同濟大學 沈晉明 劉燕敏

0 引言

《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》明確新型冠狀病毒“經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應注意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播”。對新型冠狀病毒“人群普遍易感”。并認為“隨著對疾病臨床表現(xiàn)、病理認識的深入和診療經(jīng)驗的積累，為進一步加強對該病的早診早治，提高治愈率，降低病亡率，最大可能避免醫(yī)院感染，同時提醒注意境外輸入性病例導致的傳播和擴散”做好疫情防控[1]。

我國通過釆取一系列預防控制和醫(yī)療救治措施，疫情上升的勢頭得到遏制，疫情得以緩解。目前重點將轉(zhuǎn)移到“提高治愈率，降低病亡率，最大可能避免醫(yī)院感染”。而關(guān)鍵的兩大醫(yī)療場所就是收治重型、危重型患者的ICU及負壓手術(shù)室。這是新型冠狀病毒最有可能發(fā)生院內(nèi)感染的區(qū)域，對此應實施最為嚴格的防控措施。

本文重點從新型冠狀病毒疫情來思考我國醫(yī)院負壓手術(shù)室。首先從醫(yī)院內(nèi)常規(guī)手術(shù)室介紹設置手術(shù)室的宗旨、控制措施及相應標準。然后分析為什么要在綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院內(nèi)設置負壓手術(shù)室或正負壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室？為什么要在傳染病醫(yī)院設置負壓手術(shù)室？兩者有什么區(qū)別？控制措施與相應標準有什么不同？如何以合理成本、最佳能效實現(xiàn)“平疫結(jié)合”？

對此，要區(qū)分“傳染病”與“感染病”2個概念。傳染病是指由病原微生物通過一定的傳播途徑感染人體后產(chǎn)生的有傳染性、在一定條件下可造成流行的疾病。一般是指《傳染病防治法》[2]中的法定傳染病，須收治在傳染病醫(yī)院及傳染病定點醫(yī)院。感染病這一概念涉及的面很廣。如從感染生病這點來說，傳染病是感染病的一種特殊類型。感染病比傳染病包括的范圍更廣，涉及的病種更多。感染病不僅包含我國的法定傳染病，還包括許多非傳染性的感染類疾病，如腹腔感染、呼吸機相關(guān)性肺炎、感染性心內(nèi)膜炎等，而且還涵蓋那些平時不能找出明確傳染源的條件致病菌和免疫低下人群所引起的感染，以及多重耐藥菌引起的感染。非法定傳染病外的感染類疾病可在綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院內(nèi)治療。

只有明確常規(guī)手術(shù)室、特殊感染類手術(shù)室和傳染性疾病手術(shù)室的定位，以及相應的控制目標與技術(shù)措施，才能做到合規(guī)使用，在規(guī)劃時有機結(jié)合，在疫情中合理轉(zhuǎn)換。

1 醫(yī)院手術(shù)室設置宗旨與標準

所謂手術(shù)室就是醫(yī)院中提供無菌環(huán)境以實施手術(shù)的場所，而手術(shù)是手術(shù)小組用外科器械打開表皮，進入人體及其組織，進行排除病變、改變構(gòu)造或植入外來物的醫(yī)療操作過程。由于人體內(nèi)部直接暴露在空氣中，手術(shù)醫(yī)生的手或器械進入人體，防止手術(shù)部位感染成為手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一?？刂剖中g(shù)部位感染的措施是否合適，需要評估手術(shù)部位感染風險，這與感染菌劑量、毒性、顆粒物及患者自身抵抗力等因素相關(guān)。風險因素分別為：

