(jù)軟件SPSS24.0曲線擬合結(jié)果，表明其在護(hù)理研究領(lǐng)域的文獻(xiàn)逐年累積量近似普賴斯(Price)曲線增長，但在2020年出現(xiàn)“斷崖式”下降，從而不符合普賴斯的指數(shù)增長規(guī)律，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域在該領(lǐng)域的研究亦在2020年提示下降，二者一致。同時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者報(bào)告結(jié)局在護(hù)理相關(guān)的文獻(xiàn)總量與其他護(hù)理研究領(lǐng)域相比數(shù)量較少，但是，仍有研究報(bào)道患者報(bào)告結(jié)局已成為護(hù)理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一[11]。綜上說明，目前患者報(bào)告結(jié)局在護(hù)理研究領(lǐng)域處于發(fā)展階段。從文獻(xiàn)期刊分布分析，其護(hù)理領(lǐng)域研究的文獻(xiàn)在第三區(qū)期刊中有較多數(shù)量，相對分散，結(jié)合布拉德福定律分析，提示患者報(bào)告結(jié)局在護(hù)理研究領(lǐng)域尚未達(dá)到飽和。當(dāng)前，美國、英國在該方面的研究較為領(lǐng)先，可能與其較早在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域開展有關(guān)。2016年國內(nèi)學(xué)者[12]在PubMed上發(fā)表了1篇相關(guān)的英文文獻(xiàn)，說明國內(nèi)在該研究上緩慢且有較大的上升空間，這和國內(nèi)相關(guān)學(xué)者的觀點(diǎn)相同[13]。

2.積極關(guān)注患者報(bào)告結(jié)局護(hù)理領(lǐng)域的相關(guān)研究期刊。本研究顯示發(fā)表該研究相關(guān)的期刊相對集中，排名前3位的期刊發(fā)文量占總發(fā)文量的份額高達(dá)18.67%，分別為：Quality of life research、Supportive care in cancer、European journal of cardiovascular nursing，他們的研究涉及生活質(zhì)量，癌癥支持性護(hù)理、心血管護(hù)理，且在第一區(qū)為核心區(qū)，International journal of cardiology的影響因子最高，其研究領(lǐng)域?yàn)樾难軐W(xué)。進(jìn)一步分析發(fā)文期刊，主要集中在與生活質(zhì)量、心理及健康狀態(tài)相關(guān)的方面，這與患者報(bào)告結(jié)局本身就關(guān)注患者的聲音，并自我報(bào)告與健康相關(guān)的生活質(zhì)量有關(guān)。了解其期刊發(fā)文學(xué)術(shù)動態(tài)，關(guān)注其活躍的期刊，有助于學(xué)習(xí)該研究范圍的知識，可進(jìn)行針對性文獻(xiàn)查閱，并掌握該區(qū)域最新的國際研究動態(tài)。此外，對活躍期刊的分析也有助于國內(nèi)關(guān)注該研究的護(hù)理學(xué)者在投稿時(shí)進(jìn)行目標(biāo)期刊的選擇。

3.患者報(bào)告結(jié)局護(hù)理領(lǐng)域相關(guān)研究熱點(diǎn)。通過高頻主題詞聚類分析，將患者報(bào)告結(jié)局護(hù)理研究板塊熱點(diǎn)確定為“健康相關(guān)生活質(zhì)量”“患者報(bào)告結(jié)局測量工具”和“疼痛自我報(bào)告結(jié)局”。

3.1 健康相關(guān)生活質(zhì)量。從患者報(bào)告結(jié)局的內(nèi)涵出發(fā)，健康相關(guān)生活質(zhì)量是其評估的一部分內(nèi)容，且是研究早期主要的關(guān)注內(nèi)容，因此，也符合本研究中生活質(zhì)量在高頻主題詞共現(xiàn)圖譜中作為主要節(jié)點(diǎn)出現(xiàn)。健康相關(guān)生活質(zhì)量[14]，來源于廣義上的生活質(zhì)量，但它更多關(guān)注個(gè)體主觀評價(jià)疾病及治療對其身體、精神和社會等方面健康狀況的影響，是健康和醫(yī)療服務(wù)不可或缺的組成部分。護(hù)士不僅需要給予患者醫(yī)療上的護(hù)理支持，更需要關(guān)注病人感受，有研究報(bào)道，PROs可以直接評估HIV治療和護(hù)理對患者健康相關(guān)生活質(zhì)量(包括癥狀)的影響，以解決HIV感染者對病毒抑制之外的整體需求，增強(qiáng)以人為本的護(hù)理[6]；一項(xiàng)前瞻性研究報(bào)道[8]，婦科惡性腫瘤并準(zhǔn)備進(jìn)行剖腹手術(shù)的(術(shù)前)及其術(shù)后(6周內(nèi))康復(fù)的患者以每周1次的電子方式發(fā)送給研究護(hù)士報(bào)告結(jié)局，用于評估癥狀和與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，根據(jù)其報(bào)告內(nèi)容給予幫助，最終證實(shí)應(yīng)用PROs的電子程序使該類患者在術(shù)后康復(fù)中感到更有力量，進(jìn)而影響其健康相關(guān)生活質(zhì)量。

