郭垂淙 陳小虎 陳添和

摘要：目的：探討網(wǎng)狀鋼板聯(lián)合張力帶技術(shù)治療髕骨粉碎性骨折的臨床療效;方法：對(duì)40例髕骨粉碎性骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療，內(nèi)固定方式選擇網(wǎng)狀鋼板聯(lián)合張力帶，術(shù)后通過(guò)觀察患者的切口愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、膝關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥的發(fā)生率來(lái)評(píng)估該內(nèi)固定方式的臨床效果。結(jié)果：所有患者切口均一期愈合，骨折愈合時(shí)間為8～12周，均達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、骨折移位等情況出現(xiàn)，無(wú)鋼板或克氏針突出于皮下刺激皮膚等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能按Bostman評(píng)定，優(yōu)秀31例，良好6例，優(yōu)良率92.5%。結(jié)論：網(wǎng)狀鋼板聯(lián)合張力帶技術(shù)治療髕骨粉碎性骨折符合生物力學(xué)內(nèi)固定的原則，尤其對(duì)冠狀位骨折及多個(gè)骨折塊的骨折可起到局部加壓、有效固定的作用。該內(nèi)固定方式固定可靠，可早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，臨床療效滿(mǎn)意，為臨床治療粉碎性髕骨骨折提供新的思路及方法。

關(guān)鍵詞：網(wǎng)狀鋼板、張力帶、髕骨骨折

【中圖分類(lèi)號(hào)】R274.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）08-092-01

髕骨是人體內(nèi)最大的籽骨，在膝關(guān)節(jié)伸直與屈曲活動(dòng)中發(fā)揮重要的傳導(dǎo)作用，髕骨骨折成人發(fā)生率為1%左右，解剖復(fù)位髕骨關(guān)節(jié)面及有效的重建伸膝裝置是達(dá)到良好預(yù)后的關(guān)鍵;傳統(tǒng)治療方法如鎳鈦記憶合金聚髕器、髕骨環(huán)術(shù)、空心螺釘固定術(shù)等對(duì)粉碎性髕骨骨折無(wú)法有效固定，臨床使用范圍受限;網(wǎng)狀鋼板治療髕骨骨折可以大大減少內(nèi)固定物對(duì)髕前軟組織的刺激，并可同時(shí)固定多個(gè)骨折塊，特別是合并冠狀位的骨折;我科采用網(wǎng)狀鋼板聯(lián)合張力帶技術(shù)治療髕骨粉碎性骨折取得滿(mǎn)意療效，為臨床治療粉碎性骨折提供了新思路、新方法?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1.材料與方法

1.1病例資料：本組共40例，其中男性29例，女性11例;年齡 20 ～72歲，平均年齡（ 45 ± 3.6） 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲、單側(cè)新鮮閉合性粉碎髕骨骨折（骨折塊≥4塊）、影像學(xué)提示骨折移位明顯，關(guān)節(jié)面階梯征>2 mm、同意參與研究，隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：髕骨下極粉碎性骨折、合并膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板損傷，風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎患者;病理性、開(kāi)放性髕骨骨折以及同側(cè)膝關(guān)節(jié)合并周?chē)钦壅?合并基礎(chǔ)疾病不宜手術(shù)者。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～5 d，平均3.5d;采用網(wǎng)狀鋼板聯(lián)合張力帶技術(shù)對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2方法：

1.2.1：手術(shù)方法：硬膜外或腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，均采用髕前正中縱形切口，暴露髕骨骨折端，探查骨折端情況，利用點(diǎn)狀復(fù)位鉗復(fù)位較大的骨折塊，然后將小的骨折塊復(fù)位，并克氏針臨時(shí)固定，確保復(fù)位滿(mǎn)意并將至少2枚2mm克氏針與大骨塊骨折面垂直固定，然后選用合適大小的網(wǎng)狀鋼板置于髕骨表面，并擰入合適長(zhǎng)度及數(shù)量的螺釘將骨折塊固定于網(wǎng)狀鋼板，然后采用鋼絲繞克氏針“ 8”字形固定，修復(fù)周?chē)浗M織，放置引流并閉合創(chuàng)口，術(shù)口無(wú)菌敷料加壓包扎。

1.2.2：術(shù)后處理：常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后抗生素使用不超過(guò)48小時(shí)，術(shù)后均不加用石膏外固定;術(shù)后第1天即在床上行股四頭肌收縮功能鍛煉，疼痛減輕后CPM機(jī)輔助功練習(xí)，術(shù)后12-14天拆除術(shù)口縫線;出院后 1、2、3、6、12 個(gè)月定期行X線檢查了解骨折愈合情況，復(fù)診評(píng)估膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能情況。

