王正煜 吳蕾 白燕 余宏鑫 牟健 陳燦

1漢中市三二〇一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 723000;2西京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,西安 710000;3漢中市三二〇一醫(yī)院微生物免疫科 723000

侵襲性肺曲霉菌病 (invasive pulmonary aspergillosis,IPA)是一種肺組織深部感染,近年發(fā)病率呈逐漸增高趨勢(shì);該病患者早期并無(wú)特異性臨床表現(xiàn),確診難度較大[1]。真菌檢測(cè)常規(guī)方法包括直接鏡檢、真菌培養(yǎng)及組織病理學(xué)檢查,但存在診斷效能低、確診時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題,無(wú)法滿足臨床需要[2]。半乳甘露聚糖(galactomannan,GM)是曲霉菌胞壁上一種具有高穩(wěn)定性的多糖類型,有報(bào)道提示,曲霉菌感染早期血清中即可檢測(cè)到GM 表達(dá)[3]。近年來(lái)支氣管肺泡灌洗液 (bronchoalveolar lavage fluid,BALF)-GM 檢測(cè)開(kāi)始被逐漸用于肺曲霉病診斷,敏感度明顯優(yōu)于血清GM 檢測(cè),且特異度接近;同時(shí)BALF-GM 檢測(cè)敏感度優(yōu)于病理組織學(xué)檢查和真菌培養(yǎng),且和PCR 檢測(cè)具有相近效能[4]。本研究回顧性分析2 411例疑似真菌感染患者臨床資料,旨在探討B(tài)ALF 與血清GM 檢測(cè)單用或聯(lián)合用于IPA 診斷臨床效能差異。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析漢中市三二〇一醫(yī)院2018年1月至2020年1月收治的2 411例疑似真菌感染患者臨床資料,其中送檢BALF-GM 檢測(cè)95例,送檢血清GM 檢測(cè)2 394例。研究方案符合《赫爾辛基宣言》原則,且患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則》確定疑似IPA;根據(jù)《肺真菌病診斷和治療專家共識(shí)》進(jìn)行分級(jí)診斷,具體包括確診、診斷、擬診及排除。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)合并基礎(chǔ)疾病或其他危險(xiǎn)因素導(dǎo)致發(fā)熱。(2)伴發(fā)熱且應(yīng)用廣譜抗菌藥4 d。(3)存在以下任一癥狀:體溫＞38.3 ℃;體溫下降后復(fù)升;呼吸道感染癥狀;影像學(xué)提示曲霉菌感染征象;痰標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)真菌菌絲;既往曲霉菌感染病史。 (4)順利完成GM 檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)接受半合成青霉素和β-內(nèi)酰胺類藥物治療; (2)入組時(shí)抗菌藥物停用時(shí)間＜24 h;(3)采用抗真菌藥物治療;(4)大劑量激素治療;(5)透析;(6)化療后合并嚴(yán)重黏膜損傷;(7)器官移植。

1.4 實(shí)驗(yàn)室方法 采集全血標(biāo)本3～4 ml,2 h內(nèi)離心吸取血清,-80 ℃保存,2 周內(nèi)完成檢測(cè)。負(fù)壓吸引回收BALF 后轉(zhuǎn)移至無(wú)菌真空管內(nèi)待檢測(cè)(專用),用于真菌抗原檢測(cè)。GM 檢測(cè)結(jié)果參考血清GM 閾值判定:≥0.85μg/L 為陽(yáng)性,＜0.65μg/L 為陰性,0.65～0.84μg/L 為無(wú)法確定狀態(tài)。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)BALF-GM 界定閾值,故本研究參考血清GM 閾值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選擇SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù) (百分?jǐn)?shù))表示,采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較;描繪受試者工作特征 (receiver operating characteristic,ROC)曲線評(píng)價(jià)診斷效能,計(jì)算曲線下面積(area under curve,AUC)、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GM 檢測(cè)結(jié)果與臨床診斷符合情況分析 95例患者行BALF-GM 檢測(cè)陽(yáng)性44 例 (46.32%),陰性46 例 (48.42%),無(wú)法確定狀態(tài)5 例(5.26%)。2 394例患者行血清GM 試驗(yàn)陽(yáng)性249例(10.40%),陰性1 856例 (77.53%),無(wú)法確定狀態(tài)289 例 (12.07%)。其中78 例同時(shí)送檢BALF-GM 和血清GM 檢測(cè),兩者均為陽(yáng)性22例,臨床確診21 例,符合率為95.45% (21/22);BALF-GM 和血清GM 檢測(cè)均為陽(yáng)性患者臨床確診符合率顯著高于兩者均為陰性及任一檢測(cè)為陽(yáng)性(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 GM 檢測(cè)結(jié)果與臨床診斷符合情況分析

