何方凱 管小俊 朱曄涵

1昆山市中醫(yī)醫(yī)院肺病科 215300;2蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 215000

急性肺水腫 (acute pulmonary edema,APE)是指由于各種病因?qū)е鲁５囊后w積蓄于肺間質(zhì)和/或肺泡內(nèi),形成間質(zhì)性和/或肺泡性肺水腫的綜合征。病情常突然發(fā)作并進(jìn)行性加重,不及時(shí)處理常危及生命,因此臨床醫(yī)師必須具備及時(shí)準(zhǔn)確識別、評估和處理APE的能力。

1 臨床分型

APE可分為2 種類型。心源性肺水腫 (cardiogenic pulmonary edema,CPE)也稱為靜水壓性肺水腫,常伴有心臟疾患史,如急性心功能不全、急性心瓣膜關(guān)閉不全或心包填塞,但更常見于慢性心力衰竭患者由于外因促使其急性失代償而發(fā)生,通常伴1個(gè)或多個(gè)誘因,如感染、未控制的高血壓、心律失常等[1]。非心源性肺水腫(noncardiogenic pulmonary edema,NCPE)也稱為通透性增加性肺水腫,多繼發(fā)于急性肺損傷或ARDS[2]。兩者病因不同,臨床都表現(xiàn)為呼吸困難。CPE 患者發(fā)生時(shí)處端坐位,可咯粉紅色泡沫樣痰,出現(xiàn)第三心音奔馬律、頸靜脈怒張,聽診以肺部濕啰音為主,或?yàn)楦蓾駟艋旌蟍3]。NCPE患者平時(shí)常體健,可由直接肺損傷因素 (如肺炎、胃內(nèi)容物吸入、吸入性損傷等)或間接肺損傷因素 (如膿毒癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷合并休克、急性胰腺炎等)等誘發(fā),表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難,早期無啰音,進(jìn)展后可出現(xiàn)分布于雙下肺的濕啰音[2]。特定原因引起的特殊類型的APE,如高原性肺水腫[4]、神經(jīng)源性肺水腫[5]及負(fù)壓性肺水腫[6]也有研究報(bào)道。狹義的肺水腫常指CPE。

2 發(fā)病機(jī)制

理解APE的發(fā)生機(jī)制需要了解肺內(nèi)微血管的液體交換。在正常呼吸中,膈肌和肋間外肌的收縮形成胸腔負(fù)壓,空氣通過呼吸道進(jìn)入肺泡,氣體彌散發(fā)生在肺毛細(xì)血管和肺泡膜之間,正常厚度的肺泡毛細(xì)血管膜使氣體很容易擴(kuò)散。液體動態(tài)平衡依賴于毛細(xì)血管靜水壓和血液滲透壓之間的平衡,前者使液體離開血管,后者促進(jìn)液體重吸收入血管,此外肺內(nèi)淋巴系統(tǒng)將大部分過濾后的液體從間質(zhì)排出,并將其引流入體循環(huán)。

肺水腫產(chǎn)生于肺內(nèi)血管外液體的增加。在較輕的情況下,肺泡間質(zhì)內(nèi)的液體增多,當(dāng)水腫更嚴(yán)重時(shí),肺泡開始水腫,可能造成危及生命的氣體交換障礙。肺泡水腫的程度取決于間質(zhì)水腫的程度、肺泡上皮有無損傷以及肺泡上皮主動清除液體的能力。極端的情況下,過量的液體會導(dǎo)致肺部形成 “泡沫”,阻塞氣道,導(dǎo)致通氣功能障礙[7]。

CPE的特征是肺毛細(xì)血管靜水壓迅速上升導(dǎo)致血管內(nèi)液體過濾增加,肺毛細(xì)血管靜壓升高通常由左室舒張末壓和左心房壓升高引起。左心房壓輕度升高 [18～25 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)]會導(dǎo)致微血管和支氣管血管周圍間質(zhì)水腫,進(jìn)一步升高 (＞25 mm Hg)時(shí),水腫液會突破肺泡上皮,充斥于肺泡,此種水腫液中的蛋白含量是低的。相比之下,NCPE 是直接或間接的肺損傷導(dǎo)致肺微血管膜通透性增加,促進(jìn)血漿蛋白等較大分子外移進(jìn)入肺間質(zhì),使肺間質(zhì)的液體和蛋白質(zhì)都增加所致,肺泡上皮的損傷致肺泡液體清除能力下降,延遲了肺水腫的消退[8]。

