盧泰成 許博文 李杰

摘要 活血化瘀法作為中醫(yī)藥治療腫瘤病的核心治法之一，臨證效果頗佳，但也需與益氣、化痰、祛濕、解毒等治法相伍為用，方能不失偏頗。通過簡述王清任活血化瘀法的學(xué)術(shù)思想，并基于王清任對積聚病的認(rèn)識，總結(jié)其運用活血化瘀法在腫瘤治療過程中的經(jīng)驗，探討王清任活血化瘀法在腫瘤辨治過程中的具體應(yīng)用，以豐富中醫(yī)腫瘤病機學(xué)說，為腫瘤臨證辨治提供一定的借鑒。

關(guān)鍵詞 活血化瘀法;腫瘤病;分階段;應(yīng)用; @ 王清任;《醫(yī)林改錯》;五逐瘀湯;補陽還五湯

Abstract As one of the core cures of traditional Chinese medicine（TCM）for the treatment of cancer diseases，the method of promoting blood circulation and removing blood stasis is very effective，but it also needs to be used with the treatment of benefiting qi，dissipating phlegm，eliminating dampness，detoxification，etc.，so as not to be partial.This paper summarizes WANG Qingren′s experience in the tumor treatment process by briefly describing WANG′s academic thought of promoting blood circulation and removing blood stasis method，and summarizes his experience in the process of tumor treatment using such method.It also discusses the specific application of WANG Qingren′s promoting blood circulation and removing blood stasis method in the tumor treatment process，so as to enrich the theory of pathogenesis of oncology disease in TCM，and provide a certain reference for the pro-evidence of tumor disease.

Keywords Method of promoting blood circulation and removing blood stasis; Oncology; Different stages; Application; @ WANG Qingren; Correction on Errors in Medical Classics，F(xiàn)ive Zhuyu Decoction，Buyang Huanwu Decoction

中圖分類號：R273文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.10.023

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腫瘤的病因病機多因外感邪毒、內(nèi)傷七情、陰陽失調(diào)、臟腑受損，或致痰濕凝聚，阻滯脈絡(luò)，氣機運行不暢，病理產(chǎn)物易于停聚，結(jié)于體表發(fā)為癭瘤，結(jié)于內(nèi)臟則為癥瘕積聚;亦或致氣機郁閉，郁而發(fā)熱，熱毒內(nèi)蘊，久則發(fā)為癌瘤、癰疽[1];亦或?qū)е職鉁?，血瘀成塊，久則成為“癥瘕”“積聚”。在腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中，血瘀證始終貫穿于其中[2]，所以一般認(rèn)為“瘀血內(nèi)阻”為腫瘤的核心病機，治療也多從活血化瘀論治。而王清任為善用活血化瘀法的大家，其所創(chuàng)“逐瘀湯”在現(xiàn)代臨床治療中應(yīng)用廣泛，近年來在腫瘤的治療中的應(yīng)用尤為突出，其重視活血化瘀的思想值得我們借鑒和學(xué)習(xí)?，F(xiàn)基于王清任對活血化瘀法的認(rèn)識及其在腫瘤中的治療應(yīng)用作初步探討。

1 王清任對腫瘤的認(rèn)識

1.1 食自胸右下 此語出自血府逐瘀湯所治之癥目，“食自胃管而下，宜從正中。食入咽，有從胸右邊咽下者……肺管正中，血府有瘀血，將胃管擠靠于右，輕則易治，無礙飲食也;重則難治，擠靠胃管彎而細，有礙于食也。此方可效，痊愈難”。此段描述在血府中有瘀血，壓迫食管，使食物從胸部右側(cè)而下。王清任認(rèn)為：“膈膜以上，滿腔皆血，故名血府?！边@雖然是王清任在解剖認(rèn)知上的一個錯誤，但實際上其在對血府有瘀血這個病理認(rèn)識上是與中醫(yī)學(xué)相符的，胸脅之上為心、肺。《素問·痿論》曰：“心主身之血脈?！倍端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“肺朝百脈。”無一不在說明，從中醫(yī)臟腑角度來講胸脅部位血脈豐富、血流充足，亦說明此處易好發(fā)血瘀之證。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來講，心肺為血管豐富密集的部位，例如臨床上有許多肺栓塞的患者，以及在房顫的患者當(dāng)中容易造成血栓脫落，最終在局部形成血栓，導(dǎo)致血管堵塞。從另一個角度來思考，可以說是胸中血府有積塊，壓迫食管，導(dǎo)致食自胸右下，此胸中血府中的積塊可認(rèn)為是食管或肺或胸膈上的腫瘤，這也是王清任對腫瘤由瘀血而發(fā)這一病理狀態(tài)的一種認(rèn)識。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，食管癌可歸屬“噎膈”范疇，明代徐大椿曰：“噎膈之證，必有瘀血，頑痰越氣，阻隔胃氣?！弊C實瘀血在噎膈中發(fā)揮著重要的作用。王肯堂也認(rèn)為“食物下咽，屈曲自膈而下，梗澀作微痛，多是瘀血”。佟珊等[3]通過食管癌患者血栓彈力圖發(fā)現(xiàn)其體內(nèi)存在病理性高凝狀態(tài)，其高凝狀態(tài)與病理分期有關(guān)。在實際臨床觀察中亦發(fā)現(xiàn)，凝血通路的持續(xù)激活在癌癥的臨床前期中起作用，并且與臨床惡性腫瘤（尤其是消化道腫瘤）的發(fā)生率增長相關(guān)[4]。故提出可參考王清任主治胸中血瘀證候的活血化瘀法來臨證辨治胸部腫瘤。