1) 病患風險因素：高齡、肥胖、糖尿病、吸煙、營養(yǎng)不良、身體狀況、藥物、感染、放療/化療、術(shù)前住院時間等。

2) 手術(shù)風險因素：手術(shù)類型、抗菌藥物使用、切口大小與深度、手術(shù)時間長短、無菌操作、手術(shù)室內(nèi)行為等。

3) 感染風險因素：器械、敷料、手術(shù)衣與手套消毒滅菌及手術(shù)室環(huán)境(菌塵濃度、壓差、溫濕度等因素)控制。

對于工程控制措施來說，其控制思路就是使可控因素處于受控狀態(tài)。以上這些因素只有手術(shù)室環(huán)境控制才是可控因素。由于感染因子在手術(shù)過程中會由空氣途徑污染器械或液體，或直接沉降到手術(shù)切口，因此無菌手術(shù)環(huán)境也是控制手術(shù)部位感染關(guān)鍵的間接因素。只有正確的無菌操作與完善的消毒才可使得凈化工程措施成為醫(yī)療不可缺少的環(huán)境控制技術(shù)，才能獲得最佳的能效。

無論是GB 50333—2013《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》(以下簡稱《規(guī)范》)定義的潔凈手術(shù)室[3]，還是GB 51039—2014《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》規(guī)定的一般手術(shù)室[4]，其主要目標都是降低感染因子的風險，保障醫(yī)療環(huán)境控制。這2個規(guī)范給出了不同級別手術(shù)室的主要技術(shù)指標(見表1)，表中給出的參考手術(shù)只是便于設計選用而非規(guī)定，手術(shù)小組應針對手術(shù)風險因素、病患風險因素與感染風險因素選擇合適級別的手術(shù)室。

表1 手術(shù)室分級和主要技術(shù)指標

目前較為公認的手術(shù)環(huán)境控制措施不外乎通過新風稀釋、過濾除菌、氣流控制、梯度壓差與溫濕度控制等技術(shù)[5]來降低懸浮菌與表面沉降菌。重點是保護病患免受術(shù)中空氣途徑感染，而不是保護醫(yī)護人員和周圍醫(yī)療科室與環(huán)境。一般來說這類引起患者手術(shù)部位感染的病原體為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌等微生物，對健康人群(包括醫(yī)務人員)和周圍環(huán)境基本無害，手術(shù)室正壓就是防控手術(shù)部位感染的標志之一。

2 特殊感染類手術(shù)的負壓手術(shù)室的宗旨與控制設施

《規(guī)范》為什么要規(guī)定負壓手術(shù)室或正負壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室呢？因為在綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院有時需要進行特殊感染手術(shù)。特殊感染手術(shù)的定義為：病原菌感染力強，對周圍環(huán)境可造成嚴重污染，但不會造成流行性疾病的手術(shù)，如綠膿感染傷口、氣性壞疽和破傷風病人的手術(shù)等，以及病人危重且不能經(jīng)過衛(wèi)生處理的急診手術(shù)。近年來，國外也有將攜帶多重耐藥菌患者的手術(shù)在負壓手術(shù)室內(nèi)進行。

負壓手術(shù)室或正負壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室的控制措施十分成熟[6]，《規(guī)范》第8.1.14條明確規(guī)定：“負壓手術(shù)室頂棚排風口入口處以及室內(nèi)回風口入口處均必須設高效過濾器，并應在排風出口處設止回閥，回風入口處設密閉閥。正負壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室，應在部分回風口上設高效過濾器，另一部分回風口上設中效過濾器；當供負壓使用時，應關(guān)閉中效過濾器處密閉閥，當供正壓使用時，應關(guān)閉高效過濾器處密閉閥?！盵3]特殊感染類手術(shù)才允許用帶回風的負壓手術(shù)室或正負壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室?？梢娺@類負壓手術(shù)室不是全新風直排氣流模式。

