王德榮

（華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院 肝膽肛腸外科，廣東 深圳 518052）

膽總管結(jié)石屬于臨床常見的一種膽管疾病，患者的癥狀表現(xiàn)以腹痛、高熱、寒戰(zhàn)、黃疸為主，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)意識障礙、休克，危及生命［1］。目前臨床治療該病首選內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，效果較好，但該治療方法屬于有創(chuàng)治療，術(shù)后患者容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如胰腺炎、消化道出血、高淀粉酶血癥等，不僅影響患者預(yù)后恢復(fù)，甚至可能加重病情，需要二次治療。因此，做好患者術(shù)后護(hù)理工作至關(guān)重要［2］。預(yù)見性護(hù)理即針對患者術(shù)后可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，從而提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者預(yù)后。本研究探討膽總管結(jié)石患者經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)治療輔以預(yù)見性護(hù)理對減少并發(fā)癥的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017 年9 月至2020 年1 月于我院接受內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)治療的膽總管結(jié)石患者56 例，隨機(jī)分組。對照組28 例，男12 例，女16 例；年齡26～78 歲，平均（44.9± 1.4）歲。觀察組28 例，男13 例，女15 例；年齡27～80歲，平均（45.0±1.5）歲。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。兩組患者均對研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法對照組采用常規(guī)護(hù)理，具體如下：①術(shù)前健康宣教：手術(shù)前，護(hù)理人員與患者開展有效的溝通，介紹膽總管結(jié)石形成的具體病因，并說明發(fā)病后的臨床特征，將患者自身癥狀與各類特征進(jìn)行對比，解釋各類癥狀產(chǎn)生的原因，使其了解自身疾病狀態(tài)。同時(shí)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)后續(xù)手術(shù)方法和護(hù)理步驟，通過耐心的講解消除患者對治療和護(hù)理工作的陌生感，也可糾正既往對膽總管結(jié)石治療存在的認(rèn)知誤區(qū)。②術(shù)后心理護(hù)理：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后，由于身體不適和術(shù)后疼痛感，患者容易產(chǎn)生負(fù)面心理，包括緊張、抑郁、煩躁等，均會對術(shù)后康復(fù)造成一定的影響。護(hù)理人員需在術(shù)后早期增加日間巡房頻率，在巡房時(shí)加強(qiáng)與患者的面對面溝通，為其講解術(shù)后疼痛產(chǎn)生的具體原因和緩解技巧，引導(dǎo)患者傾吐心理上的需求，尋找造成心理障礙或可能造成心理障礙的因素，針對不同情況采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，并在不影響治療的前提下盡量滿足其內(nèi)心需求，聯(lián)合鼓勵、勸慰等多種方式緩解負(fù)面心理。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用預(yù)見性護(hù)理，包括：①高淀粉酶血癥和胰腺炎的預(yù)見性護(hù)理。手術(shù)前即需對患者既往病史予以調(diào)查，確認(rèn)是否存在胰腺炎病史，如存在者需列為高危群體，并在術(shù)前開展血淀粉酶、尿淀粉酶檢查，確定指標(biāo)無異常后開展手術(shù)。同時(shí)需要注意術(shù)中為預(yù)防內(nèi)鏡逆行損傷胰膽管，應(yīng)在推送或拔出內(nèi)鏡時(shí)利用適溫生理鹽水沖洗，緩解器械與管內(nèi)壁黏膜的摩擦。手術(shù)結(jié)束24 h 內(nèi)需定時(shí)檢查患者的血淀粉酶、尿淀粉酶水平，并調(diào)整飲食方案，提供低脂和易消化的全流質(zhì)食物。嚴(yán)禁辛辣、生冷等食物以免刺激胰膽管組織。術(shù)后定時(shí)測量體溫，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高燒、腹痛等癥狀時(shí)可考慮發(fā)生胰腺炎，需立即通知主治醫(yī)生給予處理。②膽道感染的預(yù)見性護(hù)理。手術(shù)前規(guī)定時(shí)間給予抗生素，護(hù)理人員在術(shù)中配合主刀醫(yī)生時(shí)嚴(yán)格遵照無菌操作標(biāo)準(zhǔn)，對非手術(shù)區(qū)域內(nèi)裸露皮膚應(yīng)給予覆蓋保暖，同時(shí)也可減少與外界空氣的接觸。術(shù)后進(jìn)一步加強(qiáng)巡房工作力度，觀察臨床癥狀和體溫，記錄是否出現(xiàn)高燒、寒戰(zhàn)、腹痛等癥狀。③消化道出血的預(yù)見性護(hù)理。手術(shù)完成后觀察患者嘔吐物、排泄物的性狀、顏色，并記錄引流液的顏色，觀察是否存在凝血塊或血絲，顏色是否轉(zhuǎn)紅等，同時(shí)動態(tài)測量患者的血壓。④消化道穿孔的預(yù)見性護(hù)理。術(shù)后定時(shí)詢問患者是否具有明顯的腹痛感，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)開展早期X 線篩查，如發(fā)現(xiàn)存在隔下氣體、腹痛等癥狀，需立即告知主治醫(yī)生并采取相應(yīng)的處理措施。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，記錄兩組的住院時(shí)長。調(diào)查兩組患者對護(hù)理服務(wù)的滿意情況，分為滿意、一般、不滿意三個等級。護(hù)理滿意度＝滿意率＋一般率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 26.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料 ［n（%）］ 行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（）行t 檢驗(yàn)，α ＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組的術(shù)后并發(fā)癥情況觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組的術(shù)后并發(fā)癥比較 ［n（%）］

