仲艷敏

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510000

子癇前期是妊娠期特有的疾病，該疾病屬于妊娠期高血壓疾病的一種。相關(guān)文獻(xiàn)顯示子癇前期在世界范圍內(nèi)發(fā)病率為2%～5%，還有臨床研究顯示，一些胎兒生長(zhǎng)受限患者病情進(jìn)一步發(fā)展，會(huì)合并子癇前期，發(fā)生率為21.7%～61.9%［1-2］。重度子癇前期患者病情較為嚴(yán)重，胎盤微循環(huán)出現(xiàn)異常，導(dǎo)致胎盤血流灌注減少，進(jìn)而阻礙胎兒供氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展易產(chǎn)生宮內(nèi)生長(zhǎng)受限。重度子癇前期合并胎兒生長(zhǎng)受限是現(xiàn)階段引起孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要因素?，F(xiàn)階段仍未明確重度子癇前期發(fā)病機(jī)制，大部分學(xué)者認(rèn)為和母體炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、內(nèi)皮功能異常、螺旋動(dòng)脈重塑受損、胎盤灌注降低、滋養(yǎng)層細(xì)胞異常入侵等因素相關(guān)［3］。有臨床研究顯示，血液高凝狀態(tài)、凝血功能異常、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷均是誘發(fā)重度子癇前期的重要因素［4］。進(jìn)而可通過相應(yīng)凝血指標(biāo)判斷患者疾病詳情，而通過超聲臍血流可明確胎兒有無(wú)生長(zhǎng)，為臨床期待治療提供參考。因此本次選擇重度子癇前期以及合并胎兒生長(zhǎng)受限患者為研究對(duì)象，針對(duì)重度子癇前期合并胎兒生長(zhǎng)受限的D-二聚體、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III、臍血流S/D值以及母嬰結(jié)局進(jìn)行了研究，詳情研究?jī)?nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2019年1月—2020年10月時(shí)間段內(nèi)，選擇在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心產(chǎn)科進(jìn)行治療和分娩的72例重度子癇前期患者為研究對(duì)象，選擇回顧分析法對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析，將36例合并胎兒生長(zhǎng)受限的患者納入實(shí)驗(yàn)組，另外36例未合并胎兒生長(zhǎng)受限的患者納入對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組：年齡21～44歲，平均年齡（32.5±9.4）歲；孕周為27～34周，平均孕周為（30.5±3.1）周；20例初產(chǎn)婦、16例經(jīng)產(chǎn)婦。對(duì)照組：年齡22～41歲，平均年齡（31.4±8.7）歲；孕周為28～33周，平均孕周為（29.7±2.9）周；19例初產(chǎn)婦、17例經(jīng)產(chǎn)婦。所有患者以上相關(guān)資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者符合第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》中重度子癇前期、胎兒生長(zhǎng)受限診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：重度子癇前期：舒張壓超過110 mmHg或（和）收縮壓超過160 mmHg，出現(xiàn)微血管內(nèi)溶血、腎功能受損、肝酶異常現(xiàn)象、肺水腫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常或視覺障礙。胎兒生長(zhǎng)受限：胎兒體重低于同胎齡體重第10百分位數(shù)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并妊娠糖尿病患者；合并原發(fā)性高血壓疾病患者；甲狀腺功能性疾病病史患者；合并機(jī)體臟器功能嚴(yán)重障礙患者；一周前進(jìn)行過抗凝治療患者；胎兒染色體異常或基因缺陷者；臨床資料不完整患者。

1.2 方法

采集兩組患者治療前的空腹靜脈血3 mL，離心處理后檢測(cè)D-二聚體、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III水平；間隔三天進(jìn)行一次胎兒彩超檢查，了解胎兒脈血流S/D詳情；期待治療：予以患者促胎肺成熟、鎮(zhèn)靜、降壓、解痙治療，治療期間根據(jù)患者具體病情，適時(shí)終止妊娠；記錄患者分娩孕周、住院時(shí)間以及產(chǎn)婦并發(fā)癥和圍產(chǎn)兒結(jié)局

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0對(duì)本次研究所涉及的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，均數(shù)±平方差代表計(jì)量資料，以t檢驗(yàn)。百分比率（%）代表計(jì)數(shù)資料，以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比72例患者D-二聚體、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III、臍血流S/D值詳情