就該條文表述來說：1) 負壓手術(shù)室或正負壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室在負壓運行工況下，均允許采用經(jīng)高效過濾器過濾除菌后的回風。2) 負壓手術(shù)室或正負壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室并沒有規(guī)定級別，也就是說，4個級別均可根據(jù)需要設置負壓手術(shù)室或正負壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室。3) 負壓手術(shù)室應每間采用獨立凈化空調(diào)系統(tǒng)。4) 負壓手術(shù)室或正負壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室造成負壓的主要措施是靠手術(shù)室頂棚排風口的排風，如允許采用經(jīng)高效過濾器過濾除菌后的回風，此時排風量大于新風量。由“排風口吸風速度不應大于2 m/s”來考慮排風口的面積。對于Ⅰ級手術(shù)室可能不太合適。5) 如負壓手術(shù)室關(guān)閉回風口的密閉閥，則負壓完全靠手術(shù)室頂棚排風口的排風實現(xiàn)，這時排風量大于全部送風量(全新風)，形成上送上回氣流組織，不太合適。6) 正負壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室的用意是擴大手術(shù)室的使用范圍，不局限于特殊感染類手術(shù)，平時可按正常手術(shù)室使用。正負壓轉(zhuǎn)換依靠關(guān)閉高效過濾器處密閉閥或關(guān)閉中效過濾器處密閉閥實現(xiàn)，排風量如何調(diào)節(jié)，要有轉(zhuǎn)換工況預案。還需考慮手術(shù)室正負壓變換引起相鄰空間壓力梯度的變化及由此引發(fā)感染的風險。為此，國外不推薦或明文規(guī)定正負壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室，擔心轉(zhuǎn)換工況時出錯而引發(fā)交叉感染事件。但國內(nèi)的醫(yī)院很愿意設置正負壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室。

由于負壓手術(shù)室內(nèi)進行的手術(shù)可能對周圍環(huán)境造成嚴重污染，手術(shù)患者進出及術(shù)后污物或醫(yī)療廢棄物的整個流程需要特別關(guān)注，如控制或處理不當，會成為醫(yī)院感染源。直接接觸引發(fā)交叉感染的比例遠遠高于空氣途徑感染。因此對負壓手術(shù)室或正負壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室的人流或物流及平面布局有特別要求?！兑?guī)范》第7.2.5條規(guī)定：“負壓手術(shù)室和感染手術(shù)室在出入口處都應設準備室作為緩沖室。負壓手術(shù)室應有獨立出入口?！盵3]這2點是負壓手術(shù)室的必要條件?；蛘哒f，沒有合適的平面布局及相應的人流路徑，隨意將一個手術(shù)室變成負壓進行特殊感染手術(shù)風險很大，是不合規(guī)的。

3 傳染病類手術(shù)的負壓手術(shù)室的宗旨與控制設施

本文所闡述的傳染病類手術(shù)的負壓手術(shù)室是指設置在傳染病醫(yī)院或傳染病定點醫(yī)院的、對患有法定傳染病患者進行手術(shù)的受控空間。

既然是法定傳染病病人，按照我國《傳染病防治法》[2]第五十二條“……對傳染病病人、疑似傳染病病人，應當引導至相對隔離的分診點進行初診。醫(yī)療機構(gòu)不具備相應救治能力的，應當將患者及其病歷記錄復印件一并轉(zhuǎn)至具備相應救治能力的醫(yī)療機構(gòu)”。這就是說，對確診的法定傳染病病人、疑似傳染病病人必須立即轉(zhuǎn)移到具備相應救治能力的醫(yī)療機構(gòu)去治療，不能擅自收治入院。傳染病類手術(shù)的負壓手術(shù)室必須設置在傳染病醫(yī)院或傳染病定點醫(yī)院。

傳染病類手術(shù)的負壓手術(shù)室應切實從隔離傳染源、阻斷傳播途徑、保護易感人群這三方面的每個環(huán)節(jié)、每個細節(jié)做好防控措施。

如果手術(shù)病人患有結(jié)核、麻疹、水痘等疾病，這些病原微生物會通過空氣途徑傳播，難以有效隔離傳染源?？諝鈧鞑ネ緩绞轻t(yī)院感染控制的薄弱環(huán)節(jié)，傳染途徑有時難以捉摸，難以提防、阻斷，尤其是流動空氣動態(tài)殺菌效果的不確定性及難于維持性，一直是感染控制的難點。

