宋向偉，郭 鑫，安永博，侯文根

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，河南新鄉(xiāng) 453100）

隨著人口老齡化和人們生活習(xí)慣的改變，頸椎病的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)［1］。研究表明脊髓型頸椎病的轉(zhuǎn)歸多為癥狀逐漸加重，頸髓損傷嚴(yán)重，影響生活和工作［2］，最終大多必須接受外科治療［3］。在脊髓型頸椎病中，位于頸髓前向的致壓物最常見，致壓物多為突出椎間盤、骨化后縱韌帶、骨贅（骨質(zhì)增生）等，頸髓后方的致壓物幾乎均為肥厚或骨化的黃韌帶。頸椎X 線片、MRI、CT 等影像學(xué)檢查是目前診斷脊髓型頸椎病常用的影像學(xué)檢查項(xiàng)目。X 線片顯示骨質(zhì)增生、椎間不穩(wěn)等骨性結(jié)構(gòu)有優(yōu)勢(shì)；MRI 能夠直接顯示脊髓病變部位及其嚴(yán)重程度，但對(duì)骨皮質(zhì)的顯示不敏感，且后縱韌帶、脫水鈣化的椎間盤、骨贅、腦脊液在T1W 序列上難以區(qū)分［4］，有可能出現(xiàn)誤診；CT 在顯示細(xì)微的骨性結(jié)構(gòu)上有優(yōu)勢(shì)。術(shù)前明確致壓物性質(zhì)及其具體影響，對(duì)手術(shù)方式的選擇非常重要?；颊咝g(shù)前的X 線片、MRI 檢查一般是必不可少的，但是術(shù)前是否行CT 檢查暫無一致意見?，F(xiàn)對(duì)2014 年1 月—2018 年5 月本院骨科收治的66 例脊髓前向致壓物的脊髓型頸椎病患者的影像學(xué)檢查做一回顧性分析，分析X 線片、MRI、CT 等影像學(xué)檢查對(duì)脊髓型頸椎病前向致壓物性質(zhì)的診斷價(jià)值及選擇原則。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2014 年1 月—2018 年5 月，在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科住院，行手術(shù)治療的脊髓型頸椎病患者126 例，其中術(shù)前X 線片、MRI、三維重建CT 檢查完整并且為脊髓前向受壓的患者66 例。男35 例，女31 例，年齡28～74 歲，平均（42.32±16.56）歲。病程3 個(gè)月～10 年，平均（2.22±0.14） 年。臨床表現(xiàn)：頸部不適6 例，四肢麻木57 例，四肢無力45例，大小便異常6 例，行走不穩(wěn)42 例，持物不穩(wěn)36例，肌張力低3 例，感覺減退51 例，束帶感1 例，病理征陽(yáng)性36 例，腱反射亢進(jìn)33 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 影像檢查方法

X 線片檢查使用飛利浦DR 設(shè)備，MRI 檢查使用GE 1.5T 設(shè)備，以矢狀位T1WI、T2WI 及抑脂序列為主，輔以椎間盤層面軸位T2WI 序列掃描。CT 檢查使用GE 64 排螺旋CT 設(shè)備，層厚及層距3 mm，容積數(shù)據(jù)在專用工作站上進(jìn)行后處理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

由兩位副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師共同讀片，重點(diǎn)觀察及評(píng)價(jià)頸髓前向致壓物在X 線片、MRI、CT 三種影像學(xué)檢查上的形態(tài)、信號(hào)類型、位置、累及節(jié)段等及前向致壓物性質(zhì)的判斷。最后結(jié)合術(shù)中情況，了解X 線片、MRI、CT 三種影像學(xué)對(duì)前向致壓物性質(zhì)判斷的準(zhǔn)確率。

2 結(jié) 果

66 例患者中，共有144 個(gè)節(jié)段受壓，致壓物中突出椎間盤最多，其次為骨化后縱韌帶、骨贅。椎間盤突出以C4/5、C5/6多見，X 線片：為間接征象，椎間隙變窄，椎體邊緣、椎間小關(guān)節(jié)和鉤椎關(guān)節(jié)退變?cè)錾?；MRI：椎間盤髓核信號(hào)減低，椎間盤向后突出，邊緣光滑均勻，T1WI 多為等信號(hào)，T2WI 多為低信號(hào)；CT：椎間隙后方可見半弧形或局限性稍高密度軟組織影。后縱韌帶骨化以C4、C5、C6椎體多見，X線片：椎體后緣異常的高密度點(diǎn)狀或條狀骨化影，緊貼椎體，有時(shí)與椎體間有一狹窄透亮線；MRI：椎間隙及上下椎體后緣隆起或條狀影，T1WI、T2WI 多為低信號(hào)，亦有部分低信號(hào)內(nèi)可見等或高信號(hào)；CT：橫斷面椎體后緣正中或偏兩側(cè)的高密度影，呈弧形或不規(guī)則形等多種形態(tài)，矢狀面表現(xiàn)為椎體后緣點(diǎn)狀或條狀高密度骨化影。骨贅以C5、C6多見，X 線片：頸椎曲度大多減小，變直，椎體后緣邊緣明顯變尖致椎管、椎間孔變窄；MRI：椎體骨質(zhì)增生后緣向前、向后、向側(cè)方突出，骨贅在T1WI、T2WI 上均為低信號(hào)；CT：椎體后緣骨質(zhì)增生，呈唇樣改變，椎體邊緣明顯變尖，突入椎管及椎間孔致其變窄。三種影像檢查對(duì)診斷頸髓前向致壓物性質(zhì)的結(jié)果：X 線片漏診率最高，MRI 的誤診率最高，部分骨贅及骨化后縱韌帶誤診為突出椎間盤，CT 準(zhǔn)確率最高。

