王翰瑜 張潔

“醫(yī)生，這已經(jīng)是我這周第三次拉肚子了，兩個月前做了腸鏡沒有問題，益生菌也吃了好長時間，為啥還是老想往廁所跑？”大學(xué)畢業(yè)面臨就業(yè)的小李滿臉愁容。平素身體健康的她，半年前突然出現(xiàn)排便習(xí)慣改變，有時候在面試前幾分鐘突然出現(xiàn)腹部絞痛，要趕緊去上廁所，因而多次耽誤了重要的工作機會。大便也不太成形，調(diào)整飲食和作息也不見好轉(zhuǎn)。小李的睡眠本來就不太好，突然出現(xiàn)的腹痛腹瀉，讓她擔(dān)心自己得了腸道腫瘤，常常是夜不能寐。到醫(yī)院就診，做腸鏡并無異常發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生告訴她是腸易激綜合征?？墒欠幎伎煲粋€月了，腹痛腹瀉的癥狀也并無緩解。來到我們醫(yī)院消化內(nèi)科門診，小李十分困惑地問醫(yī)生：“我是腸易激綜合征嗎？得這個病的人多嗎？是不是特別難治？”

什么是腸易激綜合征

腸易激綜合征（IBS）是一種功能性腸病，以腹痛、腹脹或腹部不適為主要癥狀，常伴有排便習(xí)慣[頻率和（或）性狀]的改變，排便后癥狀多改善，臨床常規(guī)生化檢驗及內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)能解釋這些癥狀的器質(zhì)性病變。我國普通人群IBS總體患病率為1.4%～11.5%，女性患病率略高于男性，IBS在各年齡段人群中均有發(fā)病，但以中青年（年齡為18～59歲）最為常見。根據(jù)大便性狀，IBS可分為腹瀉型、便秘型、混合型和不定型四種亞型。

腸易激綜合征的治療方法

腸易激綜合征的治療原則主要是在建立良好的醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)上，根據(jù)IBS主要癥狀類型進(jìn)行對癥治療，并根據(jù)癥狀的炎癥程度進(jìn)行分級治療。

1.充分了解疾病，消除顧慮

不少患者做了相應(yīng)的檢查，并未發(fā)現(xiàn)消化道有異常病變。但反復(fù)發(fā)作的腹部不適和腸道癥狀使患者產(chǎn)生不安甚至恐懼，心理負(fù)擔(dān)加重，頻繁就醫(yī)，生活質(zhì)量受到影響。因此，IBS的治療目的之一就是消除患者顧慮。當(dāng)然，在這一過程中需要醫(yī)生患者雙方共同努力，使患者真正了解疾病的性質(zhì)，提高對治療的信心。

2.飲食治療

飲食是誘發(fā)或加重腸易激綜合征癥狀的重要因素之一。飲食因素主要包括免疫性（食物過敏）和非免疫性（食物不耐受）兩方面。有研究認(rèn)為，富含發(fā)酵性寡糖、雙糖、單糖和多元醇（FODMAP）的食物在IBS的發(fā)病中起重要作用。FODMAP難以被小腸吸收，導(dǎo)致腸腔滲透壓升高，在結(jié)腸中易被發(fā)酵產(chǎn)生氣體，從而引起腹痛、腹脹、腹部不適等癥狀。FODMAP具體包括：蔬菜類如大蒜、韭菜、洋蔥、豌豆、甜菜根、茴香等;水果如桃子、柿子、西瓜、蘋果、櫻桃、芒果、梨等;谷物如小麥、黑麥、大麥等;豆類如豌豆、扁豆等;以及牛奶、酸奶。此外，大多數(shù)IBS患者對寒冷、酒精、辛辣、咖啡、濃茶等刺激性食物比較敏感，應(yīng)叮囑患者盡量避免食用此類飲食或飲品。

3.運動治療

丹麥、韓國及美國等多國腸易激綜合征指南均指出，運動能夠有效緩解癥狀并提高生活質(zhì)量。有研究表明，每周3～5天，每天20～60分鐘的身體鍛煉（跑步、有氧運動和騎自行車等），能顯著改善IBS癥狀嚴(yán)重程度和心理癥狀評分。其他以運動為基礎(chǔ)的自我調(diào)節(jié)行為療法也對IBS有益。如瑜伽能減輕IBS和軀體化癥狀的嚴(yán)重程度，步行鍛煉有助于改善整體胃腸道癥狀、負(fù)面情緒和焦慮等。

4.藥物治療

腸易激綜合征治療藥物根據(jù)作用機制不同分為以下4類。（見表1）

（1）解痙藥：包括選擇性鈣離子通道阻滯劑如匹維溴銨、奧替溴銨等，多離子通道調(diào)節(jié)劑如曲美布汀。

（2）止瀉藥及緩瀉劑：腹瀉型及便秘型腸易激綜合征患者需選擇不同種類的藥物來調(diào)節(jié)排便習(xí)慣。洛哌丁胺和蒙脫石散是臨床上廣泛用于治療腹瀉型IBS患者的藥物。滲透性瀉劑包括聚乙二醇、乳果糖，則應(yīng)用于便秘型IBS的治療。