在D-二聚體、抗凝血酶III、臍血流S/D值上，和對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組明顯下降（P＜0.05）；兩組患者的蛋白S水平對(duì)比差異較大（P＜0.05）；兩組患者的蛋白C水平對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 對(duì)比72例患者D-二聚體、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III、臍血流S/D值詳情（±s）

表1 對(duì)比72例患者D-二聚體、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III、臍血流S/D值詳情（±s）

D-二聚體（g/L）蛋白S（%）蛋白C（%）抗凝血酶III（%）臍血流S/D值組別實(shí)驗(yàn)組（n=36）對(duì)照組（n=36）1.24±0.87 0.88±0.56 41.66±16.81 49.03±13.48 110.94±15.62 109.78±10.41 90.69±8.87 86.17±9.04 3.78±0.54 3.09±0.47 t P 2.088 0.041 2.052 0.371 0.044 0.712 2.141 0.036 5.783 0.000

2.2 對(duì)比72例患者分娩孕周、住院天數(shù)

在分娩孕周、住院天數(shù)上，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組對(duì)比差異較?。≒＞0.05），見表2。

表2 對(duì)比72例患者分娩孕周、住院天數(shù)（±s）

表2 對(duì)比72例患者分娩孕周、住院天數(shù)（±s）

分娩孕周（周） 住院天數(shù)（天）組別實(shí)驗(yàn)組（n=36）對(duì)照組（n=36）33.47±2.11 9.78±3.66 32.58±2.09 10.47±3.24 t P 1.798 0.847 0.077 0.40 0

2.3 對(duì)比72例患者并發(fā)癥發(fā)生詳情

兩組患者在HELLP綜合征、急性左心衰、胎盤早剝、腹水、胸水、視網(wǎng)膜水腫發(fā)生率上，無(wú)明顯差異性（P＞0.05），見表3。

表3 對(duì)比72例患者并發(fā)癥發(fā)生詳情 例（%）

2.4 對(duì)比兩組圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生詳情

在胎兒窘迫終止妊娠率，和對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組顯著提高（P＜0.05）；兩組體重相比，實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組黃疸、貧血、窒息發(fā)生率差異較小（P＞0.05），均未發(fā)生死亡，見表4。

表4 對(duì)比兩組圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生詳情 例（%）

3 討論

孕產(chǎn)婦較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一為重度子癇前期，發(fā)病后部分患者合并胎兒生長(zhǎng)受限。一些臨床研究中發(fā)現(xiàn)，先兆子癇的危險(xiǎn)因素之一為易栓癥［6］。有臨床研究顯示，先兆子癇患者會(huì)有一大部分存有血栓類疾病，并誘發(fā)胎兒生長(zhǎng)受限等不良妊娠結(jié)局，在臨床產(chǎn)科中，合并產(chǎn)科并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦中有52%左右存有血栓性基因缺陷［7-8］。抗凝血酶III是一種血液抗凝因子和血栓抑制劑，屬于α2糖蛋白，能夠有效抑制凝血因子的活性，以減少和預(yù)防血栓的產(chǎn)生。相關(guān)研究中，靜脈血栓患者中缺乏抗凝血酶III占比2%～6%［9］。這就進(jìn)一步說(shuō)明重度子癇前期的發(fā)病可能和抗凝血酶III密切相關(guān)。蛋白C、蛋白S則經(jīng)肝臟合成，屬于生素K依賴性蛋白的一種，蛋白C抗凝系統(tǒng)是由以上兩種蛋白共同構(gòu)成。缺乏蛋白C、蛋白S現(xiàn)象，則屬于常染色體顯性遺傳，血栓產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)較高，和未缺乏患者相比，其死亡率和死胎率相對(duì)較高。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠者缺少蛋白C或者蛋白S，會(huì)顯著提高胎盤血栓風(fēng)險(xiǎn)，且不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于未缺少以上兩種蛋白患者。有學(xué)者研究證實(shí)，子癇前期和缺乏蛋白C、蛋白S密切相關(guān)，并發(fā)現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限、胎盤早剝、重度子癇前期血栓性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，而先兆子癇患者更易產(chǎn)生缺乏蛋白C和蛋白S、凝血酶原基因突變［10］。這就表示重度子癇前期和缺乏蛋白C、蛋白S有一定關(guān)聯(lián)性。而在本次研究中發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的蛋白S、抗凝血酶III水平差異于對(duì)照組，但是兩組的蛋白C水平無(wú)明顯差異。說(shuō)明蛋白S、抗凝血酶III可能是引起重度子癇前期合并胎兒生長(zhǎng)受限的因素之一，但是本次研究所選樣本數(shù)量小且為同一地區(qū)，缺乏代表性，導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)有一定偏差，比如一些研究中發(fā)現(xiàn)蛋白C參與重度子癇前期合并胎兒生長(zhǎng)受限，但是本研究結(jié)果與其相反，因此還需進(jìn)一步擴(kuò)大臨床研究證實(shí)。

