焦琳琳，段崇鋒，于海洋，王剛，高遠(yuǎn)翔，劉芳，張宇，周曉明

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)在全球最常見(jiàn)的癌癥中居第五位，也是癌癥相關(guān)死亡的第三大最常見(jiàn)原因[1]。血管侵犯，無(wú)論是大血管或微血管侵犯(microvascular invasion,MVI)是手術(shù)切除或肝移植術(shù)后肝細(xì)胞癌患者的主要預(yù)后影響因素[2]。MVI是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的血管腔內(nèi)見(jiàn)到癌細(xì)胞巢團(tuán)，以癌旁門靜脈分支內(nèi)(含包膜內(nèi)血管)分布為主，是評(píng)估肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和選擇治療方案的重要參考依據(jù)[3]。肝癌的MVI是肝癌切除術(shù)后最初2年內(nèi)早期復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素[4-5]。盡管在手術(shù)前CT和MRI等影像檢查可檢測(cè)到大血管受侵犯，但目前對(duì)MVI的診斷主要依靠對(duì)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行病理檢查。因此，術(shù)前通過(guò)影像學(xué)方法預(yù)測(cè)MVI，有助于選擇合理的治療方案，具有重要的臨床意義。釓塞酸二鈉(gadolinium-ethoxybenzyl-diethylenetriamine pen-taaceticacid,Gd-EOB-DTPA)是肝膽特異性對(duì)比劑，被廣泛應(yīng)用于肝癌病灶的檢出和鑒別診斷。本研究旨在探討Gd-EOB-DTPA對(duì)比增強(qiáng)MRI上影像學(xué)征象對(duì)肝癌MVI的預(yù)測(cè)價(jià)值。

材料與方法

1.臨床資料

回顧性分析2016年10月～2019年11月本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的肝癌患者的臨床、病理和影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)手術(shù)(肝臟切除或肝移植)后病理證實(shí)為HCC；(2)首次診斷為HCC，既往無(wú)任何HCC手術(shù)或介入治療病史；(3)病灶直徑>1.0 cm；(4)術(shù)前3周內(nèi)行Gd-EOB-DTPA對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查或術(shù)中發(fā)現(xiàn)大血管侵犯；(2)MRI圖像質(zhì)量不佳，無(wú)法滿足診斷要求。

2.MRI掃描方法

使用GE Signa HDx 3.0T磁共振掃描儀和8通道體部相控陣線圈，掃描范圍自膈頂至肝臟下緣。先行常規(guī)MRI掃描，包括橫軸面脂肪抑制T2WI、DWI及雙回波T1WI；隨后行Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)掃描，采用肝臟容積加速采集(liver acquisition with volume acceleration,LAVA)序列3D容積掃描(TR 2.6 ms，TE 1.2 ms)，注射對(duì)比劑后15 s開(kāi)始連續(xù)采集雙動(dòng)脈期圖像，45 s采集門脈期圖像，180 s采集平衡期圖像，20 min采集肝膽期圖像。對(duì)比劑劑量為0.1 mL/kg，注射流率為1.0 mL/s，經(jīng)肘靜脈快速推注。

3.圖像后處理和分析

由兩位影像診斷醫(yī)師分別在PACS上分析每例患者的MRI表現(xiàn)，兩位醫(yī)師均知曉患者為HCC患者，但不知道MVI相關(guān)病理結(jié)果。主要MRI征象：多灶性、有無(wú)腫瘤內(nèi)血管、出血和脂肪、腫瘤邊界、有無(wú)包膜、動(dòng)脈期邊緣強(qiáng)化和肝膽期瘤周低信號(hào)。

