殷勇 王勝濤 鄧偉 蔡杰勇 彭德全 覃小川 張波 譚鋼

摘要：[目的] 評價關節(jié)鏡清理聯(lián)合關節(jié)腔注射消炎鎮(zhèn)痛類藥治療痛風性膝關節(jié)炎的效果。 [方法] 選擇我院自2017 年1月至2018年12月診斷為痛風性膝關節(jié)炎并愿意接受膝關節(jié)鏡手術治療的患者50例（60膝），記錄患者術前Lysholm評分、VAS評分、膝關節(jié)活動度、行走能力和手術并發(fā)癥發(fā)生例數，對所有患者進行定期連續(xù)性隨訪至術后24個月并記錄每次隨訪時同一指標的隨訪結果。[結果] 所有患者術后切口均為Ⅰ期愈合，無切口感染病例，無關節(jié)腔感染病例，2例患者發(fā)生上呼吸道感染，1例患者發(fā)生深靜脈血栓，1例患者發(fā)生泌尿道感染。膝關節(jié)屈曲活動度由術前的70-100°改善為110 ～ 135° ;3例膝關節(jié)伸直受限，其余伸直均達0°。Lysholm評分由術前平均71.92分改善為術后94.78分，VAS評分平均由術前6.74改善為術后2.12，連續(xù)行走距離由術前平均2154米即需要休息改善為3301米才需要休息，均與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），48例患者感覺手術效果非常滿意，僅2例患者感手術效果不甚滿意。[結論] 關節(jié)鏡清理術聯(lián)合關節(jié)腔內注射消炎鎮(zhèn)痛類藥對于疼痛癥狀嚴重的痛風性膝關節(jié)炎患者具有較好的中期療效，能夠明顯緩解大部分患者的疼痛和改善膝關節(jié)功能以及改善患者生活質量，且患者對于關節(jié)鏡手術接受程度高，對延緩患者接受膝關節(jié)置換的時間具有明顯預防作用，但是其長期效果有待進一步大樣本病例隨訪研究。

關鍵詞：關節(jié)鏡，關節(jié)腔清理，痛風，痛風性膝關節(jié)炎，關節(jié)腔注射

Abstract：[Objective] To evaluate the effect of arthroscopic debridement combined with intra-articular injection of anti-inflammatory and analgesic drugs in the treatment of gouty knee arthritis. [Method] Fifty patients （60 knees） diagnosed as gouty arthritis and willing to accept arthroscopic surgery were enrolled in this study from January 2017 to December 2018.Lysholm score， VAS score， knee range of motion and the number of surgical complications were recorded at the time of pre-operation.All patients were followed up regularly for up to 24 months after operation. [Result] There were no cases of incision infection and no case of intraarticular infection. There were 2 cases of upper respiratory tract infection， 1 case of deep vein thrombosis and 1 case of urinary tract infection. The flexion range of motion of knee joint was improved from 70-100 ° preoperatively to 110-135 ° and the extension of knee joint was limited in 3 cases， and the extension of the rest was 0 °. Lysholm score was improved from 71.92 preoperatively to 94.78 postoperatively. VAS score was improved from 5.74 to 2.12. Continuous walking distance was improved from 2154 meters before operation to 3301 meters after operation. The difference was statistically significant （P < 0.05），48 patients felt that the operation effect was very satisfactory， only 2 patients felt that the operation effect was not very satisfactory. [Conclusion] Arthroscopic debridement combined with intra-articular injection of anti-inflammatory and analgesic drugs has a good mid-term effect for patients with severe pain symptoms of gouty arthritis， can significantly relieve the pain of most patients and improve the function of the knee joint and improve the quality of life of patients， and patients have a high acceptance of arthroscopic surgery， which has obvious effect on delaying the time of patients accepting knee replacement However， its long-term effect needs further follow-up study of large sample cases.

