劉穎穎 焦 慧 李彥粉 閆世冉 楊 倩 梁記華

（菏澤市立醫(yī)院心內(nèi)二科，山東菏澤 274099）

心力衰竭指多種原因所致的心臟泵血功能受損，射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）為心力衰竭常見(jiàn)的一種類(lèi)型，具有較高發(fā)病率及病死率[1]。既往有研究顯示，鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）等藥物對(duì)治療HFpEF有較好效果，但近年來(lái)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，患者仍有較高重復(fù)住院率，增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故探尋更有效的藥物有重要臨床意義[2]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦為全球首個(gè)血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑，可對(duì)腎素血管緊張素醛固酮（Renin angiotensin aldosterone，RAAS）系統(tǒng)激活進(jìn)行抑制，還可抑制腦啡肽酶活性，從而改善HFpEF患者臨床癥狀及預(yù)后[3]。本研究對(duì)比觀察沙庫(kù)巴曲纈沙坦用于HFpEF患者治療的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年6月至2020年7月菏澤市立醫(yī)院收治的80例HFpEF患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，對(duì)照組、觀察組各40例。對(duì)照組男24例，女16例；年齡52～74歲，平均年齡（61.18±3.61）歲；紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）[4]心衰分級(jí)Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)19例；病程1～5年，平均病程（2.85±0.79）年。觀察組男25例，女15例；年齡53～75歲，平均年齡（63.24±2.67）歲；NYHA心衰分級(jí)Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)18例；病程1～5年，平均病程（3.05±0.84）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]中HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床確診；②心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；③年齡＜80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫性疾病、慢性阻塞肺疾病者；②合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；③合并心源性休克、肥厚性心肌病者；④合并難治性高血壓者；⑤精神疾病者；⑥對(duì)研究使用藥物過(guò)敏者。兩組患者基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)菏澤市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組行規(guī)范抗心衰治療，包括充足休息、低鹽低脂飲食、利尿劑[螺內(nèi)酯（江蘇長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084493，規(guī)格：20 mg×100片）20 mg/次，2次/d，口服]、β受體拮抗劑[美托洛爾（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391，規(guī)格：0.1 g×10片）始劑量6.25 mg/次，3次/d，可根據(jù)病情最高增加至12.50 mg]、ACEI[貝那普利（北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000292，規(guī)格：10 mg×7片）10 mg/次，1次/d]。觀察組將對(duì)照組中ACEI類(lèi)藥物（貝那普利）替換為沙庫(kù)巴曲纈沙坦（北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20190002，規(guī)格：100 mg×14 s），并在停用ACEI/ARB類(lèi)藥物36 h后口服沙庫(kù)巴曲纈沙坦，初始劑量25 mg/次，2次/d，根據(jù)血壓情況，每2～4周劑量加倍，至最大耐受劑量，最大劑量為200 mg/d，2次/d，其余藥物與對(duì)照組一致，兩組患者均持續(xù)治療3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療3個(gè)月后評(píng)價(jià)兩組患者的療效，顯效：乏力、呼吸困難等癥狀均消失，心功能提高＞2級(jí)；有效：臨床癥狀明顯改善，心功能提高1～2級(jí)；無(wú)效：均未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效率+有效率；記錄兩組患者再住院率。②抽取兩組患者空腹靜脈血，3 000 r/ min離心10 min，應(yīng)用梅里埃VIDAS全自動(dòng)免疫分析儀對(duì)兩組患者肌鈣蛋白I（cTn Ⅰ）、血漿N末端B型利鈉肽原（NT-pro BNP）水平進(jìn)行檢測(cè)。③應(yīng)用飛利浦EPIQ-7C彩色多普勒超聲檢測(cè)儀對(duì)兩組患者心功能指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，包括左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、二尖瓣E峰A峰比值（E/A）、左室短軸縮短率（FS）、左房?jī)?nèi)徑（LA）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究數(shù)據(jù)使用 SPSS 19.0 軟件處理分析，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效及再住院率比較 觀察組治療總有效率為95.00%，明顯較對(duì)照組的77.50% 高；再住院率較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效及再住院率比較[例（%）]

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 兩組患者治療后，cTn Ⅰ和NT-pro BNP均低于治療前；觀察組患者治療后cTn Ⅰ、NT-pro BNP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比（）

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比（）

注：與治療前比較，*P＜0.05。cTn Ⅰ：肌鈣蛋白I；NT-pro BNP：血漿N末端B型利鈉肽原。

分組 例數(shù) cTn Ⅰ（ng/mL） NT-pro BNP（pg/mL）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 0.58±0.12 0.15±0.07* 1759.36±52.13 512.43±23.75*對(duì)照組 40 0.57±0.13 0.34±0.18* 1748.64±45.94 857.49±29.86*t值 0.357 6.222 0.921 36.326 P值 0.721 0.000 0.360 0.000

