漆平強，任 民，彭 偉，謝洪偉，鄧義春

（成都醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院，四川 成都 611730）

顱腦損傷多因發(fā)生交通事故、從高處墜落等暴力損傷所致。出血量大、占位效應(yīng)明顯的重型顱腦損傷患者病情進(jìn)展迅速，并可發(fā)生意識障礙及昏迷。該病患者若未能得到及時有效的治療，可發(fā)生顱腦神經(jīng)損傷、腦膜炎、腦膨出等嚴(yán)重的后遺癥，甚至可發(fā)生殘疾或死亡。對重型顱腦損傷患者進(jìn)行手術(shù)治療可及時清除其大腦中的血腫、解除血腫的占位效應(yīng)，促使其病情快速好轉(zhuǎn)。但有部分患者可在術(shù)后早期意識清醒后出現(xiàn)病情惡化的現(xiàn)象，嚴(yán)重地影響其病情的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，甚至可危及其生命。本文以2015 年12 月至2019 年12 月期間在成都醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行診治的47 例重型顱腦外傷術(shù)后早期蘇醒患者為研究對象，分析導(dǎo)致其病情惡化的原因。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015 年12 月至2019 年12 月期間在成都醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行診治的47 例重型顱腦外傷術(shù)后早期蘇醒患者為研究對象。其中，有男性21 例，女性26 例；其年齡為21 ～77 歲，平均年齡（42.45±7.23）歲；其中，有25 例因車禍致傷的患者，有16 例因從高處墜落致傷的患者，有6 例因其他原因受傷的患者；其中，發(fā)生硬膜外血腫、顱內(nèi)血腫、硬膜下血腫的患者分別有12 例、19 例、16 例；其中，合并有腦挫裂傷、顱骨骨折、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、肺挫傷或肋骨骨折等其他器官損傷的患者分別有12 例、6 例、2 例、4 例。其中，有5 例患者在術(shù)前出現(xiàn)腦疝。

1.2 研究對象的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）有明確的顱腦外傷史。2）入院時其格拉斯哥昏迷評分法（GCS）的評分＜8 分，平均評分（5.89±1.68）分。3）其病情經(jīng)顱腦CT 檢查、臨床癥狀及體征檢查、GCS 評分評估等被確診為重型顱腦損傷。4）入院后對其進(jìn)行首次CT 檢查的結(jié)果顯示，其均具備進(jìn)行手術(shù)的指征。5）其病情在術(shù)后蘇醒后72 h 內(nèi)惡化。排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）屬于輕度顱腦損傷患者。2）合并有由自發(fā)性腦出血等非外傷原因引起的腦部損傷。3）合并有嚴(yán)重的凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證。

1.3 方法

我院采用開顱血腫清除術(shù)、去大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合顳極切除內(nèi)減壓術(shù)等手術(shù)對這47 例患者進(jìn)行治療后，其均在術(shù)后72 h 內(nèi)蘇醒。蘇醒后，這47 例患者的病情惡化。對導(dǎo)致這47 例患者病情惡化的原因進(jìn)行分析，再次對其進(jìn)行有針對性的治療。治療后，對這47 例患者均進(jìn)行6 個月到2 年的隨訪，依據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow Outcome Scale，GOS）標(biāo)準(zhǔn)評估其治療的效果、病情的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 這47 例患者治療的效果及預(yù)后

在這47 例患者中，有2 例患者（占4.25%）死亡，有3 例患者（占6.38%）維持植物生存狀態(tài)，有28 例患者（占59.57%）重度殘疾，有10 例患者（占21.27%）輕度殘疾，有4 例患者（占8.51%）恢復(fù)良好。

2.2 導(dǎo)致這47 例患者病情惡化的原因

導(dǎo)致這47 例患者病情惡化的原因為：肺部感染（共17例，占36.17%）、腦水腫（共9 例，占19.14%）、再出血（共5 例，占10.63%）、腦梗死（共4 例，占8.51%）、顱內(nèi)感染（共3 例，占6.38%）、神經(jīng)功能損傷（共2 例，占4.25%）、深靜脈血栓（共2 例，占4.25%）及其他。詳見表1。

表1 導(dǎo)致這47 例患者病情惡化的原因

3 討論

近年來，由發(fā)生交通事故、從高空墜落等外力損傷所致顱腦損傷的發(fā)病率不斷升高。在我國的顱腦損傷患者中，約有18% ～20% 的患者為重型顱腦損傷患者。重型顱腦損傷具有發(fā)病急、病情重、變化快等特點[1]。該病主要包括嚴(yán)重的腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫及腦干損傷等，其致殘率和致死率均較高，患者的預(yù)后也較差[2]。研究發(fā)現(xiàn)，在對該病患者進(jìn)行手術(shù)治療后，其病情可反復(fù)惡化，從而可嚴(yán)重影響其病情的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。