Key words： Arthroscopic， debridement of articular cavity，intra-articular injection， Gout; Gouty arthritis

【中圖分類號】R593.22 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）08-025-03

痛風是一種高嘌呤代謝性疾病，隨著飲食結構的變化，痛風的發(fā)病率正逐年增加[1-3]。四肢關節(jié)，特別是第一跖趾關節(jié)等小關節(jié)受累最為常見，而膝關節(jié)受累也并不罕見，但由于患者癥狀不典型，常與其他疾病如骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎等相互混淆，容易漏診、誤診[4-5]。痛風性膝關節(jié)炎是一種炎癥性疾病，表現(xiàn)在關節(jié)、軟骨、滑膜囊、肌腱或軟組織中沉積尿酸鈉晶體[6]，其臨床表現(xiàn)為突發(fā)于清晨或夜間，病變關節(jié)及周圍軟組織出現(xiàn)紅、腫、熱、痛和活動受限， 痛風性膝關節(jié)炎關節(jié)液的特征，膝關節(jié)痛風發(fā)作時，關節(jié)液微黃渾濁、充血、滑膜上均可見尿酸鹽結晶附著，滑膜增生，滑膜、關節(jié)鼓面、交叉韌帶和半月板上不同程度沉積白色結晶體物質，滑膜廣泛炎性反應增生肥厚[7]。

痛風性膝關節(jié)炎的臨床治療方案方式多樣、效果仍存在諸多爭議，有中醫(yī)藥調節(jié)代謝治療痛風性也膝關節(jié)炎，有專家共識使用西醫(yī)藥物治療骨關節(jié)炎。大多數學者認為通過關節(jié)鏡下清理術治療痛風性膝關節(jié)炎創(chuàng)傷小，關節(jié)清理手術可快速有效改善病變局部癥狀，術后結合系統(tǒng)的內科藥物治療，可明顯改善膝關節(jié)功能，減少痛風發(fā)作，療效肯定，操作較為簡單[8-9]，但是目前鮮有文獻報道關節(jié)鏡聯(lián)合關節(jié)腔注射消炎鎮(zhèn)痛類藥物治療痛風性膝關節(jié)炎的療效。因此，現(xiàn)對關節(jié)鏡清理術聯(lián)合消炎鎮(zhèn)痛類藥物治療痛風性膝關節(jié)炎的中期效果進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自2017年1月至2018年12月于我院被診斷為痛風性膝關節(jié)炎且愿意接受膝關節(jié)鏡手術治療的患者50例（60膝）納入本研究，所有患者均接受膝關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術和關節(jié)腔注射消炎鎮(zhèn)痛藥（酮咯酸氨丁三醇注射液、甲磺酸羅哌卡因、復方倍他米松注射液）治療，治療方案經患者及家屬知情同意，且符合醫(yī)院倫理委員會基本要求。

1.2 納入標準

①符合2015年歐洲抗風濕病聯(lián)盟/美國風濕病學會痛風分類新標準;②既往無膝關節(jié)手術病史;③近3個月無心肌梗死、急性腦卒中;④和患者及家屬詳細溝通并簽署手術知情同意書。

1.3 排除標準

①合并類風濕性關節(jié)炎、脊柱結核、強直性脊柱炎等疾病的患者;②手術前3個月內接受糖皮質激素類藥物治療的患者;③合并有先天性心臟病、嚴重肝腎功能不全的患者;④合并各類腫瘤的患者;術前近3個月內有發(fā)生心肌梗塞、腦梗塞等病情的患者。

1.4 手術方法

50例患者均選擇在腰硬聯(lián)合麻醉下行手術治療，取仰臥位，并于大腿根部加用氣壓止血帶，壓力根據患者體重而定，平均選擇35Kpa，在消毒鋪巾完成并使用驅血帶驅血后啟用。手術入路選擇常規(guī)膝前外側入路與前內側入路，并按照髕上囊-內側間隙-髁間切跡-髕股關節(jié)-外側間隙的順序行鏡檢，探查關節(jié)內滑膜、軟骨、前、后交叉韌帶及半月板表面，如若有結晶狀物沉積，則取部分晶狀體送病理及組織學檢查，其余予盡量清理，檢查前后交叉韌帶和半月板有無撕裂，可同時處理。當交叉韌帶或內外側髕骨支持帶被嚴重侵蝕時，要注意保留這些結構。探查關節(jié)腔內是否存在游離體或痛風石，予以清理。若軟骨面大量痛風結晶沉積，需小心刮除，盡量避免損傷軟骨。術畢以大量生理鹽水沖洗關節(jié)，手術結束后逐層縫合傷口，關節(jié)腔內注射20ml雞尾酒（酮咯酸氨丁三醇注射液、甲磺酸羅哌卡因、復方倍他米松注射液混合液），并應用繃帶加壓包扎，圍術期不使用抗生素。