2.3 兩組患者心功能指標(biāo)比較 干預(yù)后兩組患者心功能各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后觀察組患者LVEF、LVEDD、E/A、FS、LA與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05。LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；E/A：二尖瓣E峰A峰比值；FS：左室短軸縮短率；LA：左房?jī)?nèi)徑。

分組 例數(shù) LVEF（%） LVEDD（mm）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 50.21±5.34 56.74±6.98* 54.36±4.18 49.78±2.53*對(duì)照組 40 50.96±5.39 56.48±6.75* 55.43±4.24 50.02±2.59*t值 0.625 0.169 1.137 0.419 P值 0.533 0.866 0.259 0.676分組 例數(shù) E/A FS（%） LA（mm）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 0.65±0.12 0.93±0.20* 24.12±2.31 29.56±3.14* 36.02±0.79 34.12±0.68*對(duì)照組 40 0.66±0.13 0.89±0.18* 23.87±2.25 28.96±3.05* 35.96±0.72 33.85±0.65*t值 0.357 0.940 0.490 0.867 0.355 1.815 P值 0.721 0.350 0.625 0.389 0.724 0.073

3 討論

HFpEF為一種心室充盈壓升高及心輸出量降低的病理生理過(guò)程，具有典型心力衰竭癥狀，但射血分?jǐn)?shù)正常的臨床綜合征[6]。傳統(tǒng)抗心力衰竭藥物包括β受體阻滯劑、ACEI/ARB、利尿劑等，雖然有一定療效，但臨床研究未能證實(shí)可改善患者的預(yù)后和降低病死率，且患者仍有較高重復(fù)住院率，故臨床需積極探尋更加有效的治療手段。

沙庫(kù)巴曲纈沙坦主要由腦啡肽酶抑制劑（NEPI）前體藥AHU-377和纈沙坦以1：1的比例復(fù)合而成，口服后無(wú)活性的AHU-377可經(jīng)肝臟代謝，轉(zhuǎn)變成有活性的NEPI成分LBQ657，該成分可對(duì)腦啡肽酶活性進(jìn)行抑制，上調(diào)利鈉肽水平，發(fā)揮利尿利鈉、擴(kuò)血管、抑制心肌細(xì)胞肥大等作用[7]。此外沙庫(kù)巴曲纈沙坦還可發(fā)揮抗增生性、抗纖維化作用，可對(duì)蛋白質(zhì)激酶G（PKG）的活性進(jìn)行刺激，從而改善舒張功能，改善患者心力衰竭癥狀，降低不良事件率及病死率。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，再住院率低于對(duì)照組，提示沙庫(kù)巴曲纈沙坦可有效提高臨床治療效果，降低患者重復(fù)住院率。分析其改善患者預(yù)后的機(jī)制主要為通過(guò)激活利鈉肽系統(tǒng)、抑制RAAS系統(tǒng)雙重機(jī)制發(fā)揮作用，從而起到舒張血管、降血壓、利尿排鈉、增加醛固酮分泌等作用[8]。NT-pro BNP為診斷心力衰竭較為可靠的一種血清學(xué)指標(biāo)，可有效評(píng)估HFpEF患者的病情、治療效果及預(yù)后[9]。cTn Ⅰ為臨床常用的一種心肌損傷標(biāo)志物，具有較高靈敏度及特異性，當(dāng)心肌受損后其會(huì)快速釋放到血液內(nèi)，4～6 h后可快速升高，維持時(shí)間在6～10 d。本次研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者cTn Ⅰ、NT-pro BNP水平明顯低于對(duì)照組，提示沙庫(kù)巴曲纈沙坦可有效減輕患者病情及心肌損傷，利于改善預(yù)后，促進(jìn)盡快康復(fù)。LVEF、LVEDD、E/A、FS、LA均為臨床常見(jiàn)的心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)，治療后觀察組患者的上述指標(biāo)與對(duì)照組無(wú)顯著差異，提示沙庫(kù)巴曲纈沙坦在改善心室重構(gòu)方面無(wú)明顯作用。但由于本研究選取樣本量較少，觀察時(shí)間較短，結(jié)果可能存在偏差，今后還需持續(xù)進(jìn)行大樣本研究以進(jìn)一步提高結(jié)論可靠性。

綜上所述，沙庫(kù)巴曲纈沙坦用于射血分?jǐn)?shù)保留心衰治療能改善患者癥狀，可降低再住院率，但短期內(nèi)對(duì)改善心臟重構(gòu)作用不明顯，需長(zhǎng)期觀察其療效。