曾如意，曹華華

喉癌是常見頭頸部惡性腫瘤，外科手術(shù)是最主要治療方式，可有效切除病灶，控制癌癥發(fā)展，延長(zhǎng)病人生存期[1]。全喉切除術(shù)是治療喉癌療效最佳、使用最廣的術(shù)式，可最大限度控制癌細(xì)胞擴(kuò)散。但全喉切除術(shù)會(huì)將發(fā)音聲帶一同切除，導(dǎo)致病人言語(yǔ)功能的喪失，給病人造成較大的身心痛苦，降低其術(shù)后生存質(zhì)量[2-3]。食管發(fā)音是幫助無(wú)喉病人重新發(fā)音的一種發(fā)音重建方法，可在一定程度上重新恢復(fù)語(yǔ)言交流能力，減輕言語(yǔ)功能喪失對(duì)病人身心健康的影響[4]。但多數(shù)病人受疾病、手術(shù)、言語(yǔ)功能喪失等影響，術(shù)后伴有不同程度負(fù)性情緒，不利于食管發(fā)音的進(jìn)行，影響康復(fù)效果。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧(information-motivation-behavioral,IMB)模型是一種行為干預(yù)理論，在促進(jìn)病人康復(fù)中具有明顯的應(yīng)用效果[5]?；诖?，本研究旨在探究喉癌術(shù)后病人實(shí)施以IMB模型為基礎(chǔ)的康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用效果，以為喉癌術(shù)后康復(fù)護(hù)理提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年1月—2019年12月收治的72例喉癌病人為研究對(duì)象，研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組36例。對(duì)照組：女16例，男20例；年齡39～71(55.25±6.63)歲；小學(xué)4例，初中、高中20例，專科及以上12例。觀察組：女17例，男19例；年齡38～71(55.19±6.72)歲；小學(xué)4例，初中、高中19例，?？萍耙陨?3例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[6]中關(guān)于喉癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均接受全喉切除術(shù)治療；術(shù)后2～3個(gè)月；氣管傷口愈合；具有學(xué)習(xí)、理解能力；對(duì)研究知情、同意，并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：癌癥復(fù)發(fā)或未控制者；伴有精神疾病或精神病史者；合并嚴(yán)重臟腑疾病者；喪失自理能力者；資料不全或參與過(guò)相關(guān)培訓(xùn)者。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，包括專科護(hù)理、健康教育、心理護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等，術(shù)后2～3個(gè)月要求病人復(fù)診，針對(duì)食管發(fā)音訓(xùn)練進(jìn)行指導(dǎo)，之后1～2個(gè)月復(fù)診1次，評(píng)估病人情況，給予一定指導(dǎo)，持續(xù)護(hù)理6個(gè)月。觀察組采取以IMB模型為基礎(chǔ)的康復(fù)護(hù)理，具體如下。

1.3.1 建立康復(fù)小組 由主治醫(yī)生、?？谱o(hù)理人員及康復(fù)治療師組成護(hù)理小組，醫(yī)生和康復(fù)治療師負(fù)責(zé)評(píng)估病人情況，給予專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)，護(hù)理人員根據(jù)要求進(jìn)行信息收集、執(zhí)行護(hù)理措施，持續(xù)時(shí)間為6個(gè)月。

