陳杰奎 李宏想 陳永傳

（1.三亞市中醫(yī)院兒科，海南三亞572000； 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院兒內(nèi)科，廣東佛山518200； 3.北京善方醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京100027）

支氣管哮喘是兒科常見(jiàn)慢性病，并且呈現(xiàn)久治難愈的趨勢(shì)，亟需有效方案［1］。專家認(rèn)為，氣道慢性炎癥和氣道重塑是哮喘的重要病理基礎(chǔ)［2］，其中后者貫穿疾病發(fā)生進(jìn)展全過(guò)程，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 β1（TGF?β1）、骨橋蛋白（OPN）是反映氣道平滑肌細(xì)胞增殖、氣道重塑的重要指標(biāo)，但目前相關(guān)研究較少。目前，西醫(yī)主要采用支氣管擴(kuò)張劑或抗炎藥物等治療支氣管哮喘，但無(wú)法兼具舒張支氣管、抗炎作用，尤其對(duì)氣道重塑病理改變的緩解效果欠佳［3］。中醫(yī)認(rèn)為，肺脾腎不足是哮喘根因，已有多種方劑嘗試用于兒童緩解期支氣管哮喘［4］。本研究探討益肺化痰湯聯(lián)合孟魯司特鈉對(duì)肺脾氣虛證支氣管哮喘的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年5 月至2019年11 月收治于三亞市中醫(yī)院、南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院的104例肺脾氣虛型支氣管哮喘患者，隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組，每組52例。其中，觀察組男性25例，女性27例；年齡6～13歲，平均年齡（8.10±2.52）歲；病程1～3年，平均病程（3.01±1.57）年，而對(duì)照組男性26例，女性26例；年齡6～12歲，平均年齡（8.75±2.82）歲；病程1～3年，平均病程（2.96±1.44）年，2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)YL?1703）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)（支氣管哮喘）參照《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》［5］，①反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促，大多與接觸冷空氣、變應(yīng)原及運(yùn)動(dòng)、病毒性上、下呼吸道感染等有關(guān)；②發(fā)作時(shí)雙肺可聞及哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；③排除可能引起喘息、氣促等癥狀的其他疾病。

1.2.2 中醫(yī)（肺脾氣虛證）①主證，發(fā)作性喘息，倦怠乏力，面色萎黃；②次證，自汗怕風(fēng)，脘腹脹滿，痰少清稀，胸憋，食少便溏；③舌淡，苔薄或白滑，脈濡弱。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①支氣管哮喘處于緩解期，急性發(fā)作時(shí)符合“1.2.1”項(xiàng)下西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情分級(jí)中度；②符合“1.2.2”項(xiàng)下中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；③年齡6～13歲，可準(zhǔn)確描述對(duì)病情的主觀感受；④入院前2 周內(nèi)無(wú)全身感染史；⑤入院前4 周內(nèi)無(wú)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史；⑥愿意配合研究，患者監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心、肝、腎功能不全；②伴免疫與血液系統(tǒng)疾??；③對(duì)治療藥物過(guò)敏。

1.3 治療手段

1.3.1 對(duì)照組 口服孟魯司特鈉（杭州默沙東制藥有限公司，5 mg×5 片，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130054），每次5 mg，每晚1 次，連續(xù)3個(gè)月。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服益肺化痰湯，組方藥材黃芪20 g，丹參、黨參、山藥、茯苓、防風(fēng)、炒白術(shù)各10 g，陳皮、川芎、法半夏各5 g，甘草2 g，1 000 mL 水煎煮濃縮至300 mL，每天1 劑，早中晚各溫服1 次，連續(xù)3個(gè)月。

1.4 指標(biāo)檢測(cè)

1.4.1 臨床療效 參考《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》［5］，記錄患者4 項(xiàng)癥狀發(fā)生情況，即日間癥狀＞2 次／周、夜間因哮喘憋醒、應(yīng)急緩解藥物的使用次數(shù)＞2 次／周、因哮喘造成日?；顒?dòng)受限。①良好控制，治療結(jié)束后無(wú)上述4 項(xiàng)癥狀中的任一項(xiàng)；②部分控制，存在上述癥狀中的1～2 項(xiàng)；③未控制，存在上述癥狀中的3～4 項(xiàng)?？傆行剩剑郏己每刂评龜?shù)＋部分控制例數(shù)）／總例數(shù)］×100%。

1.4.2 哮喘控制測(cè)試評(píng)分 治療前后采用中文版兒童哮喘控制測(cè)試問(wèn)卷（Ch?CACT）［6］進(jìn)行評(píng)估，包括7個(gè)問(wèn)題，第1～4 題由兒童回答，第5～7 題由父母回答，總分27分，≤19分為未控制，20～22分為部分控制，≥23分為基本控制。