（3）促分泌劑：包括鳥甘酸環(huán)化酶C激動劑和選擇性氯離子通道激動劑。鳥昔酸環(huán)化酶C激動劑的代表藥物為利那洛肽，選擇性氯離子通道激動劑的代表藥物為魯比前列酮。它們均可改善便秘型腸易激綜合征患者的便秘、腹痛、腹脹、腹部不適等癥狀。

（4）益生菌及腸道不吸收抗生素：益生菌如雙歧桿菌、枯草桿菌、酪酸梭菌，腸道不吸收的抗生素如利福昔明。它們可緩解IBS患者消化道產(chǎn)氣過多、腹瀉、便秘等癥狀。

5.心理治療

腸易激綜合征本質(zhì)上是一種心身疾病，臨床癥狀與精神心理狀態(tài)互相作用，互為因果。常規(guī)治療效果欠佳常導(dǎo)致患者頻繁就醫(yī)，影響患者的心理健康;精神心理負(fù)擔(dān)又通過腦-腸軸途徑，反過來加重消化道癥狀，兩者之間形成惡性循環(huán)。因此，腸易激綜合征患者常伴發(fā)焦慮、抑郁狀態(tài)，急性和慢性應(yīng)激均可誘發(fā)或加重癥狀。消化專科醫(yī)生越來越重視精神心理因素在腸易激綜合征中的關(guān)鍵作用，針對精神心理的治療也成為臨床治療策略中重要的手段，包括神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥物的使用及心理治療。

（1）神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥物：目前在臨床上廣泛應(yīng)用的有氟哌曝噸美利曲辛片、氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等，通過對多巴胺及5羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)作用，有效緩解腹痛、腹脹、腹瀉、腹部不適等癥狀。

（2）心理治療：包括認(rèn)知行為治療、放松治療、心理動力學(xué)療法、催眠治療等，其中又以前兩項在臨床中應(yīng)用較廣泛。

認(rèn)知行為治療是通過教育、管理、行為技術(shù)等方法改變患者不合理的認(rèn)知和日常不良行為的治療方法。認(rèn)知行為治療的具體實施過程，首先是要建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系，結(jié)合患者的具體病情，鼓勵患者提出疑問或恐懼擔(dān)心的事情，逐個解答，幫助患者正確認(rèn)識IBS的發(fā)病機制和預(yù)后，以及在疾病發(fā)展過程中精神心理因素的重要性，安撫患者恐病疑病情緒，督促和指導(dǎo)患者改變不合理、不正確的思考行為模式;同時幫助患者篩查誘發(fā)和加重癥狀的相關(guān)飲食及心理因素，制定預(yù)防和應(yīng)對策略。

放松治療的具體實施過程，是指導(dǎo)IBS患者轉(zhuǎn)移或分散注意力，借助音樂、閱讀或運動等形式，進(jìn)行放松訓(xùn)練，以舒緩壓力;同時指導(dǎo)患者記錄癥狀日記，完善癥狀評分及精神心理狀態(tài)量表，動態(tài)觀察病情、心理狀態(tài)變化及治療效果。

回到我們文章伊始的主人公小李。我科門診醫(yī)生通過和小李詳細(xì)交談，分析她是由于近半年畢業(yè)及就業(yè)的雙重壓力，再加上經(jīng)常熬夜、喝咖啡、吃外賣，以致患上腹瀉型腸易激綜合征。門診醫(yī)生叮囑小李戒咖啡、規(guī)律作息、清淡飲食，告知小李該病預(yù)后良好，消除她恐懼和焦慮的情緒。同時，門診醫(yī)生也開具了雙歧桿菌、曲美布汀和氟哌噻噸美利曲辛片等藥物。1月后在門診再次看到小李時，她非常高興地告訴門診醫(yī)生，1周前她已經(jīng)順利通過畢業(yè)答辯，而且昨天她也收到了她心儀的offer錄用通知。雖然現(xiàn)在已經(jīng)沒有了腹痛腹瀉的癥狀，但她還是遵照醫(yī)囑，道門診復(fù)診，調(diào)整藥物。

總之，腸易激綜合征在以消化道癥狀為就診的原因背后，常常隱藏了精神心理的問題。因此，治療上常以個體化的綜合治療為主，包括自身生活習(xí)慣的調(diào)整、藥物的使用并結(jié)合心理方面的治療。希望患者能樹立對該疾病的正確認(rèn)識，理解精神心理因素在該疾病發(fā)生發(fā)展過程中的重要作用。如有不適，應(yīng)及時至?？崎T診早診早治。