3 鑒別診斷

3.1 血清生物標(biāo)志物 B 型利鈉肽 (brain natriuretic peptide,BNP)又稱腦鈉肽,由心室心肌細(xì)胞在心室容積擴(kuò)張和壓力超負(fù)荷情況下產(chǎn)生并釋放,氨基末端B 型利鈉肽 (N-terminal pro-B type natriuretic peptide,NT-proBNP)不具有生物活性,體外穩(wěn)定性好,半衰期較BNP長。C反應(yīng)蛋白由肝臟生成,被廣泛用于反映全身炎癥程度。Martindale等[9]認(rèn)為當(dāng)BNP 和NT-proBNP 分別低于100 ng/L和300 ng/L 時(shí),陰性似然比最小,對排除CPE最有價(jià)值。Lai等[10]納入61 例ARDS 所致NCPE 患者,其中輕度7例,中度29例,重度25例,觀察其28 d病死率。結(jié)果得出死亡患者NT-proBNP 水平更高 (P＜0.05),Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型多變量生存分析提示NT-proBNP水平 (HR=1.009,95%CI:1.004～1.013)是28 d病死率的重要危險(xiǎn)因素。Komiya 等[11]通過系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)NCPE患者C反應(yīng)蛋白水平明顯高于CPE患者,且C 反應(yīng)蛋白聯(lián)合BNP 鑒別價(jià)值更大。血清可溶性腫瘤抑制因子-2、血漿肝素結(jié)合蛋白及和肽素等生物標(biāo)志物對CPE 和NCPE也有一定鑒別診斷價(jià)值,NCPE 患者中檢測水平更高[12-13]。

3.2 肺生物標(biāo)志物 與血清生物標(biāo)志物相比,肺特異性生物標(biāo)志物研究的樣本量較小。支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid,BALF)采樣相對困難,且結(jié)果可能與檢測技術(shù)及護(hù)理水平有關(guān)。Stapleton等[14]通過分析90例NCPE患者BALF發(fā)現(xiàn)其炎癥細(xì)胞因子水平明顯低于6～20年前。Ware等[15]發(fā)現(xiàn)BALF 與血漿中蛋白比值為0.65,是區(qū)分CPE和NCPE的臨界值,大于該值考慮NCPE,且與更高病死率和機(jī)械通氣時(shí)間相關(guān)。Katayama等[16]研究發(fā)現(xiàn)NCPE 患者上皮內(nèi)襯液中的層黏連蛋白-γ2片段濃度明顯高于CPE,與病死率相關(guān)。

3.3 肺部超聲 正常呼吸時(shí),超聲可以檢測到臟層胸膜和壁層胸膜的相對滑動,表現(xiàn)為條狀高回聲胸膜線隨呼吸同步滑動,稱為胸膜滑動征。當(dāng)發(fā)生炎性粘連時(shí),滑動受到影響。胸膜滑動在CPE患者中可以看到,而在NCPE 患者中會明顯減弱,甚至消失。肺部超聲上的 “B線”(稱為彗星尾征)與胸片上的Kerley B 線不同,是由與臟層胸膜交界處的小葉間隔增厚 (如間質(zhì)性水腫)產(chǎn)生[11]。Sekiguchi等[17]發(fā)現(xiàn)超聲上較高的 “B線比” (有B 線的區(qū)域占所有被檢查區(qū)域的比例)對診斷CPE的靈敏度較高。超聲上發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔積液＞20 mm,中重度左心室功能不全及下腔靜脈最小直徑＞23 mm 對診斷CPE 的特異度較高。一項(xiàng)meta分析[18]發(fā)現(xiàn)肺部超聲較胸片診斷CPE 靈敏度高15%(0.88和0.73)。