2.2 BALF-GM 與血清GM 單用或聯(lián)合應(yīng)用診斷效能分析 ROC 曲線分析結(jié)果顯示,BALF-GM與血清GM 聯(lián)合檢測(cè)AUC 高于兩者單用,敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為96.06%、87.96%、94.40%、91.25%。見(jiàn)表2。

表2 BALF-GM 與血清GM 檢測(cè)單用或聯(lián)合應(yīng)用診斷效能分析

2.3 BALF-GM 與血清GM 檢測(cè)結(jié)果對(duì)免疫功能正常/異?；颊咴\斷效能的影響 BALF-GM 檢測(cè)陽(yáng)性患者44例中,免疫功能正常和未知分別為42例、2例;血清GM 檢測(cè)陽(yáng)性患者249例中,免疫功能正常、免疫功能異常及未知分別為6例、186例、57例;ROC曲線分析結(jié)果顯示,免疫功能正常者BALF-GM 檢測(cè)陽(yáng)性診斷IPA 敏感度高于血清GM 檢測(cè)陽(yáng)性;免疫功能異常者血清GM 檢測(cè)陽(yáng)性診斷IPA 敏感度高于BALF-GM 檢測(cè)陽(yáng)性。見(jiàn)表3。

表3 BALF-GM 與血清GM 檢測(cè)結(jié)果對(duì)免疫功能正常/異常患者診斷效能的影響 (%)

3 討論

IPA 輔助診斷方法中直接鏡檢具有取材方便、結(jié)果發(fā)出所需時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),但診斷敏感度較差,臨床漏診率高;組織的病理學(xué)檢查是IPA 診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”,但因取材較為困難、依從性較低等使得普及率不高,對(duì)于免疫功能低下者亦慎用[5]。真菌培養(yǎng)用于IPA 輔助診斷則因結(jié)果發(fā)出耗時(shí)長(zhǎng)、敏感度低使得臨床應(yīng)用受限[6]。已有研究顯示[7-8],BALF-GM 和血清GM 檢測(cè)可在癥狀或影像學(xué)發(fā)生進(jìn)展前提供診斷線索;同時(shí)GM 檢測(cè)用于肺曲霉菌感染診斷陽(yáng)性率較胸部影像學(xué)和真菌培養(yǎng)均更高。

本次研究中部分患者痰液真菌培養(yǎng)均為陰性,但GM 檢測(cè)可見(jiàn)陽(yáng)性,且GM 檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果較痰培養(yǎng)更早出現(xiàn),進(jìn)一步說(shuō)明GM 檢測(cè)可早期輔助診斷IPA。大部分學(xué)者均認(rèn)可GM 水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在評(píng)價(jià)抗真菌療效及臨床預(yù)后方面的重要價(jià)值;曲霉侵入血管后方可檢測(cè)到血清GM,而經(jīng)過(guò)抗感染治療后往往血清GM 檢測(cè)價(jià)值下降,故更推薦在病變部位進(jìn)行GM 檢測(cè),即BALF-GM 檢測(cè)更為適用;同時(shí)在非培養(yǎng)性血清學(xué)試驗(yàn)中GM 檢測(cè)更為方便快捷,且與臨床診斷一致性較高,更適用于IPA 篩查及輔助診斷[9-10]。

目前國(guó)內(nèi)外GM 檢測(cè)報(bào)道中所采用判定閾值存在差異[11]。本次研究中BALF-GM 和血清GM檢測(cè)結(jié)果參考標(biāo)準(zhǔn)均為:≥0.85μg/L 為陽(yáng)性,＜0.65μg/L為陰性,兩者之間則為無(wú)法明確狀態(tài)。筆者認(rèn)為采用以上閾值能夠擴(kuò)大無(wú)法明確狀態(tài)人群范圍,提高檢測(cè)特異度,降低假陽(yáng)性比例,且未明顯影響敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值;無(wú)法明確狀態(tài)人群存在可在一定程度上提高陽(yáng)性結(jié)果可信度,避免操作誤差對(duì)結(jié)果判讀的影響。本次研究無(wú)法明確狀態(tài)患者共294例,其中165例接受過(guò)抗真菌治療,81例(49.09%)有效,故筆者認(rèn)為此類患者應(yīng)注意存在曲菌感染風(fēng)險(xiǎn),通過(guò)結(jié)合臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,適當(dāng)給予抗真菌治療有助于早期控制病情進(jìn)展。