多種因素均會(huì)引起D-二聚體水平異常提高，如炎癥、創(chuàng)傷、妊娠、血栓等。大量學(xué)者研究一致認(rèn)為子癇前期和D-二聚體密切相關(guān)，分娩時(shí)間和新生兒體重與其呈負(fù)相關(guān)［11］。而本研究中顯示，兩組患者的D-二聚體水平差異顯著。這就說(shuō)明可將D-二聚體水平納入重度子癇前期合并胎兒生長(zhǎng)受限的預(yù)測(cè)因子之中。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，重度子癇前期患者的胎兒臍血流S/D值和D-二聚體水平明顯異常，而新生兒窒息、胎兒生長(zhǎng)受限、圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生率較高。當(dāng)患者產(chǎn)生D-二聚體異常情況后，會(huì)有多發(fā)性血栓發(fā)生于子宮動(dòng)脈等血管中，抑制血液纖溶活性，減弱血管內(nèi)皮受損細(xì)胞清除功能，提高血小板活性，促進(jìn)血栓的產(chǎn)生，從而產(chǎn)生惡性循環(huán)。當(dāng)出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫后，彩超的臍血流S/D值出現(xiàn)異常，可通過臍動(dòng)脈血流速度譜判斷胎兒宮內(nèi)缺氧情況，可對(duì)分娩風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)。還有學(xué)者認(rèn)為，先兆子癇和胎兒生長(zhǎng)受限可通過監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈血流進(jìn)行判斷胎兒宮內(nèi)情況，夠明顯減少圍產(chǎn)兒死亡率，是產(chǎn)前監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)情況的有效手段。此外一些研究顯示，在子癇前期患者中，出現(xiàn)了臍動(dòng)脈舒張末期血流異常時(shí)，表示胎兒預(yù)后較差［12］。本次研究顯示，實(shí)驗(yàn)組的臍血流S/D值顯著高于對(duì)照組，胎兒窘迫和對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組顯著提高。兩組體重相比，實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組。當(dāng)患者血液處于高凝狀態(tài)時(shí)，會(huì)降低胎盤絨毛間血液灌注，進(jìn)而引起胎盤血流異常，臍血流S/D值越高，胎兒窘迫、低體重發(fā)生情況越多。

重度子癇前期合并胎兒生長(zhǎng)受限病情較為嚴(yán)重，多數(shù)患者藥物治療效果欠佳，需適時(shí)終止妊娠，以減少對(duì)母體造成的損傷，但會(huì)增加圍產(chǎn)兒死亡率，需根據(jù)患者實(shí)際情況選擇期待治療。本研究中發(fā)現(xiàn)，兩組胎兒窘迫終止妊娠率對(duì)比差異顯著。在分娩孕周、住院天數(shù)、窒息發(fā)生率上，兩組對(duì)比差異較小，均未發(fā)生死亡。說(shuō)明期待治療不會(huì)增加圍產(chǎn)兒死亡率和窒息率，但是終止妊娠率高，主要是合并胎兒生長(zhǎng)受限病情嚴(yán)重，對(duì)胎兒影響大，出現(xiàn)胎兒窘迫，如不終止妊娠會(huì)加重母嬰損傷。此外胎兒娩出后易產(chǎn)生其他并發(fā)癥，進(jìn)而增加住院時(shí)間。兩組的分娩孕周對(duì)比差異較小。這就說(shuō)明，使用期待治療可在一定程度上延長(zhǎng)孕周，終止妊娠有助于減少患者并發(fā)癥和新生兒死亡率，而本研究中兩組的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，與上述觀點(diǎn)相符。

綜上所述，在重度子癇前期合并胎兒生長(zhǎng)受限的患者中，其血液處于高凝狀態(tài)，可通過D-二聚體、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III、臍血流S/D值對(duì)患者病情進(jìn)行預(yù)測(cè)，預(yù)防母嬰不良結(jié)局。