1.2 積塊 此語出自膈下逐瘀湯所治之癥目?！澳c胃之外，無論何處，皆有氣血。氣有氣管，血有血管。氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也。血受寒，則凝結(jié)成塊;血受熱，則煎熬成塊。豎血管凝結(jié)，則成豎條;橫血管凝結(jié)，則成橫條;橫豎血管皆凝結(jié)，必接連成片，片凝日久，厚而成塊”。王清任認(rèn)為，積塊是由瘀血凝結(jié)而成，而中醫(yī)學(xué)稱腫瘤為積聚病，實際上也是符合王清任對積塊的認(rèn)識，同時也是對腫瘤病機的高度概括，血瘀證是腫瘤患者尤其是晚期以及特殊病種（肺癌，食管賁門癌）中普遍存在的一種中醫(yī)證型[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為腫瘤患者存在異常的高凝狀態(tài)，癌栓的形成與腫瘤在生長、增殖、轉(zhuǎn)移過程中血液凝血的異常密切相關(guān)，并且血管功能異常以及凝血功能障礙都會導(dǎo)致血栓的形成，這也與中醫(yī)學(xué)所講的血瘀證候密切相關(guān)。這種異常高凝狀態(tài)的機制現(xiàn)在還比較復(fù)雜，但總的來說被認(rèn)為與腫瘤直接產(chǎn)生的促凝物質(zhì)以及腫瘤細胞激活正常細胞促凝血性質(zhì)相關(guān)[6]。據(jù)相關(guān)研究表明，在存在高凝狀態(tài)以及血栓的腫瘤患者中，經(jīng)過抗凝治療預(yù)后較好[7]。基于上，我們認(rèn)為惡性腫瘤高凝狀態(tài)與血瘀證存在諸多相似之處，盡管概念上不完全相同，但二者的關(guān)系密切，故在辨證上可將血液高凝狀態(tài)歸為血瘀證范疇，即活血化瘀法對中醫(yī)辨證為血瘀證的腫瘤患者預(yù)后會有一定的積極作用[8-9]。

2 活血化瘀法在腫瘤各個階段中的運用

2.1 癌前階段治未病 在腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程主要分3個階段，分別為癌前病變、原位癌及浸潤癌。所謂癌前病變主要指該病變繼續(xù)發(fā)展將會出現(xiàn)癌變可能的某些病變，如黏膜白斑、交界痣、慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生或異型增生、結(jié)直腸的多發(fā)性腺瘤性息肉，某些良性腫瘤以及其他一些部位的不典型增生等。雖癌前病變屬腫瘤發(fā)生發(fā)展中的一個過程，但并不屬于腫瘤，不應(yīng)將其與腫瘤等同起來，而且癌前病變中僅有部分病變會演變成腫瘤?，F(xiàn)代研究中主要運用活血化瘀法針對胃癌前病變、子宮內(nèi)膜癌前病變以及肝癌前病變。不少研究發(fā)現(xiàn)，瘀血與腸上皮化生以及不典型增生的內(nèi)鏡下表現(xiàn)相關(guān)，腸化和不典型增生在胃鏡下常表現(xiàn)為胃黏膜紅白相間，伴隨有樹枝樣血管，色暗紅，黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)樣增生，這些特征均構(gòu)成了胃絡(luò)瘀血內(nèi)阻的表現(xiàn)[10]。運用活血化瘀法治療胃癌前病變，其可以抑制細胞凋亡，調(diào)控原癌基因及抑癌基因表達，促進胃液分泌功能及保護胃黏膜，誘導(dǎo)熱休克蛋白的表達，調(diào)控信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，并且通過中醫(yī)辨證治療對胃癌前病變患者的癥狀也有一定的緩解[11]。相關(guān)實驗表明，活血化瘀法可以下調(diào)肝癌細胞Smad4的表達水平以及提高肝癌細胞TGF-β1的表達水平，從而延緩肝癌前病變大鼠肝癌的形成，并對其肝癌前病變組織有一定的改善作用[12-13]。對于子宮內(nèi)膜癌前病變，戎鳳敏[14]運用活血化瘀法治療子宮內(nèi)膜癌前病變，發(fā)現(xiàn)其對異型增生的子宮具有明顯的祛除和逆轉(zhuǎn)作用。故在癌前階段合理地應(yīng)用活血化瘀法，對遏制形成腫瘤具有重要意義，也符合中醫(yī)“治未病”的思想。