3.4 胸部放射影像學(xué) CPE 和NCPE 的不同發(fā)生機(jī)制導(dǎo)致其胸片表現(xiàn)有區(qū)別,CPE 表現(xiàn)以心臟增大、血管蒂增寬、血流重分布、胸腔積液、支氣管袖口征、小葉間隔線增多,中心或彌漫性水腫為主;NCPE 表現(xiàn)以支氣管充氣征、外周或片狀局限性水腫為主[19]。胸片診斷價(jià)值有限,胸部CT 在兩者的鑒別中作用更大。一項(xiàng)單中心的回顧性研究顯示胸部CT 診斷的總準(zhǔn)確率為88.5%。其中CPE 中上葉和/或中心為主的磨玻璃樣改變和中心區(qū)域的反暈征特異度高,支氣管血管周圍間質(zhì)增厚靈敏度高;而NCPE 中左側(cè)為主的胸腔積液和邊界不清的小結(jié)節(jié)影特異度高,兩肺彌漫的磨玻璃樣改變靈敏度高,嚴(yán)重者可見兩下葉背側(cè)呈重力梯度分布的實(shí)變影[20]。

3.5 右心導(dǎo)管術(shù) 通過右心導(dǎo)管檢測肺毛細(xì)血管楔壓以18 mm Hg為分界,小于該值為NCPE,反之為CPE。但該檢查是有創(chuàng)的,且費(fèi)用昂貴,臨床應(yīng)用沒有優(yōu)勢[21]。

4 處理策略

CPE和NCPE雖病理機(jī)制不同,但總治療原則都是迅速緩解癥狀和改善氧合。臨床一旦考慮CPE,需立即進(jìn)行干預(yù),主要包括吸氧、端坐位呼吸、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥、嗎啡和正壓通氣等。立即采用端坐位呼吸可使下肢儲血量增加,回心血量減少,減輕心臟負(fù)擔(dān),迅速改善癥狀和氧合。對于低氧血癥患者,最優(yōu)先考慮改善氧合,即使是有高氧性高碳酸血癥風(fēng)險(xiǎn)的合并COPD 患者。初始推薦使用哈德遜面罩吸氧,氧流量10～15 L/min,血氧飽和度 (SaO2)達(dá)到94%～96% (非合并COPD)后,調(diào)整為哈德遜面罩5～10 L/min或鼻導(dǎo)管2～6 L/min吸氧;對于合并COPD 者,使SaO2到達(dá)88%～92%,然后調(diào)整為4 L/min的文丘里面罩吸氧。髓袢利尿劑和血管擴(kuò)張劑都是APE 的一線治療藥物,特別對于CPE 患者,使用時(shí)需監(jiān)測尿量和血壓,避免引起低血壓,導(dǎo)致心源性休克[7,22]。嗎啡有鎮(zhèn)靜和擴(kuò)張血管的作用,長期以來一直用于CPE的治療,但由于會增加潛在死亡風(fēng)險(xiǎn),目前僅建議用于姑息治療和插管前鎮(zhèn)靜[23]。NCPE 目前無有效治療藥物。Confalonieri等[21]認(rèn)為疾病早期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有利于肺功能恢復(fù),且不會增加院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn),需大型隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)論證。對于氧療及藥物治療后仍處于低氧和呼吸窘迫狀態(tài)的患者,可同時(shí)給予機(jī)械通氣。無創(chuàng)通氣被強(qiáng)烈推薦應(yīng)用于CPE,它通過降低左心室后負(fù)荷促進(jìn)左心室收縮、增加肺泡內(nèi)壓以減少肺泡內(nèi)滲出而改善氧合[24]。一項(xiàng)納入24項(xiàng)研究2 664例患者的綜述[25]表明應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣,包括持續(xù)氣道正壓和無創(chuàng)雙向氣道正壓通氣,可降低CPE患者住院病死率和插管率,且不會增加不良事件發(fā)生率。對于嚴(yán)重可逆的CPE患者,可以考慮使用主動脈內(nèi)球囊反搏治療作為心臟移植的過渡,該技術(shù)可增加心輸出量,改善循環(huán),但不支持常規(guī)使用[7]。連續(xù)性腎臟替代治療可以通過降低體溫減少氧耗、清除體內(nèi)多余的液體及炎性介質(zhì)對APE 患者進(jìn)行精準(zhǔn)的液體管理[26]。我國一項(xiàng)單中心研究發(fā)現(xiàn)收住ICU 的ARDS 患者相比于入院晚期(＞48 h)行連續(xù)性腎臟替代治療,早期 (＜12 h)可以通過降低血清和BALF中的轉(zhuǎn)化生長因子β,減輕容量負(fù)荷,改善組織水腫,提高生存率[27]。ARDS患者重力依賴區(qū)肺泡表現(xiàn)為肺水腫和肺不張,而非重力依賴區(qū)肺泡基本正常,因此應(yīng)采用保護(hù)性肺通氣策略以維持一定水平的氧合,防止機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷,降低病死率。肺保護(hù)性通氣策略主要包括低潮氣量、適當(dāng)呼氣末正壓保持肺泡開放、限制平臺壓,并允許二氧化碳分壓在一定范圍內(nèi)增高[28]。輕度ARDS且病因可能在短期內(nèi)得到控制的患者 (如病毒性肺炎),可以試用無創(chuàng)通氣,當(dāng)使用2 h后呼吸窘迫或氧合無改善,應(yīng)立即行有創(chuàng)機(jī)械通氣。對于失去意識、不能維持氣道開放、嚴(yán)重的呼吸困難或持續(xù)的呼吸急促 (呼吸頻率＞40次/min)、100%吸氧濃度下血氧飽和度一直低 (＜90%)的患者,應(yīng)首選有創(chuàng)通氣[29]。ARDSnet研究將潮氣量限制為6 ml/kg (預(yù)計(jì)體質(zhì)量),平臺壓限制為30 cm H2O (1 cm H2O=0.098 kPa)[30]。我國指南推薦潮氣量≤7 ml/kg,平臺壓≤30 cm H2O[31]。對于機(jī)械通氣的危重患者,患者自身的心肺提供的氣體交換和全身灌注無法滿足身體需求,死亡風(fēng)險(xiǎn)超過80% (定義為吸氧濃度＞80%時(shí)的氧合指數(shù)＜80 mm Hg和/或Murray評分為3～4分) 時(shí), 體 外 膜 肺 氧 合 (extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)可作為最終補(bǔ)救措施[32]。在一項(xiàng)治療嚴(yán)重ARDS的隨機(jī)對照試驗(yàn)中,雖然ECMO 組與傳統(tǒng)機(jī)械通氣組患者病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (35%比46%,P=0.09),但存活時(shí)間、沒有俯臥位通氣和連續(xù)性腎臟替代治療的時(shí)間明顯增加,兩者不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ECMO 可明顯改善氧合,降低機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷,并可降低患者的病死率[33]。但它本身技術(shù)復(fù)雜、需要專業(yè)團(tuán)隊(duì)、并發(fā)癥多且嚴(yán)重、費(fèi)用高等特點(diǎn)限制了其臨床應(yīng)用[34]。