3.2 患者報(bào)告結(jié)局測量工具?；颊邎?bào)告結(jié)局措施領(lǐng)域正在迅速擴(kuò)大，這引起了人們對工具選擇的廣泛關(guān)注。 而Patient Reported Outcome Measures(PROMs)并不等同于patientreported outcomes(PROs)，也不是結(jié)果測量，它是一種工具或手段，用來測量PROs。PROMs分普適性量表和特異性量表兩種，測量形式包括患者口述、討論、訪談、問卷調(diào)查(現(xiàn)場和網(wǎng)絡(luò))等方式，本研究基于PubMed數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)國外相關(guān)測量工具趨向電子化，這和GILBERT A[15]的研究結(jié)果相同。同時(shí)，相對成熟的測量工具已投入臨床應(yīng)用，并根據(jù)收集的患者報(bào)告結(jié)局來采取護(hù)理措施，以檢驗(yàn)可行性和可接受性。有研究證實(shí)：大腸癌護(hù)士專家對大腸癌化療患者使用其報(bào)告的結(jié)局指標(biāo)，以提供支持治療，使得患者日常生活和心理需求得到滿足[16]；婦科癌癥護(hù)理專家根據(jù)患者咨詢期間提供的宮頸癌問題問卷收集的數(shù)據(jù)(連續(xù)3個(gè)月，每月咨詢)，滿足了醫(yī)療照護(hù)中未滿足的需求，解決了比平常更多的問題[17]。諸如此類，由PROMs為驅(qū)動，以護(hù)士為主導(dǎo)，給予支持性治療具有一定的可行性和可接受性，并有待未來更多研究的證實(shí)。

3.3 疼痛自我報(bào)告結(jié)局。患者報(bào)告結(jié)局應(yīng)用最普遍的領(lǐng)域，除了腫瘤學(xué)、心血管學(xué)，還在疼痛板塊應(yīng)用相對成熟。國際疼痛學(xué)會給疼痛定義：由組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快的感覺和情感體驗(yàn)。疼痛無臨床客觀評價(jià)指標(biāo)，只是個(gè)體的自我感覺，恰好契合患者報(bào)告結(jié)局的本質(zhì)。本研究發(fā)現(xiàn)其在疼痛領(lǐng)域發(fā)展較早，并借助各種測量量表評估各類疼痛程度，均有臨床效果。例如：建議使用患者報(bào)告的結(jié)局指標(biāo)來衡量癌癥疼痛，簡短疼痛清單-簡短表格(BPI-SF)具有最強(qiáng)的證據(jù)支持其選擇用于測量癌癥疼痛[18]；患者報(bào)告的結(jié)果測量急性疼痛[10]，視覺模擬量表(VAS)被認(rèn)為是的可靠指標(biāo)；頭痛影響測試6項(xiàng)(HIT-6)量表用于評估頭痛的影響和治療結(jié)果[19]；患者報(bào)告的結(jié)果測量信息系統(tǒng)疼痛干擾量表(PROMIS-PI)和遺留疼痛措施進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)[20]，共有759名參與者，臨床試驗(yàn)包括患有慢性下腰痛，慢性腰背或骨關(guān)節(jié)炎疼痛、中風(fēng)病史疼痛患者，證實(shí)該系統(tǒng)的疼痛評估量表應(yīng)答性好。

小結(jié)

本研究利用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)的方法，總結(jié)了近幾年國際上患者報(bào)告結(jié)局在護(hù)理領(lǐng)域研究的現(xiàn)狀，該研究當(dāng)前正處于發(fā)展階段，在多個(gè)國家推廣開展，應(yīng)用范圍大；健康相關(guān)生活質(zhì)量、患者報(bào)告結(jié)局測量工具、疼痛自我報(bào)告結(jié)局，以及臨床應(yīng)用研究是國際相關(guān)護(hù)理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，對國內(nèi)開展其研究具有一定的借鑒作用。同時(shí)，本研究也存在一定的局限性，只納入PubMed數(shù)據(jù)庫收錄的護(hù)理相關(guān)的文獻(xiàn)，缺失了其他數(shù)據(jù)庫相關(guān)的文獻(xiàn)；以“patient reported outcome[MeSH Major Topic]) AND (nurs*)”進(jìn)行檢索也可能造成相關(guān)文獻(xiàn)的遺漏，也并未對國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)檢索，導(dǎo)致未對比國內(nèi)外研究情況。綜上所述，在今后進(jìn)行相關(guān)研究時(shí)，應(yīng)擴(kuò)大數(shù)據(jù)庫檢索范圍，補(bǔ)充中文數(shù)據(jù)庫，以完善 PROs在護(hù)理領(lǐng)域相關(guān)研究的多維度發(fā)展。