2.2 治療階段控癥狀 手術(shù)、放化療、靶向、免疫等西醫(yī)治療在腫瘤病的治療中占主導(dǎo)位置，但仍存在不能耐受上述治療方式或經(jīng)上述治療后出現(xiàn)某些并發(fā)癥，如骨髓抑制、外周神經(jīng)毒性、放射性皮炎、腹瀉、過敏等，中醫(yī)學(xué)干預(yù)具有顯著的臨床療效。在治療階段以活血化瘀法配合放化療能增效減毒，配合手術(shù)能改善患者術(shù)后癥狀，以提高患者生命質(zhì)量。王清任所創(chuàng)逐瘀湯在配合術(shù)后、放化療及其并發(fā)癥治療方面具有顯著作用。即針對不同的腫瘤，可參考王清任活血化瘀思想運用血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、身痛逐瘀湯、補陽還五湯化裁進行不同的變化及應(yīng)對。使用血府逐瘀湯治療肺癌對患者的生命質(zhì)量、血液流變學(xué)指標(biāo)、血瘀證候表現(xiàn)有明顯的改善作用[16]。除此之外，改善癌癥相關(guān)性抑郁及其癥狀除了運用抗抑郁藥之外，還可配合運用活血化瘀法方劑（血府逐瘀湯）減輕其抑郁癥狀及降低其抑郁評分[17];針對乳腺癌術(shù)后上肢水腫，運用王清任的血府逐瘀湯[18]或身痛逐瘀湯[19]可縮短其上肢水腫消退時間以及患肢周徑恢復(fù)正常的時間;運用活血化瘀法也可改善癌性發(fā)熱患者的體溫狀況[20];在肺癌放療后產(chǎn)生的放射性肺損傷及肺纖維化，除了運用滋陰清肺的方法之外，還可運用活血化瘀的方法以活血通絡(luò)，調(diào)節(jié)肺損傷部位的供血環(huán)境，抑制放射性肺損傷及肺纖維化[21];無論是血府逐瘀湯[22]還是膈下逐瘀湯[23]亦或是身痛逐瘀湯[24]王清任的活血祛瘀大法對癌性疼痛均有著較好的療效。對大腸癌[25]、肝癌[26]、胰腺癌[27-28]亦或是胃癌[29]術(shù)后或放化療，膈下逐瘀湯在一定程度上能抑制、穩(wěn)定腫瘤病灶，減輕不良反應(yīng);對于化療藥物所致的手足綜合征[30]，運用身痛逐瘀湯外用熏洗浸泡可改善局部血液循環(huán)，減輕不良反應(yīng)。益氣活血法為王清任治療中風(fēng)時所使用的方法，并且為此創(chuàng)立了補陽還五湯。其益氣活血方法在腫瘤治療過程中發(fā)揮著越來越重要的作用。有學(xué)者用益氣活血法聯(lián)合抗腫瘤中藥治療腦瘤[31]，血府逐瘀湯可改善腦膠質(zhì)瘤患者的2年生存率[15];除此之外，益氣活血法可提高術(shù)后患者的免疫功能，輔助其正氣，改善微循環(huán)[32-33];其還可以降低骨髓抑制發(fā)生率[34]，緩解周圍神經(jīng)毒性[35]，對腫瘤相關(guān)性失眠[36]也有較好的療效。

