張勤勤

摘要：目的：分析抗苗勒氏管激素（AMH）水平對多囊卵巢綜合征（PCOS）患者行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）治療妊娠結(jié)局的預(yù)測價值。方法：選擇我院2017年3月至2019年4月收治的198例行IVF-ET治療的PCOS患者分為妊娠組（90例）和非妊娠組（108例）。統(tǒng)計獲卵及臨床妊娠情況及兩組取卵日卵泡液、基礎(chǔ)血清AMH水平，并通過ROC曲線分析AMH水平預(yù)測妊娠結(jié)局的價值。結(jié)果：198例POCS患者經(jīng)超促排卵治療獲卵率為57.1%（2350/4116），正常受精率為63.8%（1499/2350），優(yōu)質(zhì)胚胎率38.9%（583/1499），著床率為27.4%（160/583），臨床妊娠率為45.5%（90/198）;取卵日妊娠組患者卵泡液及基礎(chǔ)血清AMH值均明顯高于未妊娠組（P<0.05）;ROC曲線分析顯示取卵日基礎(chǔ)血清AMH水平輔助預(yù)測臨床妊娠的價值較高[AUC為0.832，最佳臨界值為4.6 ng/mL，敏感性和特異度分別為81.3%、82.2%。結(jié)論：取卵日血清及卵泡液AMH值可反映IVF-ET過程中PCOS的臨床特征，該指標在一定的閾值內(nèi)可提高卵母細胞發(fā)育和胚胎質(zhì)量，基礎(chǔ)血清中AMH值水平過低可能影響IVF-ET的妊娠結(jié)局。

關(guān)鍵詞：抗苗勒氏管激素;體外受精-胚胎移植;多囊卵巢綜合癥;超促排卵;妊娠結(jié)局

[Abstract] Objective： To analyze the predictive value of anti-mullerian tube hormone （AMH） levels in the outcome of in vitro fertilization-embryo transplantation （IVF-ET） in patients with polycystic ovarian syndrome （PCOS）. Methods： The P COS patients with 198 IVF-ET treatment from March 2017 to April 2019 were divided into pregnancy （90） and non-pregnancy （108）. The status of egg and clinical pregnancy and the values of daily follicle fluid and basic serum AMH， and the value of pregnancy outcome by ROC curve. Results： POCS patients in 198 patients were 57.1% （2350 / 4116）， Normal fertilization rate is 63.8% （1499 / 2350）， High quality embryo rate of 38.9% （583 / 1499）， Bed holding rate is 27.4% （160 / 583）， The clinical pregnancy rate was 45.5% （90 / 198）; Follicular fluid and basic serum AMH values were significantly higher than those in the unpregnant group （P <0.05）; ROC curve analysis showed a higher value of taking egg daily basic serum AMH level assisted in predicting clinical pregnancy [AUC is 0.832， The best critical value is 4.6 ng/mL， Sensitivity and specificity were 81.3% and 82.2%， respectively.Conclusion： Taking daily serum and follicle fluid AMH can reflect the clinical characteristics of P COS during IVF-ET， which can improve oocyte development and embryo quality within certain thresholds， and too low AMH level in basic serum may affect the pregnancy outcome of IVF-ET.

Key words： anti-mullerian tube hormone; in vitro fertilization-embryo transplantation; polycystic ovary syndrome; hyperovulation; pregnancy outcome

【中圖分類號】R271.9 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）08-080-02

多囊卵巢綜合征（PCOS）是導(dǎo)致排卵障礙型不孕的首要原因，影響著世界范圍內(nèi)5%～10%的育齡期婦女?？姑缋展芗に兀ˋMH） 是轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β） 超家族的成員之一，在調(diào)節(jié)卵泡的發(fā)生、發(fā)育過程中發(fā)揮著重要作用，研究[1]發(fā)現(xiàn)AMH濃度與2～5 mm小竇卵泡數(shù)目相關(guān)，竇卵泡數(shù)增加時血清AMH水平亦會隨之增加。不過目前關(guān)于AMH水平與體外受精-胚胎移植（IVF-ET）治療的臨床結(jié)局報道尚不統(tǒng)一，因此本研究旨在分析PCOS 患者在IVF-ET治療時血清AMH水平及臨床特征，現(xiàn)將結(jié)果報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2017年3月至2019年4月收治的198例行IVF-ET治療的PCOS患者作為研究對象。納入標準：（1）稀發(fā)排卵或無排卵（OA），高雄激素血癥（HA）或超聲表現(xiàn)為卵巢多囊樣改變（PCO）;（2）年齡均<35歲;（3）患者資料完整，知情同意本次研究。排除：（1）其他可能引起高雄激素及排卵異常的相關(guān)性疾病;（2）伴嚴重心、肝、腎、卵巢切除史、子宮畸形、宮腔粘連或染色體異常者。根據(jù)妊娠結(jié)局分為妊娠組和非妊娠組，其中妊娠組90例，非妊娠組108例。

