龍泊含 孟祥軍

腸易激綜合征（irritablebowel syndrome，IBS）是指以腹痛、腹脹或腹部不適為主要癥狀，伴有與排便相關(guān)或排便習(xí)慣（如頻率）和（或）糞便性狀改變，但通過各種臨床檢查，尚未能發(fā)現(xiàn)相關(guān)可以解釋上述臨床表現(xiàn)的器質(zhì)性疾病的一組癥候群。研究表明，我國普通人群IBS總體患病率為1.4%～11.5%，其中僅約25%的IBS患者到醫(yī)院就診，女性IBS患病率略高于男性。IBS在各年齡段人群均可發(fā)病，但以中青年人群（年齡為18～59歲）更為常見，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，病人頻繁就醫(yī)、久拖不愈，增加了社會醫(yī)療保健成本。因此，及時(shí)對IBS做出正確的診斷并給予正確的治療，具有重要的意義。

腸易激綜合征最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)是國際上制定的羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)即反復(fù)發(fā)作的腹痛，近3個(gè)月內(nèi)平均發(fā)作至少每周1日，同時(shí)伴有以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：①與排便相關(guān);②伴有排便頻率的改變;③伴有糞便性狀（外觀）改變。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。

下述癥狀未列入診斷標(biāo)準(zhǔn)，但對診斷有支持意義。①排便頻率異常：每周排便少于3次或每日排便多于3次;②糞便性狀異常：干球糞或硬糞，或糊狀糞/稀水糞;③排便費(fèi)力;④排便急迫感、排便不盡、排黏液及腹脹。

結(jié)合我國的臨床實(shí)際情況，2020年我國專家建議中國的IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：反復(fù)發(fā)作腹痛、腹脹、腹部不適，同時(shí)具備以下任意2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：①與排便相關(guān);②伴有排便頻率改變;③伴有糞便性狀或外觀改變。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，最近3個(gè)月內(nèi)符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。

此外，使用Bristol糞便性狀量表（圖一），可對IBS做出亞型診斷;亞型分類可指導(dǎo)治療的選擇。IBS亞型是基于患者排便異常時(shí)的Bristol糞便性狀分類，當(dāng)患者每月至少有4日排便異常時(shí)，腸易激綜合征亞型分類更準(zhǔn)確。①腸易激綜合征便秘型：〉1/4（25%）的排便為Bristol糞便性狀1型或2型，且<1/4（25%）的排便為Bristol糞便性狀6型或7型;②腸易激綜合征腹瀉型：>1/4（25%）的排便為Bristol糞便性狀6型或7型;且<1/4（25%）的排便為Bristol糞便性狀1型或2型;③腸易激綜合征混合型：>1/4（25%）的排便為Bristol糞便性狀1型或2型，且>1/4（25%）的排便為Bristol糞便性狀6型或7型;④腸易激綜合征不定型：患者符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其排便習(xí)慣無法準(zhǔn)確歸入以上3型中的任何一型，故稱之為不定型。

腸易激綜合征的診斷應(yīng)基于以下4個(gè)主要方面進(jìn)行：①臨床病史;②體格檢查;③最小限度的實(shí)驗(yàn)室檢查;④結(jié)腸鏡檢查或其他適當(dāng)檢查（有臨床指征時(shí)方進(jìn)行）。

一般首先通過詳細(xì)詢問病史、臨床特點(diǎn)、用藥歷史以及精神衛(wèi)生史和常規(guī)的體格檢查，做出初步診斷，診斷較明確者可試行診斷性治療并注意觀察。其次，在細(xì)致的體格檢查（含直腸指檢）的基礎(chǔ)上，應(yīng)常規(guī)檢測血常規(guī)、糞隱血和糞常規(guī)、肝功能、血沉和C反應(yīng)蛋白。此外，對新近出現(xiàn)的持續(xù)性的大便習(xí)慣（頻率、性狀）改變，或與以往發(fā)作形式不同或癥狀逐步加重者、有報(bào)警癥狀（包括發(fā)熱、體重下降、便血或黑便、貧血、夜間或頑固性腹瀉、嚴(yán)重便秘、腹部包塊以及年齡因素）者、有大腸癌/結(jié)腸息肉/IBD（潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩?。?乳糜瀉家族史者、年齡≥40歲者，應(yīng)行結(jié)腸鏡檢查。