5 長期管理

APE患者的長期治療根據(jù)病因有所差別。對于心力衰竭導(dǎo)致APE 的患者來說,長期管理尤為重要。有證據(jù)表明,給患者制定一個(gè)結(jié)構(gòu)化的自我管理計(jì)劃是改善他們長期預(yù)后的最佳方式,如患者應(yīng)在出院1周內(nèi)咨詢?nèi)漆t(yī)師,CPE患者應(yīng)在2周內(nèi)預(yù)約心臟?？漆t(yī)師,因?yàn)橹委熅徑夂?需繼續(xù)接受規(guī)范的藥物維持治療。對于一些器質(zhì)性心臟疾病患者,從長遠(yuǎn)來看,外科手術(shù)可以延長生命,提高生活質(zhì)量,包括心臟冠狀動脈血運(yùn)重建、瓣膜手術(shù)、經(jīng)皮介入或機(jī)械輔助裝置等[7,35]。此外APE患者要識別疾病復(fù)發(fā)的警告信號,并將此作為持續(xù)治療和管理的一部分。

6 小結(jié)

APE是一種臨床常見的急重癥,根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同,分為CPE和NCPE 2種類型,綜合病因、臨床表現(xiàn)、生物標(biāo)志物、胸部影像學(xué)及右心導(dǎo)管術(shù)等輔助檢查及早期治療結(jié)果可作出臨床診斷 (表1)[20]?？傊委熢瓌t都是通過液體管理和呼吸支持等迅速緩解癥狀和改善氧合,對于危重癥患者,可選擇連續(xù)性腎臟替代治療、主動脈內(nèi)球囊反搏及ECMO 等高級治療手段,長期自我管理對預(yù)后尤為重要。因此,對APE患者早期進(jìn)行準(zhǔn)確、系統(tǒng)評估和治療選擇,可以使患者最大程度獲益,提高生存率。

表1 不同類型急性肺水腫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[20]

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突