2.3 維持階段防轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā) 患者腫瘤經(jīng)過治療后，在一段時間里會處于相對穩(wěn)定的階段，腫瘤處于抑制狀態(tài)或者靜息狀態(tài)，即維持治療階段。在手術(shù)或者放化療的治療中，并不能完全徹底地消滅腫瘤細胞。況且不良反應(yīng)大的治療也會讓患者正氣受到持續(xù)較大的損傷，以致于不能持續(xù)地進行放化療乃至手術(shù)控制腫瘤。所以在此階段，活血化瘀法治療更能發(fā)揮其巨大的優(yōu)勢，并且中藥相對于放化療來說，其毒性反應(yīng)相對較少甚至更接近為無，并且還可改善患者某階段的不適癥狀，故其可作為腫瘤患者維持過程中的一種主要手段。相對于王清任的逐瘀湯，集益氣與活血并用的補陽還五湯在治療腫瘤方面有著更廣闊的臨床應(yīng)用，因為在腫瘤患者中一般帶有正虛的體質(zhì)，并且在手術(shù)及放化療后更會造成人體正氣的損傷，故益氣活血法也能取得更好的療效[37]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，補陽還五湯可能通過影響VEGF、RGS-5和HIF-1α的表達而抑制腫瘤的血管生成和轉(zhuǎn)移，這也說明益氣活血法可能對腫瘤的微環(huán)境、血管正?；鸵种朴幸欢ǖ淖饔?，從而預(yù)防腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)[38]。在術(shù)后階段，大多先以益氣活血法治療，因患者在手術(shù)中通常耗傷人體正氣，若在此期間過多使用抗腫瘤作用的中藥，會進一步損傷人體正氣，并且腫瘤患者手術(shù)后局部會出現(xiàn)一定的瘀血等病理狀態(tài)，此時益氣活血法就發(fā)揮非常重要的作用。相關(guān)研究表明，肝癌術(shù)后患者運用益氣活血法進行術(shù)后調(diào)理可提高患者5年生存率[39]。在維持階段主要以抑制腫瘤生長，降低腫瘤細胞活性的活血藥物為主，如丹參、三七、莪術(shù)等[40]，與此同時，可以黃芪之類的益氣藥相配伍以增強活血藥抑瘤、抗轉(zhuǎn)移作用[41];并且輔以具有明確抗癌毒作用的中藥如白花蛇舌草、白英、菝葜、半枝蓮、藤梨根，共同構(gòu)成益氣活血解毒之法，以此達到在維持階段預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的作用。相關(guān)研究表明益氣活血解毒法可延長晚期腫瘤患者的無復(fù)發(fā)生存時間[42]。

3 結(jié)語

臨床中應(yīng)用王清任的活血化瘀法可改善腫瘤患者血液高凝狀態(tài)，調(diào)控腫瘤微環(huán)境，抑制微血管生長，提高機體免疫功能以抑制腫瘤發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，可改善患者的血瘀證候，進而提高患者的生命質(zhì)量，這也正是中醫(yī)的優(yōu)勢所在。同時，在應(yīng)用活血化瘀法時不拘泥于活血，可以在辨證的基礎(chǔ)上加用溫陽、益氣、化痰、祛濕、解毒、清熱等治法，通過方藥化裁減輕腫瘤患者放化療后的不良反應(yīng)，亦可減少患者術(shù)后不良作用以及腫瘤復(fù)發(fā)率。但活血化瘀法也有些一定的缺陷，相關(guān)研究表明單純運用某些活血藥物如丹參、赤芍會促進腫瘤的轉(zhuǎn)移，所以在活血化瘀的基礎(chǔ)上兼以扶助正氣來提高患者的免疫功能，并通過配合抗腫瘤中藥以抑制腫瘤細胞活性，防止其轉(zhuǎn)移[43];但在另一方面，活血化瘀法的使用在某種情況下又會促進腫瘤的轉(zhuǎn)移[44]，并且在臨床上也較少出現(xiàn)單獨的血瘀證，多為虛實夾雜、多種證候相互膠結(jié)的復(fù)合證候，這些都是在應(yīng)用活血化瘀法時需要注意的。

綜上所述，在應(yīng)用活血化瘀法時，應(yīng)辨清患者的氣血、虛實、寒熱關(guān)系，以及瘀血的輕重，重視引經(jīng)藥，同時酌情聯(lián)合他法，才能正確運用王清任的活血化瘀法，并在以中醫(yī)治療腫瘤的過程中游刃有余。

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（2020-02-15收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）