IBS患者的部分癥狀有時(shí)與器質(zhì)性疾病是重疊的。我國的研究顯示，在按照羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的IBS患者中，行結(jié)腸鏡和腹部超聲檢查的器質(zhì)性疾病檢出率為3.3%。所以，IBS的診斷應(yīng)當(dāng)按照上述羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)，謹(jǐn)慎地鑒別診斷，排除可以引起腹痛、腹瀉、便秘的各種器質(zhì)性疾病，方可做出最終的診斷。以腹瀉為主的IBS應(yīng)與腸道炎癥性疾病相鑒別，如腸道感染、IBD（潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病）、結(jié)腸癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、飲食（麥麩、酒精、可發(fā)酵短鏈碳水化合物）、藥物（化療藥、非甾體抗炎藥NSAIDs、選擇性五羥色胺再攝取抑制劑SSRIs、抗生素）、吸收不良（胰功能障礙、小腸疾患）等加以鑒別。而以便秘為主的IBS除了與由于妊娠、飲食習(xí)慣改變或外出旅游等有關(guān)的偶發(fā)便秘鑒別外，還應(yīng)與結(jié)腸癌、內(nèi)分泌?。ㄈ缂诇p、甲狀旁腺功能亢進(jìn)）、神經(jīng)病（如帕金森病、多發(fā)性硬化癥），以及藥物（化療藥、鈣通道阻滯劑等）等相鑒別。以腹痛為主的IBS應(yīng)與婦科疾病（卵巢癌、子宮內(nèi)膜異位癥）和精神疾病（如抑郁、焦慮、軀體化）引起的腹痛相鑒別。

對于診斷可疑和癥狀頑固、治療無效者，應(yīng)有選擇性地做進(jìn)一步檢查，以排除器質(zhì)性疾病。如血鈣、甲狀腺功能檢查、乳糖氫呼氣試驗(yàn)、糞便培養(yǎng)和鏡檢、72小時(shí)糞便脂肪定量、胃腸道內(nèi)鏡檢查和抽取胃十二指腸液鏡檢、培養(yǎng)（以排除小腸細(xì)菌污染綜合征和某些寄生蟲感染，如賈第鞭毛蟲）、小腸CT、胃腸通過時(shí)間測定、肛門直腸壓力測定、鋇灌腸、排糞造影、胃十二指腸壓力測定、腹部B超和CT、75Se類膽酸?；撬嵩囼?yàn)（75SeHCAT，用于觀察有無膽汁酸吸收不良）、抗肌內(nèi)膜抗體、腸腔放置氣囊和直腸測壓、婦科超聲、精神狀態(tài)評定等檢查。以進(jìn)一步排除器質(zhì)性疾病可能。

此外，IBS與其他功能性腸?。ㄈ绻δ苄愿篂a、功能性腹脹或腹部膨脹、功能性便秘、非特異性功能性腸?。?、功能性排便障礙等也存在轉(zhuǎn)換、重疊，即患者的主要癥狀（群）可能會發(fā)生變化，即由IBS轉(zhuǎn)換成另一種功能性腸病。羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)委員會提出，這些疾病是一類連續(xù)的癥狀譜，具有相似的病理生理機(jī)制。在臨床實(shí)踐中，對符合IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)且重疊其他功能性腸病或功能性排便障礙的患者，應(yīng)全面了解患者的消化道癥狀，根據(jù)患者的主要癥狀群做出相應(yīng)的診斷和鑒別診斷。

總而言之，腸易激綜合征是一種常見的功能性胃腸道疾病，由于目前缺乏客觀的檢查方法，檢測手段仍在不斷的探索中。因此，對腸易激綜合征的診斷仍然是一種基于癥狀的診斷。目前國際上通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)。針對IBS的早診斷和早治療，能有效地緩解患者的癥狀，提高患者的生存質(zhì)量，是我們未來努力的方向。