楊珵璨 王兵

摘 要 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome， OSAHS）是一種發(fā)病隱匿的慢性、潛在致死性疾病，也是病態(tài)肥胖癥的最常見合并癥之一。由于面顱軟硬組織解剖結(jié)構(gòu)異于西方人種，東亞人種的OSAHS患病率更高，且程度更嚴重。減重代謝手術(shù)對肥胖合并OSAHS的治療作用已獲公認，但現(xiàn)減重代謝外科醫(yī)師對OSAHS的認知仍嚴重不足。對減重代謝外科患者進行OSAHS篩查是完全必要且可行的，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測是診斷OSAHS的金標準。本文就減重代謝手術(shù)的術(shù)前正壓通氣治療，術(shù)中氣道管理、麻醉注意事項、麻醉藥物選擇、患者體位選擇和手術(shù)方式選擇等問題作一闡述，而整個診治過程的標準化無疑可使更多的患者受益。

關(guān)鍵詞 減重代謝手術(shù) 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 肥胖

中圖分類號： R656.61； R563.8 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）11-0003-03

Metabolic and bariatric surgery for obesity combined with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

YANG Chengcan， WANG Bing*

（Department of General Surgery， Shanghai Ninth Peoples Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200011， China）

ABSTRACT Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome （OSAHS） is a chronic and potentially fatal disease with insidious onset and one of the most common complications of morbid obesity. The prevalence of OSAHS in East Asian races is higher and the severity is more serious than Western races because of the difference in the anatomical structure. The effect of metabolic and bariatric surgery （MBS） on obesity combined with OSAHS has been recognized， but surgeons are still seriously lacking in understanding of OSAHS. OSAHS screening is completely necessary and feasible for MBS patients， and polysomnography is the gold standard for diagnosis of OSAHS. This article discusses the preoperative positive pressure ventilation treatment of MBS， the intraoperative airway management， the precautions of anesthesia and the selection of anesthetic drugs as well as the selection of patient position and surgical methods. The standardization of the entire diagnosis and treatment process will undoubtedly benefit more patients.

KEy WORDS metabolic and bariatric surgery； obstructive sleep apnea hypopnea syndrome； obesity

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome， OSAHS）是一種睡眠呼吸障礙疾病，常由上呼吸道阻塞引起，造成睡眠期間重復(fù)性的呼吸中止或通氣量降低，且多伴有血氧飽和度下降，進而導(dǎo)致產(chǎn)生一系列的病理生理學(xué)改變。OSAHS是一種發(fā)病隱匿的慢性、潛在致死性疾病，也是病態(tài)肥胖癥的最常見合并癥之一。OSAHS的發(fā)病率隨體質(zhì)量增加而升高，中國成年人的OSAHS患病率估計值高達12%[1]。有研究表明，體質(zhì)量指數(shù)每增高1%，OSAHS的發(fā)病概率就升高1.14%[2]。在減重代謝外科診治的患者中，OSAHS患病率高達35.0% ～ 93.6%[3]；特別是當(dāng)OSAHS重疊肥胖低通氣綜合征（obesity hypoventilation syndrome， OHS）時，患者的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均將顯著增高[4]。近年來，隨著減重代謝外科快速發(fā)展，減重代謝手術(shù)對肥胖合并OSAHS的治療作用已受到臨床的高度重視。本文就肥胖、OSAHS和相關(guān)減重代謝手術(shù)問題作一闡述。

1 肥胖與OSAHS

流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，全球肥胖大流行給人們健康帶來了巨大挑戰(zhàn)，肥胖已作為重大公共衛(wèi)生問題受到世界衛(wèi)生組織的特別關(guān)注。來自世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)顯示，自1975年以來，世界肥胖人數(shù)已增長近3倍：到2016年，成人中>9億人超重，其中>6億人達到肥胖標準；兒童和青少年的肥胖人數(shù)也已>3億人。中國擁有全球最大且增速最快的肥胖人群，是全球肥胖流行的“重災(zāi)區(qū)”之一，不僅肥胖的人口基數(shù)大、增長快、年輕化，而且超重率也已高于世界平均水平?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》中指出，中國城鄉(xiāng)各年齡組居民的超重率和肥胖率繼續(xù)升高，≥18歲居民的超重率和肥胖率分別為34.3%和16.4%，6 ～ 17歲兒童和青少年的超重率和肥胖率分別為11.1%和7.9%，<6歲兒童的超重率和肥胖率分別為6.8%和3.6%。鑒于肥胖會帶來各種健康問題，故《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提出的行動目標之一就是，到2022年和2030年，成人肥胖增長率持續(xù)減緩。