1.5 觀察指標及質量控制

記錄所有患者術前Lysholm評分、VAS評分、膝關節(jié)活動度、行走能力和手術并發(fā)癥發(fā)生例數，對所有患者進行定期連續(xù)性隨訪并記錄患者每次隨訪時各指標的隨訪結果。所有麻醉均有我院同一麻醉師完成，所有手術均有我院同一主刀醫(yī)師完成。入院后所有患者經內分泌科會診后正規(guī)服用降尿酸藥物以及非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物進行控制血尿酸水平。

1.6 統(tǒng)計學處理

對所有計量結果進行t檢驗統(tǒng)計學分析，計數資料均使用卡方檢驗，比較兩種患者手術前和術后末次隨訪時的治療效果。所有計量資料均采用均數±標準差（）表示，并使用SPSS19.0進行統(tǒng)計學分析，參照水準以P<0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

該50例患者中男性患者32例，女性患者18例，年齡50-70歲，平均年齡64.1歲。左膝36例，右膝24例?；颊咧饕R床癥狀為膝關節(jié)反復性疼痛和不同程度活動受限以及伴不同程度關節(jié)腫脹。所有患者病程12～52 個月，平均病程38.2個月。所有患者均得到連續(xù)隨訪18-24月，平均20.3月，患者基本信息見表1。

術中發(fā)現(xiàn)所有患者股骨髁軟骨面均存在大量尿酸鹽結晶覆蓋以及關節(jié)滑膜上附著大量尿酸鹽結晶，關節(jié)腔內存在軟骨游離或漂浮狀態(tài)下軟骨碎片，部分患者半月板存在不同程度撕裂，術中均進行部分切除成形術，具體情況見圖1-4。

圖1和圖2顯示關節(jié)鏡手術時膝關節(jié)股骨關節(jié)面軟骨被尿酸鹽結晶完全覆蓋，圖2顯示關節(jié)滑膜上附著大量尿酸鹽結晶。

圖3和圖4為術中對股骨關節(jié)面尿酸鹽結晶進行清理，對關節(jié)面無損傷，清理后關節(jié)面光滑。

所有患者術后切口均為Ⅰ期愈合，無切口感染病例，無關節(jié)腔感染病例，2例患者發(fā)生上呼吸道感染，1例患者發(fā)生深靜脈血栓，1例患者發(fā)生泌尿道感染，患者并發(fā)癥情況見表2。

末次隨訪時，48例膝關節(jié)疼痛基本消失，對治療效果非常滿意，2例患者關節(jié)疼痛復發(fā)，但是疼痛程度明顯減輕。膝關節(jié)屈曲活動度由術前的70-100°改善為110 ～ 135° ;3例膝關節(jié)伸直受限，其余伸直均達0°。Lysholm評分由術前平均71.92分改善為術后94.78分，VAS評分平均由術前6.74改善為術后2.12，連續(xù)行走距離由術前平均2154米即需要休息改善為3301米才需要休息，均與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 痛風與痛風性關節(jié)炎

痛風是一組遺傳性或獲得性嘌呤代謝障礙和（ 或） 尿酸排泄障礙所致的綜合征[10]，其臨床表現(xiàn)為血尿酸增高，使尿酸鹽結晶在組織中沉積，引發(fā)免疫反應和滑膜炎癥[11-12]。而痛風性關節(jié)炎則為關節(jié)受累表現(xiàn)，主要發(fā)生于中老年男性和絕經后女性，而前者占絕大多數。飲酒過度和高嘌呤飲食為最明確的誘發(fā)因素。痛風關節(jié)受累最常見位于第一跖趾關節(jié)，呂厚山等[13]在文獻中描述，60%-70%的患者首發(fā)于第一跖趾關節(jié)，主要為小關節(jié)的紅腫熱痛、血尿酸增高，其他大關節(jié)如肘、膝關節(jié)亦可受累。