1.2 方法

1.2.1超促排卵治療 均采用黃體期長方案治療，自前次月經(jīng)黃體期（月經(jīng)第 21 天）給予GnRH激動劑達必佳（德國輝凌制藥有限公司生產(chǎn)）0. 05～0. 1 mg，每日一次皮下注射，至月經(jīng)第3天起開始使用尿促性腺激素（HMG）進行超促排卵，HMG的使用需根據(jù)患者年齡、體重、卵巢儲備功能等決定，首日劑量一般范圍在75～150 IU，此后常規(guī)B超監(jiān)測卵泡發(fā)育，根據(jù)需要增加或減少促性腺激素的劑量，直到HCG日，一般卵泡直徑未達到10mm時需增加HMG劑量，超過5個直徑>10mm的卵泡時應(yīng)減少HMG劑量，單次增加或減少量為37. 5 IU。B超監(jiān)測下當(dāng)卵泡直徑超過18mm的卵泡數(shù)超過2枚時當(dāng)晚肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素（?β-HCG，珠海麗珠制藥廠）5 000-10 000 IU，36～37 h后穿刺取卵行IVF-ET。

1.2.2 IVF-ET治療 取卵當(dāng)日男方手淫取精或解凍精子，自取卵日起給予黃體支持（每日肌肉注射40 mg黃體酮）。受精18～20 h 后倒置顯微鏡下觀察受精情況，此后評估卵裂期胚胎形態(tài)，可用胚胎標準為受精后第3日胚胎細胞數(shù)超過6且卵裂球大小較為均勻，碎片≤10%為準。此后根據(jù)患者身體情況選擇適宜時機在B超引導(dǎo)下進行移植。

1.3 觀察指標 記錄患者年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血壓情況及基礎(chǔ)血清雌二醇（E2）、促卵泡生長激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、內(nèi)膜厚度、獲卵及臨床妊娠情況，此外收集取卵日卵泡液及血清選擇ELISA試劑盒測定AMH水平，基礎(chǔ)血清 E2、FSH、LH 水平選擇放免方法測定，優(yōu)質(zhì)胚胎的判定參照賀俠琴等[2]的胚胎分級評分標準，受精后第3日胚胎細胞數(shù)超過6且卵裂球大小較為均勻，碎片≤10%定義為優(yōu)質(zhì)胚胎，妊娠判斷以胚胎移植后13～15 d經(jīng)化學(xué)發(fā)光免疫法測定血β-hCG超過50 IU/L，此后4周B超檢查見胎心搏動定義為臨床妊娠。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件包，計量資料以（）表示行t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示行x2檢驗。建立受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析AMH預(yù)測價值。按α=0.05的檢驗水準，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 IVF-ET治療周期的臨床特征198例POCS患者經(jīng)超促排卵治療共獲取卵泡4116個，獲卵數(shù)2350個，獲卵率為57.1%（2350/4116），正常受精率為63.8%（1499/2350），優(yōu)質(zhì)胚胎率38.9%（583/1499），著床率為27.4%（160/583），臨床妊娠90例，臨床妊娠率為45.5%（90/198）。

2.2 兩組一般情況比較 妊娠組與非妊娠組一般資料比較（年齡、身高、BMI、血壓、基礎(chǔ)血清E2、FSH、LH水平及內(nèi)膜厚度）比較，均不存在統(tǒng)計學(xué)差異（均P>0.05），見表1。

2.3 兩組取卵日卵泡液及血清AMH水平比較 取卵日妊娠組患者卵泡液AMH值為（10.4±4.3）ng/mL明顯高于未妊娠組的（4.6±1.8）ng/mL（t=12.746，P=0.000<0.05），取卵日妊娠組患者血清AMH值為（5.3±2.2）ng/mL明顯高于未妊娠組的（3.2±1.7）ng/mL（t=7.572，P=0.000<0.05）。

2.4 取卵日卵泡液及血清AMH水平輔助預(yù)測妊娠結(jié)局的價值分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示取卵日基礎(chǔ)血清AMH水平輔助預(yù)測臨床妊娠的價值較高，AUC為0.832（95%CI：0.791～0.948），最佳臨界值為4.6 ng/mL，此時敏感性和特異度分別為81.3%、82.2%，見表2和圖1。

2.5 臨床妊娠流產(chǎn)情況及AMH水平比較 90例臨床妊娠患者中11例發(fā)生早期流產(chǎn)，流產(chǎn)率為12.2%，未發(fā)現(xiàn)明顯流產(chǎn)原因。流產(chǎn)患者取卵日卵泡液及血清AMH與其他妊娠患者比較均不存在統(tǒng)計學(xué)差異[（10.5±4.4） ng/mL vs （10.2±4.2） ng/mL，（5.4±2.1） ng/mL vs （5.2±2.0） ng/mL， P均>0.05]。