1.2.3：評(píng)定方法：骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：X線示骨折線模糊、髕骨局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛、主動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)無(wú)異?；顒?dòng);復(fù)查X線并記錄骨折愈合時(shí)間。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：以Bostman髕骨骨折功能評(píng)分作為標(biāo)準(zhǔn)綜合評(píng)價(jià)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：術(shù)后12個(gè)月根據(jù)改良膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度進(jìn)行綜合評(píng)定。記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.結(jié)果

所有納入臨床觀察的患者均獲得隨訪，時(shí)間為10 ～18個(gè)月，所有患者切口均一期愈合，骨折愈合時(shí)間為8～12周，均達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、骨折移位等情況出現(xiàn)，無(wú)鋼板或克氏針突出于皮下刺激皮膚等并發(fā)癥發(fā)生。患者膝關(guān)節(jié)無(wú)伸直活動(dòng)受限，屈曲活動(dòng)度110° ～ 145° （ 130° ± 5°） ;術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能按 Bostman評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)： 優(yōu)秀31例，良好6例。優(yōu)良率92.5%。

3.討論

髕骨是人體內(nèi)最大的籽骨，研究表明伸膝時(shí)髕骨能增加股四頭肌的力臂近30%，行走時(shí)起著連接肌肉促使行走活動(dòng)產(chǎn)生的樞紐作用，在伸膝過(guò)程中發(fā)揮極其重要的作用，髕骨骨折為臨床最常看見(jiàn)骨折之一，且為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，成人發(fā)生率約為1%。髕骨骨折的發(fā)生可由直接暴力或間接暴力所引起;間接暴力典型機(jī)制是由于股四頭肌強(qiáng)力收縮所引起，大多為橫行骨折;直接暴力多是由于膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)膝關(guān)節(jié)前方直接受力，髕骨受到直接壓力，多為粉碎骨折，粉碎性骨折占到全部手術(shù)治療病例的55%左右。粉碎性骨折破壞了髕股關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性及伸膝裝置的連續(xù)性，如果不恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生機(jī)率大大增加，因此均需手術(shù)治療，治療目的為解剖復(fù)位恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性及平整性、牢靠固定、促進(jìn)早期功能鍛煉，恢復(fù)伸膝功能;目前國(guó)內(nèi)外主要的治療方法有：①髕骨環(huán)扎術(shù)：骨折固定不牢靠、易松動(dòng)，術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間外固定，無(wú)法早期功能鍛煉，并發(fā)癥多缺點(diǎn)。②單純克氏針張力帶固定：無(wú)法一期同時(shí)固定多枚骨塊，對(duì)伴有冠狀面骨折移位的特殊類(lèi)型不能對(duì)髕骨層狀骨折線的垂直加壓起作用，術(shù)后克氏針易松動(dòng)，臨床使用范圍受到一定程度的限制。③空心螺釘鋼絲張力帶：鋼絲不會(huì)壓迫髕腱及股四頭肌肌腱，不影響髕腱、股四頭肌肌腱血運(yùn)，但不適用于髕骨上下極骨折或粉碎性骨折骨塊較小無(wú)法容納螺釘?shù)那闆r。④鎳鈦記憶合金聚髕器：對(duì)于個(gè)別嚴(yán)重粉碎性骨折的邊緣骨塊不能起到很好的抓持作用。⑤髕骨環(huán)固定：部分患者髕骨關(guān)節(jié)退變伴髕骨關(guān)節(jié)骨贅增生明顯。⑥髕骨部分切除及全切除術(shù)：主要應(yīng)用于嚴(yán)重粉碎骨折和髕骨下極骨折無(wú)法復(fù)位及固定時(shí)，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能影響極大。隨著醫(yī)學(xué)內(nèi)固定材料及醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，髕骨骨折的治療已日趨成熟，由于粉碎性髕骨骨折復(fù)位及固定困難，傳統(tǒng)的治療方式難以奏效，因此對(duì)臨床醫(yī)師而言仍然是一種挑戰(zhàn)。為此，我們提出一種新型固定理念，即采用網(wǎng)狀鋼板結(jié)合克氏針張力帶固定髕骨粉碎骨折，網(wǎng)狀鋼板由數(shù)量眾多的的鎖定螺釘孔及小的連接金屬條形成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)組成，能夠很好的固定多個(gè)骨折塊，術(shù)者可根據(jù)需要切割網(wǎng)狀鋼板并進(jìn)行塑性，以便適應(yīng)患者髕骨的個(gè)性化解剖結(jié)構(gòu)。網(wǎng)狀鋼板較薄，可減輕髕前異物刺激帶來(lái)的癥狀。本研究臨床效果滿(mǎn)意，為臨床提供了一種新的可行的手術(shù)方案。本資料缺點(diǎn)在于臨床病例有限、隨訪時(shí)間較短，尚缺乏多中心、大樣本研究，尤其是生物力學(xué)上的進(jìn)一步考證。

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