痛風的診斷和分類國內尚未有統(tǒng)一標準，目前主要采用2015年歐洲抗風濕病聯(lián)盟/美國風濕病學會痛風分類新標準[14]。關節(jié)鏡技術在診斷和治療痛風性關節(jié)炎中得到長足發(fā)展，利用關節(jié)鏡技術診斷也成為了某些疾病微創(chuàng)評估的“金標準”[15-16]。

3.2 痛風性關節(jié)炎的治療難點

痛風性膝關節(jié)炎急性發(fā)作時與化膿性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎和類風濕性關節(jié)炎發(fā)作時的表現(xiàn)

極為相似，給疾病診斷帶來了極大挑戰(zhàn)。痛風性膝關節(jié)炎傳統(tǒng)治療主要以保守為主，常用的藥物有秋水仙堿、非甾體類抗感染止痛藥、降尿酸藥物、糖皮質激素等，并搭配飲食及休息治療。但保守治療不能完全清除已沉積在體內的尿酸鹽結晶，無法避免癥狀的復發(fā)及晚期關節(jié)的損傷，因為尿酸鹽附著于關節(jié)軟骨表面（見圖1）和滑膜表面（見圖2），導致關節(jié)軟骨無法從關節(jié)液中吸收營養(yǎng)和導致滑膜炎癥，長期可導致關節(jié)破壞、滑膜攣縮等最終導致畸形發(fā)生[17-18]。

在痛風性關節(jié)炎的防治中，飲食和生活方式的改變是重要的環(huán)節(jié)[19]，尤需減肥及控制高嘌呤食物的攝入[20]，同時嚴格限制酒精特別是啤酒等高嘌呤食物的攝入，然而當今社會，由于交通的便捷性使海產品及各類動物性食品的獲得更加便利，以及人們生活習慣和飲食習慣的改變，絕大多數患者并不能較好的控制自己的飲食結構，這樣就導致了絕大多數患者的尿酸長期處于高水平狀態(tài)，尿酸鹽久而久之就會沉積于膝關節(jié)股骨關節(jié)面和滑膜、叉韌帶、半月板等表面，對膝關節(jié)存在持續(xù)性損壞。

3.3 關節(jié)鏡治療痛風性膝關節(jié)炎的優(yōu)勢及目前的應用情況

相較于傳統(tǒng)手術，膝關節(jié)鏡治療痛風性膝關節(jié)炎優(yōu)勢明顯[21]，具體有：①膝關節(jié)鏡是目前所有關節(jié)部位運用關節(jié)鏡治療最成熟的，其視野極好，學習曲線短，鏡下能直觀確診并評估尿酸鹽在膝關節(jié)內組織處的白色結晶沉積，準確了解關節(jié)內結構受累情況;②能清理膝關節(jié)內尤其是后內、后外室的尿酸鹽沉積，盡可能清除阻礙關節(jié)活動的機械性因素， 迅速改善膝關節(jié)屈伸功能，同時能清理充血、水腫、增生和附著有尿酸鹽結晶的滑膜，迅速減輕疼痛癥狀;③能同時處理膝關節(jié)內其他并存的病變，如半月板損傷、關節(jié)面軟骨缺損等，并對關節(jié)軟骨缺損處進行微骨折處理等，在一定程度上避免或延緩了因膝關節(jié)負重面粗糙而造成的骨性關節(jié)炎的發(fā)生[22-23];④手術創(chuàng)傷小，感染率極低，患者恢復快，本組中50例患者無一例出現(xiàn)感染; 國內較多學者也使用關節(jié)鏡治療痛風性膝關節(jié)炎并收到較好的療效[24-26]，但是他們對于隨訪時間大多在術后6-12個月左右，隨訪時間較長的文獻相對極少[27]， 并且目前鮮有文獻報道在使用關節(jié)鏡治療痛風性膝關節(jié)炎的同時聯(lián)合關節(jié)腔注射消炎鎮(zhèn)痛類藥物雞尾酒的治療效果.在本次研究中，50例患者在通過膝關節(jié)鏡行關節(jié)腔清理術聯(lián)合注射酮咯酸氨丁三醇、羅哌卡因注射液和復方倍他米松注射液后，隨訪24個月時 48例患者膝關節(jié)疼痛基本消失，對治療效果非常滿意，僅有2例患者關節(jié)疼痛復發(fā)，但是疼痛程度明顯減輕。患者VAS評分由術前平均6.74分改善為術后2.12分，兩者結果具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。HSS 評分是評價反映膝關節(jié)功能的重要手段，HSS評分越高說明膝關節(jié)功能越好，在本次研究中，Lysholm評分由術前平均71.92分改善為94.48分，手術前后結果具有明顯統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對于膝關節(jié)屈伸功能，在本次研究中，膝關節(jié)屈曲活動度由術前的70-100°改善為110 ～ 135° ，手術前后結果具有明顯統(tǒng)計學意義（P<0.05）。行走能力也是評價患者膝關節(jié)功能的重要指標，在本次研究中，連續(xù)行走距離由術前平均1000米即需要休息改善為3000米才需要休息，結果具有統(tǒng)計學意義;患者滿意度是評價治療效果的最重要指標，只有患者滿意才說明治療有效，在本次研究中，48例患者感覺手術效果非常滿意，僅2例患者感手術效果不甚滿意，結果具有統(tǒng)計學意義。

