宋海英 常州市婦幼保健院檢驗(yàn)科 （江蘇 常州 213000）

內(nèi)容提要：目的：研究血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間（TTP）對(duì)新生兒凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）血流感染（BSI）的診斷價(jià)值。方法：納入本院2016年1月～2020年12月收治的血培養(yǎng)分離菌為CoNS的新生兒病例共100例為研究對(duì)象，其中CoNS感染組46例，CoNS污染組54例。對(duì)比兩組的TTP差異，繪制受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)圖，確定TTP對(duì)CoNS BSI或CoNS污染的診斷的最佳分界值，評(píng)價(jià)其在CoNS BSI中的診斷價(jià)值。結(jié)果：感染組與污染組病例的TTP分別為（19.71±7.37）h與（24.95±11.89）h，兩組TTP結(jié)果相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.594，P=0.011）；100例血培養(yǎng)陽(yáng)性病例中最佳臨界值為17.67h，曲線(xiàn)下面積0.74，靈敏度71.00%，特異度85.10%，準(zhǔn)確度中等。結(jié)論：TTP在新生兒CoNS血流感染診斷中準(zhǔn)確度為中等，具有一定的臨床診斷價(jià)值，可作為一種CoNS血流感染的輔助診斷指標(biāo)應(yīng)用于臨床。

血流感染（Blood Stream Infection，BSI）是住院患者死亡原因中最常見(jiàn)的一種，現(xiàn)有醫(yī)療水平下血培養(yǎng)是診斷該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于血培養(yǎng)較容易被污染而對(duì)臨床診斷造成一定的困難[1-4]。CoNS在人類(lèi)的皮膚表面定制，其雖然是正常菌群，但能夠?qū)е伦≡夯颊甙l(fā)生BSI，同時(shí)其也可能作為污染菌而直接對(duì)BSI的診斷造成誤診[5]。對(duì)于住院患者的臨床診療，有效準(zhǔn)確地鑒別血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性是因CoNS血流感染還是污染非常重要，尤其對(duì)于新生兒患者而言意義更加重大?，F(xiàn)今國(guó)內(nèi)外對(duì)TTP在成人CoNS BSI的診斷中研究較多，但在新生兒以及兒童患者群體中的相關(guān)研究數(shù)量仍不足，研究仍不夠充分[6,7]。新生兒與普通患者不同，其具有獨(dú)特的特殊性，其采血量與采血工具均不同于成人，因此本研究對(duì)本院CoNS血培養(yǎng)陽(yáng)性的新生兒進(jìn)行一回顧性的分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

將本院2016年1月～2020年12月收治血培養(yǎng)分離菌為CoNS的新生兒患者合計(jì)100例納入研究，同時(shí)對(duì)分離器其他菌群的新生兒予以排除。收集患兒相關(guān)臨床資料，包括基礎(chǔ)病、心率、體溫、血壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等與本次研究相關(guān)的資料。

1.2 判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照參考文獻(xiàn)[8]中所述判斷方法進(jìn)行血流感染與污染的鑒別判斷。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本采集與血培養(yǎng)。將采集好的1～3mL患兒外周血注射到血培養(yǎng)瓶中，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將培養(yǎng)瓶送至本院微生物室進(jìn)行相關(guān)檢查。使用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的型號(hào)為BACTEC 9120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀進(jìn)行送檢標(biāo)本的培養(yǎng)，設(shè)定孵育溫度為35°C，共孵育5d，儀器自動(dòng)記錄TTP值。

1.3.2 血培養(yǎng)病原菌的鑒別。當(dāng)培養(yǎng)儀器發(fā)出警報(bào)信號(hào)時(shí)，將涂片革蘭染色后放于顯微鏡下觀察，并將其正確接種至血平板、中國(guó)藍(lán)平板與沙保若平板進(jìn)行培養(yǎng)，待菌落形成后分離出單個(gè)菌落，以法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的型號(hào)為VETAK-2的全自動(dòng)微生物鑒別儀進(jìn)行病原菌的鑒別與藥敏試驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本文中所得數(shù)據(jù)均使用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)計(jì)算血流感染組與污染TTP之間的差異，當(dāng)雙側(cè)P<0.005時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)方面意義。依據(jù)數(shù)據(jù)繪制ROC曲線(xiàn)評(píng)價(jià)TTP水平對(duì)BSI與污染的鑒別效能，靈敏度以及特意度。當(dāng)AUC>0.9時(shí)認(rèn)為準(zhǔn)確度高，0.7～0.9時(shí)認(rèn)為準(zhǔn)確度中等，0.5～0.7時(shí)認(rèn)為準(zhǔn)確度低。

2.結(jié)果

2.1 患者一般資料

研究納入100例新生兒，其中CoNS感染組46例，CoNS污染組54例。感染組男性29例，女性17例，年齡（16.59±4.3）d，污染組男性33例，女性21例，年齡（17.03±4.58）d。兩組患兒在性別與年齡差異相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組患兒CoNS血培養(yǎng)血流感染與污染的陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間差異