3討論

PCOS是導(dǎo)致排卵障礙型不孕的首要原因，其中很大一部分患者需要借助IVF-ET才能達到最終的臨床妊娠，獲得活嬰分娩。本次試驗選擇198例POCS患者作為研究對象均給與IVF-ET治療，共獲取4116個卵泡，其中正常受精率為63.8%，優(yōu)質(zhì)胚胎率為38.9%，臨床妊娠90例，臨床妊娠率為45.5%，這與以往較多研究[3，4]結(jié)果一致，提示IVF-ET可募集到較多的小竇卵泡，能改善PCOS患者卵巢儲備力、獲卵數(shù)及妊娠結(jié)局。

PCOS的發(fā)病機制復(fù)雜，其中多數(shù)學(xué)者[5，6]認為卵泡發(fā)育異常是其核心病理生理機制之一。AMH又稱苗勒抑制因子（MIS），是TGF-b家族中的一種Mr為140000的同源二聚體糖蛋白，成年女性體內(nèi)AMH主要由由4～8 mm卵泡的顆粒細胞特異性產(chǎn)生。目前關(guān)于AMH的確切功能尚未完全闡釋清楚，不過有研究[3]證實AMH通過影響FSH作用的芳香化酶活性引起卵泡發(fā)育停滯。以往研究[5]結(jié)果顯示PCOS患者體內(nèi)AMH 水平顯著升高，PCOS患者卵泡內(nèi)AMH水平甚至高出正常女性4倍以上。

目前關(guān)于血清AMH水平是否能預(yù)測IVF-ET的臨床結(jié)局一直存在爭議，臨床證實AMH 比年齡更能反映卵巢的生理狀態(tài)，可作為預(yù)測IVF-ET后妊娠結(jié)局的一個獨立參數(shù)[2]。本次試驗結(jié)果顯示取卵日妊娠組患者卵泡液AMH值及基礎(chǔ)血清AMH值均明顯高于未妊娠組，這與周朝等[6]的研究結(jié)果較為一致，其研究發(fā)現(xiàn)卵泡液的AMH 水平與胚胎質(zhì)量有關(guān)。

然而目前國內(nèi)鮮有研究指出AMH閾值的界定值，這對臨床預(yù)測IVF-ET的臨床結(jié)局是不利的，本次試驗通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)取卵日基礎(chǔ)血清AMH水平輔助預(yù)測臨床妊娠的價值較高，AUC達0.832，取最佳臨界值4.6 ng/mL時的敏感性和特異度均超過80%，提示基礎(chǔ)血清AMH 預(yù)測POCS患者經(jīng)IVF-ET治療后的臨床妊娠是有意義的。不過值有學(xué)者[3]指出AMH水平超過一定閾值可能對卵母細胞發(fā)育產(chǎn)生負面影響，提示AMH水平是在一定范圍內(nèi)與胚胎質(zhì)量成正比關(guān)系的，當(dāng)然這還有待后續(xù)研究證實。還應(yīng)指出流產(chǎn)是威脅輔助生殖最終結(jié)果的高危因素，流產(chǎn)的病因非常復(fù)雜，其中與胚胎質(zhì)量和卵巢功能存在一定聯(lián)系，本次試驗共11例患者發(fā)生早期流產(chǎn)，在研究過程中筆者未發(fā)現(xiàn)明顯流產(chǎn)原因，比較流產(chǎn)與其他妊娠患者取卵日卵泡液及血清AMH水平并未發(fā)現(xiàn)存在異樣，這有待后續(xù)研究深入。

總之，取卵日血清及卵泡液AMH值可反映IVF-ET過程中PCOS的臨床特征，該指標在一定的閾值內(nèi)可提高卵母細胞發(fā)育和胚胎質(zhì)量，基礎(chǔ)血清中AMH值水平過低會影響IVF-ET的妊娠結(jié)局。

參考文獻：

[1] 王冬雪，吳小華. 超促排卵過程中抗苗勒管激素動態(tài)變化及其與臨床結(jié)局的相關(guān)性[J]. 中華生殖與避孕雜志. 2017， 37（2）： 111-116.

[2] 范蕓，解娟，施瑞潔，等. 抗苗勒氏管激素和卵泡刺激素對多囊卵巢綜合征的診斷效能研究[J]. 中國臨床藥理學(xué)雜志. 2019， 35（21）： 2665-2667.

[3] 王虎生，阮祥燕，李雪，等. 抗苗勒管激素與抑制素B對多囊卵巢綜合征的臨床預(yù)測價值[J]. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報. 2017， 38（4）： 492-497.

[4] 賀俠琴，孫桂榮，王汝琨，等. 血清抗繆勒管激素與性激素聯(lián)合檢測對多囊卵巢綜合征的診斷價值[J]. 中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志. 2018， 41（6）： 456-461.

[5] 李瑩，楊曉慶，楊曉葵. 抗苗勒管激素和抑制素B預(yù)測卵巢儲備功能的臨床研究[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志. 2014， 30（1）： 26-29.

[6] 周朝. 血清與卵泡液抗苗勒氏管激素對多囊卵巢綜合癥患者體外受精-胚胎移植臨床結(jié)果的預(yù)測價值[J]. 實用婦科內(nèi)分泌電子雜志. 2018， 5（35）： 25， 27.