2.2 兩組的住院時(shí)長比較觀察組的住院時(shí)長為（4.05±1.13）d，顯著短于對照組的（7.09±1.12）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝10.111，P ＜0.05）。

2.3 兩組的護(hù)理滿意度比較觀察組的護(hù)理滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組的護(hù)理滿意度比較 ［n（%）］

3 討論

膽總管結(jié)石屬于慢性膽結(jié)石類疾病，中老年群體多見［3］。生活工作壓力增加、飲食不規(guī)律等均可導(dǎo)致膽總管結(jié)石的發(fā)病率升高，給患者的生活質(zhì)量和身體健康造成影響。目前，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)是治療膽總管結(jié)石的主要方法，屬于微創(chuàng)治療技術(shù)，對患者造成的損傷程度低，安全性較高，且術(shù)后患者的恢復(fù)時(shí)間更短，可快速恢復(fù)正常的生活和工作［4－5］。但在實(shí)際應(yīng)用過程中，部分患者仍會發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，主要包括胰腺炎、高淀粉酶血癥、膽道感染、消化道出血、消化道穿孔。

胰腺炎、高淀粉酶血癥是由于內(nèi)鏡逆行進(jìn)入胰管時(shí)對黏膜和開口部位的組織造成損傷，從而引起局部組織水腫和炎性病變，發(fā)展后累及胰腺，并刺激組織產(chǎn)生過多的淀粉酶。針對此類患者可開展預(yù)見性護(hù)理，手術(shù)過程中需注意配合生理鹽水沖洗進(jìn)鏡，以降低對胰管產(chǎn)生的摩擦性損傷，還需常規(guī)使用抗生素［6］。術(shù)后嚴(yán)格控制患者飲食，禁止食用辛辣刺激性食物，且需采取半臥位靜養(yǎng)，如有早期癥狀可適當(dāng)給予胰酶分泌抑制劑緩解癥狀。膽道感染是由于外界病菌侵入或膽汁引流不當(dāng)所引發(fā)的術(shù)后并發(fā)癥，也是造成術(shù)后膽道梗阻的重要誘因。開展預(yù)見性護(hù)理時(shí)應(yīng)嚴(yán)格觀察引流液的具體性狀，檢測各項(xiàng)生命體征，觀察患者是否存在寒戰(zhàn)、高燒、腹痛等癥狀，如有早期癥狀時(shí)需立即進(jìn)行處理［7］。消化道出血是手術(shù)操作不當(dāng)引起的損傷性出血，臨床主要癥狀為便血、黑便、低血壓、面色蒼白等，開展預(yù)見性護(hù)理時(shí)需加強(qiáng)對各類癥狀的監(jiān)測頻率，確保第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)隱患。消化道穿孔屬于內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要由于結(jié)石和相關(guān)組織切除范圍過大，繼而導(dǎo)致胰液滲出損傷消化道組織所引發(fā)［8］。術(shù)后如出現(xiàn)劇烈腹痛，應(yīng)進(jìn)行X 線檢查確認(rèn)是否存在膈下游離氣體，并做好臨床監(jiān)護(hù)工作，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，預(yù)見性護(hù)理可有效減少膽總管結(jié)石患者內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)術(shù)后并發(fā)癥，提高患者的護(hù)理滿意度。