在100例新生兒病例中，血流感染組46例，污染組54例，兩組的TTP分別為（19.71±7.37）h與（24.95±11.89）h，兩組TTP結(jié)果相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.594，P=0.011）。

2.3 鑒別診斷

繪制ROC曲線(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析可知，在100例血培養(yǎng)陽(yáng)性病例中最佳臨界值為17.67h，曲線(xiàn)下面積0.74，靈敏度71.00%，特異度為85.10%，準(zhǔn)確度為中等，見(jiàn)圖1。

圖1.TTP鑒別診斷新生兒BSI與污染的ROC曲線(xiàn)圖

3.討論

CoNS具有較強(qiáng)的致病性，其能夠產(chǎn)生獨(dú)立因子并且形成自有的生物被膜，其在醫(yī)院感染中占據(jù)重要地位。我國(guó)衛(wèi)生部2010年對(duì)全國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，CoNS是我國(guó)血培養(yǎng)中最常見(jiàn)的細(xì)菌，占比為36.2%[9]。該病菌在人體皮膚、黏膜等正常組織的表明廣泛存在，因此在進(jìn)行血樣采集的過(guò)程中極易出現(xiàn)血標(biāo)本污染情況，且血培養(yǎng)污染在臨床十分常見(jiàn)，污染率在不同醫(yī)院的血培養(yǎng)報(bào)告中不盡相同[10,11]。因此在臨床工作中須關(guān)注血培養(yǎng)中CoNS為感染菌與污染菌的鑒別問(wèn)題。

陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間<48h以及多次血培養(yǎng)結(jié)果呈現(xiàn)陽(yáng)性[12]是實(shí)驗(yàn)室判斷患者菌血癥的主要標(biāo)準(zhǔn)，但上述兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)仍不完全準(zhǔn)確。受到患者接受程度以及臨床醫(yī)生送檢習(xí)慣的影響，雙（多）瓶培養(yǎng)臨床實(shí)際中較難實(shí)現(xiàn)。但現(xiàn)有報(bào)道[13]提示CoNS感染與污染組間的TTP存在差異，本研究顯示感染組與污染組在年齡、性別、病區(qū)分布等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義，但TTP存在顯著差異（P<0.05）。本研究結(jié)果顯示，感染組與污染組兩組的TTP分別為（19.71±7.37）h與（24.95±11.89）h，污染組的TTP明顯晚于感染組。TTP與血培養(yǎng)瓶中的細(xì)菌濃度相關(guān)，細(xì)菌濃度越高則陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間越短。通常來(lái)說(shuō)，污染時(shí)TTP的時(shí)間要較感染時(shí)TTP時(shí)間更長(zhǎng)，因?yàn)榛純禾幱谘鞲腥緺顟B(tài)時(shí)血液中的細(xì)菌濃度大多處于較高水平，因此一起報(bào)告陽(yáng)性的時(shí)間就相對(duì)較短，相反污染菌的細(xì)菌數(shù)量不足，因此報(bào)警時(shí)間便相對(duì)延長(zhǎng)[14]。

鑒別血流感染與污染目前仍是國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)問(wèn)題之一，TTP與血培養(yǎng)的接種量密切相關(guān)，因此被視為鑒別BSI或者污染的重要且經(jīng)濟(jì)便捷的臨床指標(biāo)。Kassis等學(xué)者[15]在其研究中提出TTP能夠較好地對(duì)BSI（TTP≤16h）與污染（TTP≥20h）進(jìn)行區(qū)分，而在程宏[16]的研究中提出TTP≤12h在新生兒CoNS BSI與污染鑒別中效能較好。本研究對(duì)患兒TTP結(jié)果繪制ROC曲線(xiàn)發(fā)現(xiàn)，最佳臨界值為17.67h，靈敏度為71.00%，特異度為85.10%，準(zhǔn)確度為中等。本研究得到的診斷切點(diǎn)與其他學(xué)者的研究結(jié)果有所不同，考慮可能因地區(qū)與新生兒病例具有特殊點(diǎn)有關(guān)，因此未來(lái)將對(duì)不同地區(qū)、醫(yī)院以及不同的患病人群開(kāi)展相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)價(jià)與驗(yàn)證。

TTP在新生兒CoNS BSI的診斷中具有中等敏感度與特異性，可作為新生兒CoNS BSI的輔助診斷指標(biāo)應(yīng)用于臨床。且TTP能夠直接通過(guò)血培養(yǎng)儀中記錄時(shí)間獲取，簡(jiǎn)單方便又經(jīng)濟(jì)。同時(shí)結(jié)合患兒的臨床患病特征及其他輔助性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可實(shí)現(xiàn)CoNS BSI的臨床診斷。但由于細(xì)菌濃度與TTP存在相關(guān)性，因此培養(yǎng)瓶中接種量會(huì)影響結(jié)果準(zhǔn)確性。而采血時(shí)機(jī)也可對(duì)接種量產(chǎn)生一定影響，血培養(yǎng)瓶室溫長(zhǎng)時(shí)間放置也可影響結(jié)果，因此臨床工作中務(wù)必統(tǒng)一規(guī)范并嚴(yán)格遵守實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)操作步驟。