3.1 傳染病類手術(shù)對內(nèi)防病原微生物傳染

對空氣傳染疾病患者手術(shù)時，室內(nèi)醫(yī)護人員感染風險很大，特別是在手術(shù)過程中，醫(yī)護人員與病人近距離直接接觸，病人直接呼出飛沫，給病人插管、心肺復蘇、強制給氧、切氣管都會直接發(fā)生病菌空氣傳播，甚至噴發(fā)。手術(shù)過程中患者的血液、體液及排泄物也可能發(fā)生氣溶膠。因此，空氣傳染性疾病手術(shù)只能在全新風全排風的直流系統(tǒng)的負壓手術(shù)室(或稱為隔離手術(shù)室)內(nèi)進行。

近年來陸續(xù)出現(xiàn)的冠狀病毒(coronavirus)是一種動物源性病毒。如2003年的SARS，2009年的甲型流感(H1N1)，2012年的中東呼吸綜合征(MERS)，直至2019年的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)，都是冠狀病毒發(fā)生抗原性變異產(chǎn)生的，因人群缺少對該變異病毒株的免疫力(即醫(yī)務人員都是易感人群)，每次都造成了不同范圍、不同程度的疫情，甚至突發(fā)性公共衛(wèi)生事件。經(jīng)國務院批準，國家衛(wèi)生健康委于2020年1月20日將新型冠狀病毒肺炎納入法定乙類傳染病，采取甲類管理。盡管“新冠肺炎在無防護下主要通過飛沫和密切接觸在感染者和被感染者之間發(fā)生傳播。但在醫(yī)療機構(gòu)中或可存在因醫(yī)療操作產(chǎn)生氣溶膠而發(fā)生空氣傳播的可能”[7]。對此，新型冠狀病毒肺炎患者手術(shù)也應在全新風全排風的直流系統(tǒng)的負壓手術(shù)室內(nèi)進行。

只有在手術(shù)室內(nèi)實施全新風全排風，才能最大程度將患者發(fā)出的病原微生物氣溶膠與帶菌粒子排出，有效地降低室內(nèi)病原微生物濃度，這是降低室內(nèi)傳染的前提。

這僅僅是從工程控制措施方面提出的要求，避免醫(yī)務人員在手術(shù)過程中被感染，必須全過程做好空氣傳播預防控制。最有效的是穿戴與患者傳染病相匹配的個人防護用品，如護目鏡、防護服、防濺型N95口罩、面屏等。

3.2 傳染病類手術(shù)對外防病原微生物輸出

對外要從2個方面防止病原微生物輸出。一是防止手術(shù)室內(nèi)空氣(含有病原微生物)滲漏出去，危及室外人員與環(huán)境。這就要求室內(nèi)維持負壓，負壓是必要條件。只有負壓差才能將病菌控制在室內(nèi)，消除經(jīng)空氣途徑滲漏病菌的風險，至關(guān)重要。維持手術(shù)室圍護結(jié)構(gòu)的氣密性十分重要，特別要注意手術(shù)室內(nèi)頂棚的滲漏。還要有合理的平面布局，利用建筑設施、功能分區(qū)與物理隔離，實現(xiàn)合理的負壓梯度，用數(shù)道屏障阻截滲漏。二是遵循傳染病控制思路，規(guī)劃合理的人流與物流。特別要關(guān)注術(shù)后的醫(yī)務人員、患者，以及術(shù)后污物和醫(yī)療廢物的輸出，這些污物具有全空間污染、急性傳染和潛伏性污染等特征，其所含有的病原微生物的危害性更大，如處理不當，會造成醫(yī)院內(nèi)交叉感染和空氣污染，會成為醫(yī)院感染和社會環(huán)境公害源，更嚴重的可成為疾病流行的源頭。