具體數(shù)據(jù)見表1，典型病例見圖1。

表1 三種影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)頸髓前向致壓物性質(zhì)的結(jié)果及準(zhǔn)確率

圖1 患者，女，48 歲，脊髓型頸椎病，C3/4 椎間盤突出、C4～6 后縱韌帶骨化 1a: X 線片示頸椎曲度變小，C4～6 椎體后緣見點(diǎn)狀高密度影 1b: MRI T1WI 示C3/4 椎間隙后方見突出等信號(hào)，C4/5、C5/6 椎間隙后方見突出等信號(hào)中混有低信號(hào)，C4、C5、C6 椎體后方見低信號(hào) 1c: MRI T2WI 示C3/4 椎間隙后方見突出等信號(hào)，C4/5 椎間隙后方見突出等信號(hào)中混有高、低信號(hào)，C5/6 椎間隙后方見突出等信號(hào)中混有低信號(hào)，C4、C6 椎體后方見低信號(hào) 1d, 1e: CT 示C4～6 后方高密度影 1f: 前路C3～6 椎間融合鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)后3 d 影像

3 討 論

頸椎間盤突出、后縱韌帶骨化、骨贅均屬于頸椎退行性改變的不同表現(xiàn)，并且好發(fā)部位基本一致。頸椎椎間盤突出、內(nèi)分泌因素及不穩(wěn)退變等與后縱韌帶骨化、骨贅的發(fā)生相關(guān)［5～10］。上述三種病變可在同一患者甚至單一病變節(jié)段同時(shí)存在。三種病變?cè)赬 線片、MRI、CT 上有共同的表現(xiàn)：頸椎曲度均有不同程度改變，甚至反弓，椎間隙均有不同程度變窄，椎體邊緣、椎間小關(guān)節(jié)和鉤椎關(guān)節(jié)不同程度退變?cè)錾?/p>

X 線片、MRI、CT 三種影像學(xué)檢查各有所長(zhǎng)，不能相互代替，只能相互補(bǔ)充。臨床中對(duì)懷疑頸椎病患者，應(yīng)先行頸椎X 線片檢查，其是不可或缺的最基本檢查。如果患者有神經(jīng)損傷癥狀，需同時(shí)行MRI 檢查。當(dāng)MRI 發(fā)現(xiàn)脊髓前向受壓時(shí)，不能簡(jiǎn)單套用腰椎常見的椎間盤突出來解釋致壓物性質(zhì)。本組患者中有45 個(gè)節(jié)段致壓物在MRI 上誤診是椎間盤突出，但CT 提示其中19 個(gè)節(jié)段為后縱韌帶骨化，其中12 個(gè)節(jié)段為椎間盤突出伴骨化，與術(shù)中情況一致；26 個(gè)節(jié)段為骨贅，其中15 個(gè)節(jié)段為突出伴骨贅，與術(shù)中情況一致。MRI 誤診的45 個(gè)節(jié)段致壓物MRI 的T1WI 上病變的信號(hào)強(qiáng)度為低或混雜信號(hào)，不應(yīng)考慮椎間盤突出，應(yīng)該考慮為骨贅或者未成熟的骨化后縱韌帶或骨贅。T1WI 上低或混雜信號(hào)，可能與骨化的后縱韌帶內(nèi)成骨區(qū)含骨髓組織或脂肪浸潤(rùn)有關(guān)［11］。

故一定要仔細(xì)閱讀頸椎X 線片和MRI，如X 線片上椎體后緣或椎間隙后方有無高密度影、骨贅對(duì)椎管及椎間孔的侵入情況、病變節(jié)段有沒有不穩(wěn)及明顯骨質(zhì)增生；MRI 上病變是否明顯涉及椎體后方，T1WI 上病變的信號(hào)強(qiáng)度是否為低或混雜信號(hào)。如果出現(xiàn)以上情況，則懷疑為非椎間盤突出的病變，進(jìn)而需要行CT 檢查，以明確病變性質(zhì)及范圍和骨性椎管情況，指導(dǎo)選擇合適的手術(shù)方案，避免術(shù)中被動(dòng)，這樣才能取得良好的手術(shù)效果。