1.4.3 肺功能指標(biāo) 治療前后采用肺功能儀（德國(guó)耶格公司）進(jìn)行評(píng)估，包括第1 s 用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）、最大呼氣峰流量（PEF）。

1.4.4 血清氣道重塑因子、炎癥因子 治療前后采集患者空腹靜脈血各2 mL，1 000 r／min 離心5 min，采用ELISA法檢測(cè)血清TGF?β1、OPN、腫瘤壞死因子?α（TNF?α）、γ?干擾素（IFN?γ）水平。

1.4.5 不良反應(yīng)發(fā)生率 記錄治療過(guò)程中2組出現(xiàn)的不良反應(yīng)，計(jì)算其發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS 19.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或連續(xù)矯正卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對(duì)照組76.92%（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較［例（%）， n＝52］

2.2 肺功能指標(biāo)、Ch?CACT 評(píng)分 治療后，2組FEV1%、PEF、Ch?CACT 評(píng)分升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組肺功能指標(biāo)、Ch?CACT 評(píng)分比較（， n＝52）

表2 2組肺功能指標(biāo)、Ch?CACT 評(píng)分比較（， n＝52）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.3 血清TGF?β1、OPN 水平 治療后，2組血清TGF?β1、OPN 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組血清TGF?β1、OPN 水平比較（， n＝52）

表3 2組血清TGF?β1、OPN 水平比較（， n＝52）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.4 血清TNF?α、IFN?γ 水平 治療后，2組血清TNF?α、IFN?γ 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 2組血清TNF?α、IFN?γ 水平比較（， n＝52）

表4 2組血清TNF?α、IFN?γ 水平比較（， n＝52）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例（%）， n＝52］

3 討論

支氣管哮喘屬中醫(yī)“哮病”“喘證”范疇，緩解期以肺脾氣虛證最常見(jiàn)［7］。肺主氣，司呼吸；脾為氣血生化之源，五臟六腑以此為滋，肺與外部相通，易受外界侵襲，使肺、脾二臟虛損，脾失運(yùn)化，肺失宣降，聚而成痰，故痰瘀互結(jié)為該病病機(jī)關(guān)鍵，肺脾腎不足為病機(jī)根本［8］，治療強(qiáng)調(diào)益肺健脾、化痰逐瘀［9］。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率與對(duì)照組比較，由76.92%提高至92.31%，提示益肺化痰湯大幅提高了療效。方中黃芪為君藥，潤(rùn)肺健脾、益氣固表；黨參、山藥、茯苓健脾潤(rùn)肺、補(bǔ)中益氣以扶正，防風(fēng)、白術(shù)祛風(fēng)散寒、益氣固表，陳皮、法半夏理氣燥濕、化痰祛瘀，共為臣藥；丹參、川芎活血化瘀，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥，各藥配伍，共奏補(bǔ)肺健脾、化痰逐瘀之功［10］，切中患者病機(jī)，可緩解癥狀，減少發(fā)作，提高療效。

支氣管哮喘患者大多因支氣管收縮、黏膜滲出等造成氣流量減少。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組FEV1%、PEF、Ch?CACT 評(píng)分升高幅度均更明顯，提示益肺化痰湯可進(jìn)一步改善患者肺功能，強(qiáng)化對(duì)哮喘的控制效果，可能與方中多味藥材具有潤(rùn)肺、益肺效果有關(guān)。TNF?α、IFN?γ 是肺部感染的常見(jiàn)炎癥指標(biāo)，治療后觀察組血清兩者水平低于對(duì)照組，可能與方中黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、丹參有增強(qiáng)免疫、炎癥調(diào)節(jié)、抗炎等作用有關(guān)［11?13］。

氣道重塑大多與炎癥反應(yīng)反復(fù)發(fā)作和修復(fù)造成的組織增生有關(guān)，主要表現(xiàn)為氣道黏膜充血、滲出增多等，易造成通氣功能障礙［14］。中醫(yī)認(rèn)為，“痰飲”與“瘀血”互為因果，有形之痰阻于氣道，是氣道重塑的關(guān)鍵［15?16］。支氣管哮喘患者病情進(jìn)展后氣道重塑加重，血清氣道重塑因子TGF?β1、OPN 水平隨之升高，而益肺化痰湯有利于改善氣道重塑，并且在降低炎癥反應(yīng)水平同時(shí)下調(diào)血清兩者水平，從而抑制氣道重塑。

綜上所述，益肺化痰湯聯(lián)合孟魯司特鈉治療肺脾氣虛證支氣管哮喘時(shí)可切中病機(jī)，強(qiáng)化了對(duì)炎癥的抑制作用和對(duì)氣道重塑的改善作用，療效滿意。