3.3 非空氣傳染病患者手術(shù)防控

法定傳染病中還有些接觸傳染性疾病，如伴有HY陽性、B型和C型肝炎，梅毒等血液傳染病的患者進行手術(shù)時，允許手術(shù)室維持正壓。但在手術(shù)過程中與患者直接接觸的手術(shù)器械、輔料與各種醫(yī)療廢物沾滿了患者的血液、體液與排泄物，散發(fā)的病毒隨氣流漂移，一般也在負壓手術(shù)室或正負壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室內(nèi)進行。盡管這些負壓手術(shù)室或正負壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室在《規(guī)范》中已有明確規(guī)定，但這種負壓手術(shù)室或正負壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室應該設置在傳染病醫(yī)院或定點醫(yī)院。

4 規(guī)范傳染病類手術(shù)室的思考

如上所述，法定傳染病負壓手術(shù)室的分級與相應控制措施不應是《規(guī)范》所涉及的范疇，但是在GB 50849—2014《傳染病醫(yī)院建筑設計規(guī)范》和建標173—2016《傳染病醫(yī)院建設標準》中又沒有相關(guān)的條文。新型冠狀病毒是一種新出現(xiàn)的病毒，傳染性強、傳播途徑還沒有完全了解，存在許多未知信息。新型冠狀病毒感染的病例太多，不時出現(xiàn)急需手術(shù)的患者，疫情的沖擊，暴露出空氣傳染病類負壓手術(shù)室的許多問題。傳染病類負壓手術(shù)室又成為了我們急需規(guī)范的新課題。

4.1 負壓手術(shù)室控制目標

首先應該規(guī)范的是設置在傳染病醫(yī)院或傳染病定點醫(yī)院的全新風全排風的直流系統(tǒng)的負壓手術(shù)室。盡管常規(guī)的正壓手術(shù)室與負壓手術(shù)室的控制手段雷同，無非是新風稀釋、過濾除菌、氣流技術(shù)和壓差控制技術(shù)等綜合措施，但控制的目標完全不同。負壓手術(shù)室的控制目標是有效防護室內(nèi)醫(yī)護人員與室外環(huán)境。前者患者是保護對象，后者將患者視作病原體。前者醫(yī)護人員是污染源，后者醫(yī)護人員是防護對象。前者關(guān)注送風無菌，后者更重視排風無害。無論什么情況兩者絕不能誤用、混用。

4.2 負壓手術(shù)室級別問題

可否將潔凈手術(shù)室級別直接套用到負壓手術(shù)室？一般來說，傳染性疾病是短期內(nèi)可以治愈的疾病?；加袀魅拘约膊〉幕颊卟坏饺f不得已不應在傳染期中進行手術(shù)，如能推遲到傳染病康復后再手術(shù)是上策。因此，國外相關(guān)指南中負壓手術(shù)室是不分級的，送風換氣次數(shù)基本上為20 h-1，相當于《規(guī)范》中的Ⅲ級潔凈手術(shù)室。筆者認為負壓手術(shù)室不宜分級別。

4.3 負壓手術(shù)室的控制措施

負壓手術(shù)室應獨立設置全新風全排風的直流空調(diào)系統(tǒng)?？梢詤⒄闸蠹墲崈羰中g(shù)室，采用集中送風裝置送風，送風面積為2.6 m×1.4 m，送風換氣次數(shù)為20 h-1，允許根據(jù)患者的傳染病性質(zhì)與醫(yī)療操作需要適當增大送風量，在平行于手術(shù)臺長邊的雙側(cè)墻的下部排風，送排風末端均設置高效過濾器。排風量比送風量大30%，維持不低于5 Pa的負壓。在負壓狀態(tài)下，不會影響對手術(shù)區(qū)的控制效果[8]。一般不需要再設置上排風口。目前手術(shù)大多采用靜注麻醉，氣體麻醉使用案例越來越少，即使采用氣體麻醉，自帶的排氣裝置的性能也越來越好，使得麻醉余氣逸漏量很少。采用上送下回的全新風全排風氣流組織能有效將手術(shù)過程產(chǎn)生的污染氣體排出，可保持室內(nèi)良好的空氣質(zhì)量。