腫瘤內(nèi)血管：動(dòng)脈期圖像上在腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)的不連續(xù)強(qiáng)化的血管影。動(dòng)脈期邊緣強(qiáng)化：動(dòng)脈期圖像上腫瘤邊緣出現(xiàn)的不規(guī)則或者楔形強(qiáng)化，在門脈期及平衡期呈等信號(hào)。腫瘤包膜：動(dòng)脈期圖像上腫瘤周圍的低信號(hào)環(huán)，延遲其有強(qiáng)化呈高信號(hào)，根據(jù)包膜完整情況分類為無(wú)包膜、包膜不完整和包膜完整。腫瘤邊緣：定義為在MRI圖像上看到的腫瘤與正常肝實(shí)質(zhì)之間的界面，在肝膽期圖像上將腫瘤邊緣分為光整和不光整，腫瘤邊緣光整表現(xiàn)為輪廓光滑的結(jié)節(jié)狀腫塊(圖1)，腫瘤邊緣不光整表現(xiàn)為非結(jié)節(jié)狀腫瘤具有不規(guī)則邊緣，腫瘤邊緣呈出芽狀突入周圍肝實(shí)質(zhì)(圖2)。肝膽期瘤周低信號(hào)：指位于腫瘤邊緣的不規(guī)則、楔形或火焰狀低信號(hào)區(qū)域(圖3)，其信號(hào)低于周圍正常肝實(shí)質(zhì)，但通常高于腫瘤實(shí)質(zhì)的信號(hào)；少部分肝膽期高信號(hào)腫瘤，腫瘤周圍低信號(hào)區(qū)指其信號(hào)低于腫瘤實(shí)質(zhì)，根據(jù)其存在與否將其分為有/無(wú)。出血：定義為T1WI上局灶性高信號(hào)，T2WI上信號(hào)多變。脂肪：定義為在T1WI反相位上局部信號(hào)較同相位圖像上明顯減低的區(qū)域，。腫瘤多灶性：根據(jù)手術(shù)或病理結(jié)果，將多發(fā)腫瘤以及腫瘤周圍有衛(wèi)星結(jié)節(jié)定義為多灶性，單發(fā)腫瘤灶定義為無(wú)多灶性。多發(fā)腫瘤僅評(píng)估手術(shù)切除的較大病灶，腫瘤周圍有衛(wèi)星結(jié)節(jié)灶者僅評(píng)估主病灶。

圖1 女，62歲，肝右葉后上段HCC，肝膽期圖像示腫瘤邊緣光整(箭)，MVI陰性。 圖2 男，76歲，肝右葉后段HCC，肝膽期圖像示腫瘤邊緣不光整(箭)，MVI陽(yáng)性。 圖3 女，40歲，肝膽期圖像顯示HCC病灶周圍可見(jiàn)低信號(hào)(箭)，MVI陽(yáng)性。

由一位高年資腹部影像醫(yī)師測(cè)量HCC病灶的定量參數(shù)。腫瘤直徑在橫軸面圖像上腫瘤最大層面上進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量肝膽期圖像上肝臟的平均信號(hào)強(qiáng)度(SIliver)、病變的信號(hào)強(qiáng)度(SIlesion)及背景噪聲(SDnoise)。肝臟平均信號(hào)強(qiáng)度(mean SIliver)：選取正常肝實(shí)質(zhì)的3個(gè)部位(分別位于左、右半肝以及肝臟中部)分別勾畫(huà)ROI，測(cè)量其信號(hào)強(qiáng)度，取3個(gè)ROI的平均值。ROI大小約100 mm2，勾畫(huà)ROI時(shí)注意避開(kāi)血管、肝臟病變以及灌注異常區(qū)域。測(cè)量病變的信號(hào)強(qiáng)度(SIlesion)時(shí)勾畫(huà)的ROI應(yīng)包含盡可能大的病變區(qū)域，需避開(kāi)壞死或出血區(qū)域。背景噪聲(SDnoise)的測(cè)量：沿相位編碼方向在肝臟腹側(cè)體外區(qū)域勾畫(huà)ROI，ROI面積>500 mm2，測(cè)量ROI的信號(hào)強(qiáng)度，以其標(biāo)準(zhǔn)差(SD)作為背景噪聲。按以下公式計(jì)算信噪比(signal-to-noise ratios,SNR)和對(duì)比噪聲比(contrast-to-noise ratios,CNR)：

(1)

(2)