1.3.2 具體措施 ①信息干預(yù)。住院期間對(duì)我院既往喉癌全喉切除手術(shù)病人病例資料進(jìn)行分析，結(jié)合研究對(duì)象性別、年齡、手術(shù)情況、身體狀況等綜合評(píng)估病人康復(fù)過(guò)程中可能存在問題，判斷行為改變關(guān)鍵點(diǎn)；通過(guò)一對(duì)一提問法了解病人心理狀態(tài)，指導(dǎo)病人通過(guò)寫字板表達(dá)自身意思，告知病人喉全切術(shù)后食管發(fā)音可行性，食管發(fā)音訓(xùn)練方法、注意要點(diǎn)等，鼓勵(lì)病人積極提問，及時(shí)給予解答；病人出院期間健康微信管理群，通過(guò)微信分享教育資料及信息交流。②動(dòng)機(jī)干預(yù)。與病人家屬多交流，告知喉癌術(shù)后重新發(fā)聲是可能的，詳細(xì)講解食管發(fā)音方法、持續(xù)訓(xùn)練必要性，要求家屬給予足夠的支持，在家庭中創(chuàng)建良好的發(fā)音環(huán)境；每個(gè)月組織1次病友活動(dòng)，鼓勵(lì)病友之間通過(guò)文字進(jìn)行溝通，邀請(qǐng)成功者進(jìn)行食管發(fā)音，可正常進(jìn)行語(yǔ)言溝通者介紹自身經(jīng)驗(yàn)，讓病人充分認(rèn)識(shí)食管發(fā)音的可能性，幫助病人樹立正面、積極的信念。③行為干預(yù)。將食管發(fā)音訓(xùn)練分為5個(gè)階段。第一階段吸氣、排氣訓(xùn)練：閉嘴，鼻子吸氣，腹部脹起后堅(jiān)持一段時(shí)間，之后通過(guò)鼻子緩慢排氣，進(jìn)氣過(guò)程中充分放松食管，確?？諝忭樌M(jìn)入，在空氣進(jìn)入食管時(shí)立即收腹收胸，將舌根、軟腭復(fù)位，再緩慢排氣，以沖擊新聲門，反復(fù)訓(xùn)練，直至發(fā)出打嗝音。第二階段發(fā)音訓(xùn)練：閉嘴吸氣，舌頭用力頂上顎，牙齒咬緊，做吞咽動(dòng)作，之后張嘴發(fā)出“啊”聲，成功發(fā)聲后逐漸提高食管音響度、長(zhǎng)度、速度，最好達(dá)到每秒可發(fā)聲2次或3次，音長(zhǎng)度達(dá)到4 s左右，音調(diào)有變化。第三階段數(shù)字訓(xùn)練：重復(fù)第二階段訓(xùn)練，將“啊”音換成數(shù)字，從“1”開始，之后逐漸進(jìn)行“1、2……”“11、12……”“21、22……”。第四階段言語(yǔ)訓(xùn)練：先從聲母“b、p、d、n……”開始練習(xí)，熟練后聯(lián)合韻母進(jìn)行“ba、na、ta……”練習(xí)，字母表組合練習(xí)熟練后可開始“拜拜”“你好”等日常用語(yǔ)練習(xí)，先進(jìn)行短詞組練習(xí)，可連貫發(fā)音后進(jìn)行長(zhǎng)詞組、短句練習(xí)，以及兒童歌謠練習(xí)，直至可正常表達(dá)交流。第五階段擴(kuò)展練習(xí)：到空曠公園或陽(yáng)臺(tái)等處，反復(fù)高低音喊“啊”“喂”，4個(gè)聲調(diào)變換進(jìn)行，對(duì)日常咬字不清楚等音調(diào)增加練習(xí)次數(shù)。訓(xùn)練開始時(shí)由無(wú)喉且言語(yǔ)恢復(fù)良好者進(jìn)行示范指導(dǎo)，激發(fā)病人訓(xùn)練興趣；居家期間要求病人家屬隨旁配合、監(jiān)督，定期微信分享訓(xùn)練視頻及詳細(xì)講解資料，幫助病人掌握最正確的方法。

1.4 觀察指標(biāo) 護(hù)理前、護(hù)理6個(gè)月后應(yīng)用相關(guān)量表評(píng)估病人負(fù)性情緒及生存質(zhì)量；護(hù)理6個(gè)月后評(píng)估病人食管發(fā)音言語(yǔ)功能康復(fù)效果。量表由護(hù)理人員指導(dǎo)填寫，完成后檢查無(wú)多選、漏填后回收，統(tǒng)一錄入系統(tǒng)計(jì)算、分析。

1.4.1 負(fù)性情緒 采用抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale,SDS)[7]和焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)[8]評(píng)估病人負(fù)性情緒。2個(gè)量表均20個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法(1～4分)，得到各項(xiàng)總分后乘1.25換算為百分制，評(píng)分越高表示負(fù)性情緒越嚴(yán)重。

1.4.2 言語(yǔ)康復(fù)效果 優(yōu)：每次進(jìn)氣能說(shuō)3～5字，聲時(shí)超過(guò)2 s，吐字清晰易懂，語(yǔ)言表達(dá)流利連貫；良：每次進(jìn)氣可說(shuō)2字，吐字較清晰，可表達(dá)意愿；一般：吐字不連貫，可基本表達(dá)意愿，需仔細(xì)聽方能理解；差：說(shuō)話無(wú)聲，但能打嗝[9]。

1.4.3 生存質(zhì)量 采用中國(guó)頭頸部癌生命質(zhì)量測(cè)定量表(Quality of Life Instruments for Cancer Patients -Head and Neck Cancer,QLICP-HN)[10]，共46個(gè)條目，包括共性模塊(32個(gè)條目)和特異性模塊(14個(gè)條目)，采用1～5分評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，總分46～230分，評(píng)分越高表示生存質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

表1 兩組病人負(fù)性情緒比較 單位：分

表2 兩組病人言語(yǔ)康復(fù)效果比較 單位：例(%)