4.4 負壓手術(shù)室配套輔助設施

配套輔助設施重點是消除交叉感染風險，防止傳染性病原微生物擴散到鄰近區(qū)域。要從醫(yī)院建筑整體著手，做好合適的平面布局。其配套設施應高于《規(guī)范》的相應要求，除了有獨立出入口外，在出口與入口處都設準備室作為緩沖室，還應有專門的污物通道。盡可能采用廂式密閉車回收、輸送污物，防止外泄。負壓手術(shù)室最好自成一區(qū)，便于隔離封閉。配套的輔助用房、走廊宜采用上送下回氣流組織，使局部發(fā)生的氣溶膠就地抑制，有利于沉降，縮短在空間的滯留時間，盡快排走。為便于分離無菌物品，內(nèi)部宜配備專用的無菌物品與器械間，保持正壓。手術(shù)門自動關(guān)門裝置在手術(shù)期間保持手術(shù)室的門關(guān)閉，特別是插管時。配套的洗手間排風應直接排放到室外。與空氣傳染隔離病房(AII)交通便捷，術(shù)后病人復蘇后應立即送入到空氣傳染隔離病房內(nèi)。

5 疫情期間應急轉(zhuǎn)換負壓手術(shù)室

如上所述，新型冠狀病毒肺炎患者手術(shù)應在配置全新風直流空調(diào)系統(tǒng)的負壓手術(shù)室內(nèi)進行，才能有效消除手術(shù)室內(nèi)的氣溶膠和帶菌粒子，以維持穩(wěn)定的空氣質(zhì)量與壓力控制。我國在傳染病醫(yī)院及傳染病定點醫(yī)院設置全新風直流空調(diào)系統(tǒng)的負壓手術(shù)室不多。在疫情暴發(fā)期間，為了搶救患者生命，啟用了在綜合醫(yī)院內(nèi)的負壓手術(shù)室和正負壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室，并應急改造了臨時負壓手術(shù)室，采取了一些倉促的應對措施，也有些因認識有誤或設置不當?shù)呐R時設施，可能是不合規(guī)的，但在疫情中也許是“合適”的，拯救生命、降低病亡率更重要。

如轉(zhuǎn)入常態(tài)管理，這些應急改造的負壓手術(shù)室可能成為今后醫(yī)療的負擔，成為潛在感染源。應該按照相關(guān)的標準、規(guī)范或指南進行復原、整改甚至廢除。

這次新型冠狀病毒肺炎疫情給我們提出了一個新的課題。對于平疫結(jié)合的手術(shù)室，必須突破“以疫為主，適用平時”的傳統(tǒng)設計思路。只有以“以平為主，適用疫情”才可能以合理成本、最佳能效實現(xiàn)“平疫結(jié)合”。手術(shù)室設置恒壓差可變新風量空調(diào)機組就是一個較好的實踐案例[9]?？勺冃嘛L量空調(diào)機組主要由雙風機和壓力無關(guān)風量調(diào)節(jié)閥組成，平時以節(jié)能模式運行，在疫情期間可轉(zhuǎn)換為抗疫模式。只要按動控制鍵就能實現(xiàn)2種模式轉(zhuǎn)換，機組按預先的設定開啟全新風運行模式，使手術(shù)室內(nèi)維持恒定的負壓值。采用“全解耦集成式空調(diào)系統(tǒng)”也是簡便、有效、按需實施手術(shù)室平疫結(jié)合的一種好方式，既能保障手術(shù)環(huán)境控制品質(zhì)，又確保全壽命周期的合理成本與最佳能效，凸顯“思至簡、行至效、增無形、拆無跡”的特點[10-11]。