4.統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Kolmogorov Smirnov檢驗(yàn)對(duì)定量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，采用Levene檢驗(yàn)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布和方差齊性二組間定量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)于非正態(tài)分布定量資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，定量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，定性資料采用卡方檢驗(yàn)。對(duì)二名醫(yī)師定性分析結(jié)果進(jìn)行kappa檢驗(yàn)。將單因素分析結(jié)果顯示組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)納入多因素二元logistic回歸分析模型中，采用向前法，確定預(yù)測(cè)MVI有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用R語(yǔ)言4.0(https://www.r-project.org/)繪制列線圖。

結(jié) 果

共納入114例肝癌患者，MVI陽(yáng)性組65例，MVI陰性組49例；男89例，女25例；年齡32～79歲，平均(57.5±9.8)歲。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，兩組間患者年齡和性別的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.75，P=0.37)。

MVI陰性組與陽(yáng)性組MRI征象的比較結(jié)果見(jiàn)表1。單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤邊界、包膜完整性、肝膽期瘤周低信號(hào)及多灶性的出現(xiàn)率在兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而腫瘤內(nèi)血管、出血和脂肪以及動(dòng)脈期邊緣強(qiáng)化的出現(xiàn)率在兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組間MRI征象的比較

兩組的定量資指標(biāo)測(cè)量結(jié)果及比較見(jiàn)表2。單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤直徑在MVI陰性組與陽(yáng)性組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而SIlesion、CNR和SNR在兩組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 MVI陰性與陽(yáng)性定量MRI單因素分析

將單因素分析結(jié)果顯示組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)納入多因素二元logistic回歸分析模型中，并采用R語(yǔ)言繪制列線圖(圖4)，用于術(shù)前預(yù)測(cè)MVI。二元logistic回歸分析結(jié)果顯示腫瘤邊緣及肝膽期瘤周低信號(hào)是預(yù)測(cè)MVI的獨(dú)立影響因素(表3)。這2個(gè)征象的ROC曲線見(jiàn)圖5，其AUC值分別為0.711及0.701，相應(yīng)的診斷效能指標(biāo)值見(jiàn)表4。

表3 多因素二元logisitc回歸分析預(yù)測(cè)MVI獨(dú)立影響因素

表4 不同參數(shù)預(yù)測(cè)MVI的效能

圖4 多參數(shù)預(yù)測(cè)MVI的列線圖 。從列線圖中看到腫瘤包膜(無(wú)/不完整/完整)分值較低，而腫瘤邊界(清晰/不清晰)、瘤周低信號(hào)(無(wú)/有)、腫瘤多灶性(無(wú)/有)和腫瘤直徑這幾個(gè)指標(biāo)對(duì)應(yīng)分值，從相應(yīng)指標(biāo)畫(huà)對(duì)應(yīng)分值的垂直線段，將幾個(gè)指標(biāo)對(duì)應(yīng)分值相加即可得出總分值，從總分值向下畫(huà)垂直于MVI概率的垂直直線。圖5 腫瘤邊界和肝膽期低信號(hào)預(yù)測(cè)MVI的ROC曲線。

兩位研究者對(duì)腫瘤邊界(光整/不光整)及肝膽期瘤周低信號(hào)這2個(gè)征象的評(píng)估具有較好的一致性，kappa值分別為0.79和0.84。

根據(jù)米蘭標(biāo)準(zhǔn)，基于病灶直徑將肝癌患者分為2組：≤5 cm組及>5 cm組。在≤5 cm組中對(duì)所有資料進(jìn)行單因素分析及二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示僅腫瘤邊界對(duì)預(yù)測(cè)MVI有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在>5 cm組，腫瘤邊界及瘤周低信號(hào)對(duì)預(yù)測(cè)MVI均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組中有預(yù)測(cè)價(jià)值的MRI征象的診斷效能指標(biāo)值見(jiàn)表4。