術中聯(lián)合關節(jié)腔注射酮咯酸氨丁三醇、羅哌卡因注射液、復方倍他米松注射液的作用機制是根據痛風性膝關節(jié)炎的病理生理改變而產生效果的[28]。關節(jié)鏡手術時需要保持關節(jié)腔內水壓且能持續(xù)沖洗關節(jié)腔內碎屑和炎性介質，以及清理破損半月板，并可切除增生滑膜、摘除游離體，而酮咯酸氨丁三醇、復方倍他米松注射液均屬于非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物，具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，對炎性滑膜具有治療作用，當炎性滑膜被切除，關節(jié)腔內炎性介質被抑制后膝關節(jié)疼痛就會明顯改善，而羅哌卡因注射液屬于長效類鎮(zhèn)痛藥物，局部使用安全性極高，幾乎無明顯副反應，當膝關節(jié)功能障礙只是因為疼痛而致時，疼痛減輕后則膝關節(jié)功能就會得到明顯改善。

在嚴格內科控制血尿酸水平基礎上，關節(jié)鏡膝關節(jié)清理術聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇、羅哌卡因注射液、復方倍他米松注射液治療痛風性膝關節(jié)炎能收到明顯的中期治療效果，患者膝關節(jié)疼痛和功能均能得到顯著改變，對延緩患者接受膝關節(jié)置換的時間具有重要預防意義。該治療方式的長期療效需要延長隨訪時間以觀察。

參考文獻：

[1] 陳寶興. 痛風. 中華骨科雜志， 2000， 20（5）： 316-318.

[2] Choi HK， Mount DB， Reginato AM， et al. Pathogenesis of gout. Ann Intern Med， 2005， 143（7）： 499-516.

[3] Roddy E， Doherty M. Epidemiology of gout. Arthritis ResTher， 2010， 12（6）： 223.

[4] 何興武. 痛風性關節(jié)炎16 例誤漏診分析. 實用診斷與治療雜志， 2004， 18（4）： 357.

[5] 解冰，孫蕊，殷生良，等。足舟骨、副舟骨痛風性關節(jié)炎誤診1 例報告. 第二軍醫(yī)大學學報， 2014， 35（2）： 232-233.

[6] Chilappa CS，Aronow WS，Shapiro D，et al.Gout and hyperuricemia [J]. Compr Ther，2010，36：3-13.

[7] Kienhorst LB，Janssens HJ，F(xiàn)ransen J，et al. Arthritis of the first metatarsophalangeal joint is not always gout：a prospective cohort study in primary care patients [J]. Joint Bone Spine，2014，81 （4）：342-346.

[8] 陳峰，孔祥峰，楊波，等。應用膝關節(jié)鏡治療痛風性膝關節(jié)炎的療效評價[J].中華骨與關節(jié)外科雜志， 2015，8（2）：116-119.