《綜合醫(yī)院“平疫結(jié)合”可轉(zhuǎn)換病區(qū)建筑技術(shù)導則(試行)》第6.5.1條規(guī)定：“平疫結(jié)合區(qū)手術(shù)部，平時手術(shù)室按正壓設計。手術(shù)部根據(jù)需要應當至少設置一間可轉(zhuǎn)化為負壓的全新風直流手術(shù)室，供疫情時使用，疫情時的排風管及排風機平時宜安裝到位。疫情時負壓手術(shù)室頂棚排風入口及室內(nèi)回風口處均安裝高效過濾器，并在排風出口處設止回閥，關(guān)斷回風管，打開排風管，啟動排風機?！盵12]轉(zhuǎn)換是一個系統(tǒng)工程。將手術(shù)部內(nèi)某手術(shù)室由正壓轉(zhuǎn)換成負壓不難，但要妥善做好相應配套輔助用房、人流與物流路徑的轉(zhuǎn)換及手術(shù)部內(nèi)各空間的有序壓力梯度分布的再平衡，就不是一件容易的事。沒有完善的應急預案，很可能會出現(xiàn)交叉污染。

今后城市醫(yī)療體系布局中，可預設幾家綜合醫(yī)院，設計時妥善考慮在疫情中的應急預案。在疫情期間綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)換為臨時收治患者的定點醫(yī)院。建議不要將負壓手術(shù)室或正負壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室設置在潔凈手術(shù)部內(nèi)，而是獨自成區(qū)，配套相應輔助用房及合適的人流、物流路徑，特別是術(shù)后更衣、污物打包與裝車。這樣才能做好整個手術(shù)區(qū)域在疫情中轉(zhuǎn)換后維持合理的負壓梯度與定向氣流。這些負壓手術(shù)室或正負壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室的設計不應拘泥于《規(guī)范》中的規(guī)定，一般不設置上排風口，在手術(shù)室原回風通路中另設計一條設置高效過濾器與風機的旁通管路。疫情時只要關(guān)閉通向空調(diào)機組的回風閥、開啟旁通風閥就可直接轉(zhuǎn)換成排風管道，直接排到室外。這在技術(shù)上不難，也便于實現(xiàn)自控。這樣才有可能在疫情期間將負壓手術(shù)室或正負壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室有效地轉(zhuǎn)換成全新風直流系統(tǒng)，安全收治被傳染的患者。

6 結(jié)語

新型冠狀病毒肺炎疫情暴露了我國負壓手術(shù)室的設計與設置等許多問題，傳染病類負壓手術(shù)室成為了急需規(guī)范的新課題。常規(guī)手術(shù)室重點保護的是病患免受院內(nèi)感染，引起患者手術(shù)部位感染的病原微生物對健康人群(包括醫(yī)務人員)和周圍環(huán)境基本無害?！兑?guī)范》規(guī)定的負壓手術(shù)室與正負壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室主要用于特殊感染類手術(shù)。而傳染性疾病手術(shù)室目前沒有相應的規(guī)范或標準規(guī)定。

冠狀病毒不時發(fā)生抗原性變異，使得人群缺少對該變異病毒株的免疫力而易感、蔓延，造成了不同范圍、不同程度的疫情。不時出現(xiàn)的變異冠狀病毒的特性、致病機理、傳染力可能有所差異，但都是經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，有可能發(fā)生氣溶膠傳播。冠狀病毒患者在手術(shù)過程中必定會出現(xiàn)飛沫、氣溶膠與接觸傳播，必須在空氣傳染病專用的負壓手術(shù)室進行手術(shù)。

新型冠狀病毒肺炎疫情促使我們對負壓手術(shù)室進行思考，要關(guān)注抗疫措施節(jié)能降耗。明確常規(guī)手術(shù)室、特殊感染類手術(shù)室和傳染性疾病手術(shù)室的定位，以及相應控制目標與技術(shù)措施，充分理解手術(shù)室正負壓轉(zhuǎn)換是個系統(tǒng)工程。突破傳統(tǒng)設計思路，提出“以平為主，適用疫情”的目標，才能以合理成本、最佳能耗實現(xiàn)“平疫結(jié)合”。