表3 兩組病人護(hù)理前后生存質(zhì)量比較 單位：分

3 討論

語(yǔ)言是人們進(jìn)行信息交流、情感表達(dá)的重要途徑，全喉切除術(shù)雖可有效提升喉癌病人生存期，但會(huì)破壞病人言語(yǔ)功能，影響其情感表達(dá)、人際交往，是降低喉癌病人術(shù)后生存質(zhì)量的主要原因[11-12]。食管發(fā)音是利用胸腔負(fù)壓使食管內(nèi)儲(chǔ)存一定量的空氣，借助胸腔內(nèi)壓力及環(huán)咽肌收縮，使食管上端與下咽部黏膜形成震動(dòng)源，達(dá)到發(fā)音的效果[13-14]。食管發(fā)音無(wú)需再次手術(shù)及工具輔助，即可幫助病人重建言語(yǔ)功能，減輕病人痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15]。但食管代替原器官發(fā)音需掌握一定技巧，這要求病人長(zhǎng)期進(jìn)行練習(xí)。喉癌全喉切除手術(shù)病人因手術(shù)范圍較大，術(shù)后言語(yǔ)功能喪失，多伴有一定負(fù)性情緒，不利于食管發(fā)音訓(xùn)練，需加以護(hù)理干預(yù)[16-17]。

常規(guī)喉癌術(shù)后護(hù)理是一種標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理模式，過(guò)于模式化，難以滿足病人不同階段的康復(fù)需求，影響康復(fù)效果。肖克珍等[18]研究發(fā)現(xiàn)，喉癌全喉切除病人術(shù)后抑郁、焦慮程度較深，而改變病人行為、應(yīng)對(duì)方式可減輕其負(fù)性情緒。IMB模型是一種行為轉(zhuǎn)變干預(yù)理論，認(rèn)為人的行為轉(zhuǎn)變是一個(gè)逐漸變化過(guò)程，需先具有行為轉(zhuǎn)變意識(shí)，動(dòng)機(jī)是推動(dòng)因素，行為技巧達(dá)到一定水平時(shí)則自然發(fā)生行為改變[19-20]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后觀察組病人SDS、SAS評(píng)分低于對(duì)照組，食管發(fā)音言語(yǔ)康復(fù)優(yōu)良率、QLICP-HN評(píng)分高于對(duì)照組。表明以IMB模型為基礎(chǔ)的康復(fù)護(hù)理在增強(qiáng)喉癌病人術(shù)后食管發(fā)音言語(yǔ)康復(fù)效果、提升生存質(zhì)量中具有積極作用。喉癌病人術(shù)后食管發(fā)音期間采取基于IMB模型的康復(fù)護(hù)理，通過(guò)一對(duì)一提問、健康宣教等干預(yù)措施，有效了解病人對(duì)疾病、手術(shù)、食管發(fā)音的認(rèn)識(shí)及看法，增加其對(duì)食管發(fā)音的認(rèn)知、理解，避免認(rèn)知不良導(dǎo)致的負(fù)性情緒，幫助病人做好心理準(zhǔn)備，建立基本的行為改變意識(shí)。信息干預(yù)應(yīng)根據(jù)病人自身特點(diǎn)實(shí)施，注重干預(yù)的持續(xù)性，可使病人住院、居家期間均能接受到良好的健康指導(dǎo)，從而幫助其更好地適應(yīng)術(shù)后生活。動(dòng)機(jī)是激發(fā)人發(fā)生行為改變的推動(dòng)因素，針對(duì)病人家屬進(jìn)行健康宣教和指導(dǎo)，可提升病人家庭支持度，為病人術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造良好的康復(fù)環(huán)境。同時(shí)，病友活動(dòng)及經(jīng)驗(yàn)分享可使病人充分認(rèn)識(shí)食管發(fā)音的可行性，進(jìn)一步激發(fā)其康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)機(jī)，有利于食管發(fā)音長(zhǎng)期堅(jiān)持，增強(qiáng)言語(yǔ)康復(fù)效果。此外，實(shí)施食管發(fā)音訓(xùn)練行為干預(yù)由簡(jiǎn)到難、循序漸進(jìn)，過(guò)程中注意訓(xùn)練的趣味性，讓家屬參與到病人術(shù)后康復(fù)中，使病人獲得充分的支持，使其長(zhǎng)期堅(jiān)持訓(xùn)練，從而促進(jìn)病人言語(yǔ)功能康復(fù)，減輕言語(yǔ)功能喪失對(duì)病人造成的不良影響，提升其生存質(zhì)量。

綜上所述，喉癌病人術(shù)后食管發(fā)音期間采取以IMB模型為基礎(chǔ)的康復(fù)護(hù)理，能改善病人負(fù)性情緒，增強(qiáng)食管發(fā)音言語(yǔ)康復(fù)效果，提升病人術(shù)后生存質(zhì)量。