討 論

Gd-EOB-DTPA是肝膽特異性對(duì)比劑，可以獲取常規(guī)多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI圖像以及特有的肝膽期圖像。在肝膽期掃描時(shí)，由于周圍肝實(shí)質(zhì)攝取對(duì)比劑信號(hào)升高，而大部分HCC的有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(organic anion transporting polypeptide 8，OATP-8)表達(dá)在肝癌發(fā)生過(guò)程中逐漸降低，因而腫瘤細(xì)胞不攝取對(duì)比劑而在Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)圖像上表現(xiàn)為低信號(hào)[6]。因此采用Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查可提高小肝癌的檢出率和對(duì)肝癌診斷及鑒別診斷的準(zhǔn)確性。Myata等[7]報(bào)道，肝癌伴有微血管侵犯和大血管侵犯時(shí)腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)4.4倍和15.0倍。而微血管侵犯的術(shù)前評(píng)估也是影像學(xué)研究熱點(diǎn)及難點(diǎn)，本研究采用Gd-EOB-DTPA試圖定性及定量的分析不同征象對(duì)于術(shù)前肝癌MVI的評(píng)估價(jià)值。本研究分析了的常規(guī)MRI上HCC的8種常見(jiàn)征象和4個(gè)定量參數(shù)，結(jié)果顯示腫瘤邊界及肝膽期瘤周低信號(hào)對(duì)預(yù)測(cè)MVI陰性及陽(yáng)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！? cm組腫瘤邊緣對(duì)預(yù)測(cè)MVI有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；>5 cm組腫瘤邊界及瘤周低信號(hào)對(duì)于預(yù)測(cè)MVI有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。并且本文采用列線圖的方式，嘗試術(shù)前合理的評(píng)估肝癌MVI情況。

根據(jù)HCC的MRI表現(xiàn)，腫瘤邊緣可以表現(xiàn)為光整和不光整。Chou等[8]通過(guò)CT增強(qiáng)研究表明，在多期CT上顯示的腫瘤邊緣不光整與MVI的位置存在相關(guān)性，預(yù)測(cè)MVI的敏感度和特異度分別為81.7%以及88.1%。本研究與日本肝病協(xié)會(huì)的分類基本一致[9]，得到敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為76.92%、65.31%、74.63%及68.09%。有些研究者采用多變量評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行MVI評(píng)估，其中腫瘤邊緣不光整可以單獨(dú)或者聯(lián)合其他征象用于肝癌MVI的術(shù)前評(píng)估，具有出色的診斷能力[10]。

本研究應(yīng)用列線圖方法評(píng)估Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI的多種征象來(lái)預(yù)測(cè)HCC的MVI發(fā)生，較評(píng)分系統(tǒng)有更直觀的顯示及更好的應(yīng)用前景。Ariizumi等[11]采用Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI，在米蘭標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)腫瘤邊緣不光整可以作為HCC術(shù)前預(yù)測(cè)MVI的指標(biāo)，本研究與Ariizumi等[11]采用同樣的方法并且得到了一致的結(jié)論，即≤5 cm組腫瘤邊緣對(duì)預(yù)測(cè)MVI有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而>5 cm組，腫瘤邊界及瘤周低信號(hào)分別為預(yù)測(cè)MVI的獨(dú)立影響因素，與其他學(xué)者研究結(jié)果相符[12-13]。