[9] 李穎智， 劉曉寧， 董曉明， et al. 關節(jié)鏡治療膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎的療效分析[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志， 2018， 033（004）：416-417.

[10] Grassi W，De Angelis R.Clinical features of gout[J].Reumatismo，2012，63（ 4） ： 238-245.

[11] Popa-Nita O ， Proulx S ， Pare G ， et al. Crystal-induced neutrophil activation： XI. Implication and novel roles of classical protein kinase C.[J]. Journal of Immunology， 2009， 183（3）：2104-2114.

[12] García-Juárez JD，Cuellar-Avaroma A，Tohen-Bienvenu A，et al.Knee gouty monoarthritis.An arthroscopic view[J]. Acta OrtopMex，2013，27（5） ： 331-334.

[13] 呂厚山， 陳堅， 關節(jié)炎外科學. 北京： 人民軍醫(yī)出版社， 2002： 361-368.

[14] Neogi T， Jansen TL， Dalbeth N， et al. 2015 Gout classification cri-teria： an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative[J]. Ann Rheum Dis，2015， 74（10）： 1789-1798.

[15] Triolo P， Rossi R， Rosso F， et al. Arthroscopic synovectomy of the knee in rheumatoid arthritis defined by the 2010 ACR/EULAR criteria[J]. Knee， 2016， 23（5）： 862-866.

[16] Khan M， Evaniew N， Johal H， et al. Arthroscopic management of osteoarthritis[J]. J Am Acad Orthop Surg， 2016， 24（7）： e79-e80.

[17] Schlee S ， Bollheimer L C ， Bertsch T ， et al. Crystal arthritides – gout and calcium pyrophosphate arthritis[J]. Ztschrift Fur Gerontologie Und Geriatrie， 2017， 51（6）：1-6.

[18] 王瑜， 何曼， 趙景新，等. 關節(jié)鏡下清理術治療膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎[J]. 中國臨床研究， 2015（08）：1000-1002.

[19] Choi HK.A prescription for lifestyle change in patients with hyperuricemia and gout[J].Curr Opin Rheumatol，2010，22（2） ： 165-172.

[20] Magliano M.Obesity and arthritis[J].Menopause Int，2008，14（ 4） ：149-154.

[21] 范猛， 姜文學. 痛風性膝關節(jié)炎的手術治療現(xiàn)狀[J]. 中國矯形外科雜志， 2019， 27; 465（07）：623-626.

[22] 周武平， 郭宏亮， 吾木爾， 等. 關節(jié)鏡清理術治療膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎的療效觀察[J].實用醫(yī)學雜志， 2013， 29（2）： 333-334.

[23] 陸慧杰， 顧曉民， 陳之青， 等. 膝關節(jié)骨關節(jié)炎關節(jié)鏡下有限清理和廣泛清理術的治療效果研究[J]。中國內鏡雜志， 2015， 21（7）： 753-756.

[24] 朱瑩俠. 急性痛風性膝關節(jié)炎的關節(jié)鏡手術治療及術中配合分析[J]. 中國醫(yī)藥指南， 2017（26）.

[25] 李學峰， 霍艷蕊， 尹磊， 等. 關節(jié)鏡手術介入聯(lián)合中藥祛濕化瘀解毒定痛湯治療急性痛風性膝關節(jié)炎療效觀察[J]. 河北醫(yī)藥， 2017，10： 1481-1485.

[26] 高鋒， 李銘章， 陳廣輝，等. 關節(jié)鏡下清理術治療膝關節(jié)痛風性關節(jié)炎[J]. 現(xiàn)代診斷與治療， 2016（7）：1319-1320.

[27] 潘飛旭， 李棋， 唐新，等. 關節(jié)鏡下關節(jié)清理術治療痛風性膝關節(jié)炎[J]. 中國修復重建外科雜志， 2011（8）：937-940.

[28] Garrett R ， Steinmetz， Michael， et al. Arthroscopic Management of Intra-articular Tophaceous Gout of the Knee： A Case Report and Review of the Literature.[J]. Journal of orthopaedic case reports， 2018;8（2）：Page 86-89.