近年來(lái)BALF-GM 檢測(cè)開(kāi)始在臨床得到廣泛應(yīng)用,為進(jìn)一步明確IPA 患者臨床診斷,本研究分析BALF-GM 聯(lián)合血清GM 檢測(cè)在免疫功能正常與異常人群中檢測(cè)效能的差異。ROC 曲線分析結(jié)果顯示,免疫功能正常者BALF-GM 檢測(cè)陽(yáng)性診斷IPA 敏感度高于血清GM 檢測(cè)陽(yáng)性;免疫功能異常者血清GM 檢測(cè)陽(yáng)性診斷IPA 敏感度高于BALF-GM 檢測(cè)陽(yáng)性。呼吸系統(tǒng)疾病患者免疫功能多處于正常狀態(tài),故應(yīng)采用BALF-GM 檢測(cè)以提高診斷準(zhǔn)確率[12]。有研究結(jié)果表明[13],BALFGM 檢測(cè)閾值不同,則IPA 診斷敏感度和特異度亦存在差異。目前國(guó)內(nèi)大部分BALF-GM 檢測(cè)試劑盒并無(wú)具體閾值,故本研究根據(jù)血清GM 閾值進(jìn)行判定,結(jié)果顯示在這一閾值下BALF-GM 檢測(cè)敏感度和特異度均較血清GM 檢測(cè)更高,這可能與曲霉菌絲在肺組織內(nèi)繁殖侵犯并直接大量釋放GM 有關(guān);同時(shí)抗真菌藥物或β-內(nèi)酰胺類抗生素均易影響血清GM 水平,且抗真菌治療對(duì)于血清GM影響較BALF-GM 更為明顯[14]。國(guó)外報(bào)道提示[15],72 h內(nèi)抗真菌治療對(duì)于BALF-GM 檢測(cè)準(zhǔn)確性基本無(wú)影響。本次研究亦顯示BALF-GM 檢測(cè)陽(yáng)性患者診斷IPA 敏感度高于血清GM 檢測(cè)。筆者還注意到免疫功能正常患者采用BALF-GM檢測(cè)在診斷IPA 方面敏感度和特異度均更高。有報(bào)道顯示[16],經(jīng)病理組織學(xué)或痰培養(yǎng)確診非免疫缺陷肺曲霉病患者BALF-GM 檢測(cè)均為陽(yáng)性,而其他檢測(cè)方法未證實(shí)曲霉感染存在。

BALF-GM 檢測(cè)在輔助診斷IPA 方面具有明顯優(yōu)勢(shì),但其亦存在自身局限性:抗真菌治療、灌洗液量增大、肺葉選擇及回收效率等均可影響B(tài)ALF-GM 檢測(cè)敏感性,存在一定假陰性風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)曲霉菌在呼吸道定植情況亦可對(duì)BALF-GM 檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)生干擾;此外BALF-GM 檢測(cè)無(wú)法用于IPA 患者預(yù)后評(píng)估。部分學(xué)者認(rèn)為[17],IPA 患者采用BALF-GM 和血清GM 聯(lián)合檢測(cè)后診斷敏感度、特異度及一致率均在90%以上。而本次研究結(jié)果中,BALF-GM 和血清GM 檢測(cè)均為陽(yáng)性患者臨床確診符合率顯著高于兩者均為陰性及任一檢測(cè)為陽(yáng)性,同時(shí)BALF-GM 與血清GM 聯(lián)合檢測(cè)AUC高于兩者單用,亦證實(shí)兩者聯(lián)合檢測(cè)具有更高診斷效能。

綜上所述,BALF-GM 聯(lián)合血清GM 檢測(cè)用于IPA 診斷與臨床診斷結(jié)果具有更高符合率,效能優(yōu)于兩者單用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突