肺部感染是重型顱腦損傷患者接受治療期間常見的并發(fā)癥。其原因為，重型顱腦損傷患者在發(fā)病早期常存在意識障礙，其咳嗽反射可減弱或喪失，導(dǎo)致其呼吸道內(nèi)的分泌物無法及時被排除，進(jìn)而可誘發(fā)肺部感染。該病患者還可因發(fā)生消化道出血而導(dǎo)致誤吸，進(jìn)而可誘發(fā)肺部感染。因車禍致傷的患者若合并有肺挫裂傷，其肺部感染的發(fā)生率也較高[3]。另外，該病患者手術(shù)持續(xù)的時間較長，麻醉及手術(shù)相關(guān)的因素可增加其術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。發(fā)生肺部感染可影響患者肺部的換氣功能，降低其血氧飽和度，導(dǎo)致其機體的內(nèi)環(huán)境紊亂，增加其病情惡化及死亡的風(fēng)險，影響其預(yù)后。因此，臨床上在對該病患者進(jìn)行治療時，需掌握導(dǎo)致其發(fā)生肺部感染的危險因素，通過采取早期抗感染治療、早期氣管切開等預(yù)防性措施，降低其肺部感染的發(fā)生率。腦水腫是重型顱腦損傷患者手術(shù)后常見的并發(fā)癥。患者在發(fā)生腦組織挫裂傷后，其細(xì)胞組織可發(fā)生滲透性變化，導(dǎo)致其發(fā)生腦水腫。多數(shù)重型顱腦外傷患者可發(fā)生血管斷裂損害，導(dǎo)致其相關(guān)供血區(qū)的腦組織缺血，從而可導(dǎo)致其發(fā)生腦梗死及腦組織水腫?；颊呷舭l(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，可因腦血管痙攣而發(fā)生血管源性腦水腫[4]。因此，對于重型顱腦損傷手術(shù)后早期蘇醒患者，應(yīng)及時對其進(jìn)行亞低溫治療，并用甘露醇對其進(jìn)行脫水治療、用糖皮質(zhì)激素對其進(jìn)行降顱壓治療，以防其意識障礙加重、病情惡化。再出血是導(dǎo)致重型顱腦損傷手術(shù)后患者病情惡化的常見原因。其原因為，手術(shù)改變了患者術(shù)區(qū)對側(cè)的顱內(nèi)壓，導(dǎo)致其發(fā)生顱內(nèi)遲發(fā)性出血。對重型顱腦外傷術(shù)后早期蘇醒患者進(jìn)行CT 復(fù)查可早期發(fā)現(xiàn)其是否發(fā)生再出血，以便及時對其進(jìn)行二次手術(shù)治療，避免其病情惡化。腦梗死可導(dǎo)致重型顱腦損傷手術(shù)后患者的病情惡化。其原因主要為患者病灶區(qū)的供血血管受損及發(fā)生斷裂[5]?；颊呤軅麜r及接受手術(shù)時均可發(fā)生血管損傷，導(dǎo)致其發(fā)生腦梗死。因此，在對重型顱腦損傷患者進(jìn)行手術(shù)治療時，應(yīng)注意避免損傷其病灶區(qū)的血管，并在術(shù)后為其使用緩解血管痙攣的藥物。重型顱腦損傷手術(shù)后患者發(fā)生顱內(nèi)感染也可導(dǎo)致其病情迅速惡化。其發(fā)生顱內(nèi)感染的原因與醫(yī)護(hù)人員的無菌操作觀念不強有關(guān)。對此，醫(yī)院應(yīng)組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)，進(jìn)一步地增強其無菌操作觀念，規(guī)范其手術(shù)操作，以降低患者顱內(nèi)感染的發(fā)生率[6]。

另外，通過進(jìn)行本次研究可知，神經(jīng)功能損傷及深靜脈血栓也是導(dǎo)致重型顱腦損傷手術(shù)后早期蘇醒患者病情惡化的重要原因。該病患者多處于昏迷的狀態(tài)中，缺乏主動活動，且多存在凝血功能異常的現(xiàn)象，從而可增加其深靜脈血栓的發(fā)生率。臨床上可通過指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉、為其使用穩(wěn)定斑塊的藥物（如阿托伐他汀鈣等）、預(yù)防性地使用肝素進(jìn)行抗凝等措施，防止其發(fā)生深靜脈血栓。神經(jīng)功能損傷可導(dǎo)致患者發(fā)生腦功能障礙，引發(fā)神經(jīng)性高熱，從而可加重其病情。對于這類患者，臨床上應(yīng)密切監(jiān)測其病情，穩(wěn)定其生命體征，并對其進(jìn)行對癥處理[7]。

綜上所述，重型顱腦外傷術(shù)后早期蘇醒患者的病情惡化后，其預(yù)后往往較差，其發(fā)生重度殘疾的幾率較高?？蓪?dǎo)致重型顱腦外傷術(shù)后早期蘇醒患者病情惡化的原因主要為肺部感染、腦水腫、再出血、腦梗死及顱內(nèi)感染等。不過，本次研究仍存在許多不足之處，如未將重型顱腦損傷術(shù)后中期、后期蘇醒的患者納入研究對象中。同時，干擾本次研究結(jié)果的因素也較多，如研究對象的受傷機制不同、術(shù)前其意識狀況、出血量均不同等。今后，需在臨床研究中對導(dǎo)致重型顱腦外傷術(shù)后早期蘇醒患者病情惡化的原因進(jìn)行進(jìn)一步的驗證。