肝膽期瘤周低信號(hào)定義為肝膽期腫瘤邊緣低于周圍正常肝實(shí)質(zhì)、但是高于腫瘤本身信號(hào)的區(qū)域。Kim等[14]對(duì)104例HCC的研究中，肝膽期低信號(hào)預(yù)測(cè)微血管浸潤(rùn)的敏感度、特異度、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為38.3%、93.2%、88.5%和53.6%。他們認(rèn)為腫瘤周圍低信號(hào)的可能原因是腫瘤阻塞微小門靜脈導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，繼而使得OATP表達(dá)減少所致。Nishie等[15]報(bào)道了類似的發(fā)現(xiàn)，腫瘤周圍Gd-EOB-DTPA攝取面積減少，其預(yù)測(cè)微血管侵犯敏感度、特異度、符合率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為72.0%、80.6%、77.0%、72.0%和80.6%。本研究結(jié)果表明肝膽期低信號(hào)可以作為肝癌MVI的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，其敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為76.92%、63.27%、73.53%及67.39%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。Lee等[16]對(duì)于≤5 cm的HCC 197例Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)腫瘤動(dòng)脈期邊緣強(qiáng)化、腫瘤邊界及肝膽期瘤周低信號(hào)是獨(dú)立MVI的預(yù)測(cè)因子，其聯(lián)合二種征象預(yù)測(cè)MVI，特異性達(dá)到92.5%，聯(lián)合三種征象預(yù)測(cè)MVI，特異性達(dá)到99.3%。本研究將腫瘤分為≤5 cm組及>5 cm組，發(fā)現(xiàn)≤5 cm組僅腫瘤邊緣是否光整可以作為MVI的預(yù)測(cè)指標(biāo)，而腫瘤周圍低信號(hào)無(wú)法預(yù)測(cè)MVI，這與Lee的研究不一致，可能的原因是≤5 cm病例數(shù)量較少，而且腫瘤周圍低信號(hào)的發(fā)生率不高有關(guān)。

我們嘗試應(yīng)用定量的數(shù)據(jù)來(lái)預(yù)測(cè)肝癌的MVI，僅僅腫瘤大小在單因素分析時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而多因素分析時(shí)腫瘤大小無(wú)法獨(dú)立預(yù)測(cè)MVI陰性及陽(yáng)性。HCC本身病變信號(hào)強(qiáng)度(SIlesion)、CNR及SNR均無(wú)法預(yù)測(cè)肝癌MVI情況，提示了腫瘤本身OATP表達(dá)可能與MVI無(wú)相關(guān)性。有研究表明，在肝癌發(fā)生過(guò)程中OATP的表達(dá)逐漸減低，這也表明定量的評(píng)估肝膽期腫瘤強(qiáng)化可以預(yù)測(cè)肝癌的組織類型和預(yù)后[17]。然而其他研究表明肝癌的強(qiáng)化程度與腫瘤分級(jí)無(wú)顯著相關(guān)性，或者僅僅與一部分患者腫瘤保持了正常的肝細(xì)胞功能有關(guān)[18]。因此，肝膽期腫瘤強(qiáng)化程度與MVI關(guān)系仍存在爭(zhēng)議。部分腫瘤由于過(guò)度表達(dá)OATP-8，5%～12%分化較好的肝癌，可因腫瘤細(xì)胞攝取對(duì)比劑而在肝膽期圖像上呈稍高信號(hào)[19]。因此，肝膽期高信號(hào)與腫瘤分化無(wú)關(guān)，而與OATP8表達(dá)情況或其它潛在的基因變異等因素有關(guān)[7,20-21]。有研究表明，肝膽期高信號(hào)肝癌微血管侵犯較少，而且復(fù)發(fā)間隔時(shí)間更長(zhǎng)，預(yù)示著更好的臨床預(yù)后[22]。本組病例中出現(xiàn)肝膽期高信號(hào)的腫瘤數(shù)量較少(僅6例)，因此并未單獨(dú)分析肝膽期高信號(hào)與MVI的關(guān)系，而將其信號(hào)強(qiáng)度測(cè)量與它低信號(hào)腫瘤一起進(jìn)行了分析，并未得出有意義的結(jié)果。

本研究有以下局限性：(1)回顧性分析可能存在一定的選擇性偏倚；(2)病例數(shù)量?jī)H114例，尤其是分組以后每組數(shù)量更顯不足，今后繼續(xù)加大樣本量，期望能得到更準(zhǔn)確的結(jié)果。(3)定量分析時(shí)著重分析了肝癌肝膽期信號(hào)與MVI的關(guān)系，并未分析ADC值等定量指標(biāo)。

總之，通過(guò)分析Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI肝膽期征象，腫瘤邊緣及肝膽期瘤周低信號(hào)對(duì)預(yù)測(cè)肝癌MVI有重要價(jià)值。通過(guò)聯(lián)合上述征象及列線圖方式，術(shù)前預(yù)測(cè)肝癌MVI有更高的應(yīng)用價(jià)值。