東亞人種的肥胖以腹型肥胖為主。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，腹型肥胖是多種代謝紊亂疾病的重要危險因素[5]。由于面顱軟硬組織解剖結(jié)構(gòu)異于西方人種，東亞人種在達到輕度肥胖程度時，OSAHS發(fā)病率即顯著增高[6]。東亞人種的OSAHS患病率更高，且程度也更嚴重。

2 肥胖合并OSAHS的篩查和多學(xué)科合作診斷

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的發(fā)病原因既可是中樞性的，也可是阻塞性的，甚至是混合性的。由于受到解剖結(jié)構(gòu)和疾病歸類等因素的影響，OSAHS涉及到的學(xué)科包括耳鼻喉科、口腔顱頜面科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、精神科和減重外科等。對減重代謝外科醫(yī)師來說，OSAHS診治更具挑戰(zhàn)性。對男性、年齡>50歲、體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2或合并OHS的高危人群[7]，尤應(yīng)高度重視。

由于目前國內(nèi)睡眠醫(yī)學(xué)中心相對缺乏、睡眠檢測儀器配備不足、睡眠檢測耗時較長和對OSAHS嚴重性認識不足等原因，往往難以保證每個減重代謝手術(shù)患者術(shù)前均能接受睡眠監(jiān)測。因此，采用STOP-Bang問卷、柏林問卷和Epworth嗜睡量表進行OSAHS篩查[7]是完全必要的，且臨床實踐也證實是可行的。

多導(dǎo)睡眠監(jiān)測是診斷OSAHS的金標準[8-9]，其可記錄患者夜間睡眠的呼吸情況，根據(jù)睡眠期間平均每小時出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣事件的次數(shù)計算出呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index， AHI）。AHI能被用來描述OSAHS的嚴重程度。健康人的AHI<5；AHI≥5、15和30分別對應(yīng)輕度、中度和重度OSAHS。

OSAHS的漏診是目前國內(nèi)外減重代謝外科診治過程中面臨的一個重要問題，造成漏診的主要原因為OSAHS是一個與多學(xué)科相關(guān)的疾病，減重代謝外科醫(yī)師對OSAHS的認知有限，未針對OSAHS進行必要的篩查。為完善診治規(guī)范，現(xiàn)諸多相關(guān)臨床指南已開始推薦減重代謝外科醫(yī)師在術(shù)前對肥胖患者進行OSAHS的篩查和診斷[10]，以提高OSAHS的診斷率，為進一步的圍術(shù)期管理和手術(shù)治療奠定基礎(chǔ)。

3 減重代謝手術(shù)的圍術(shù)期安全問題

術(shù)前被明確診斷為中重度OSAHS的肥胖患者需接受無創(chuàng)呼吸機治療，首選持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure， CPAP）治療；若患者同時存在二氧化碳蓄積或無法耐受CPAP治療，雙水平氣道正壓通氣治療也能有效地改善患者肺部的通氣、換氣功能，糾正低氧狀態(tài)，同時解除二氧化碳蓄積。術(shù)前無創(chuàng)氣道正壓通氣治療應(yīng)至少持續(xù)1周，以改善患者肺部的通氣、換氣功能，糾正患者睡眠期間的低氧血癥和高碳酸血癥狀態(tài)，同時使患者能耐受和配合CPAP治療，保證術(shù)后CPAP治療的安全性、可靠性，對心房顫動患者還有降低心血管并發(fā)癥發(fā)生率的作用[7]。

對肥胖合并OSAHS患者，術(shù)中的氣道管理有特殊要求[7]。由于氣道狹窄、術(shù)前OSAHS可導(dǎo)致低通氣和高碳酸血癥等原因，可能會造成患者麻醉插管困難和通氣困難，加強與麻醉醫(yī)師的溝通、加強患者術(shù)中的氣道管理和監(jiān)護是極其重要的舉措。術(shù)后拔管困難，拔管后患者易出現(xiàn)呼吸窘迫、二氧化碳潴留甚至2型呼吸衰竭，也需予以高度重視。在中重度OSAHS患者的術(shù)后蘇醒過程中，麻醉醫(yī)師須加強評估，做好應(yīng)急預(yù)案，必要時可延緩拔管，視患者自主呼吸恢復(fù)情況決定是否送重癥監(jiān)護室。

對肥胖合并OSAHS患者，術(shù)后體位和鎮(zhèn)痛也有一定的要求?；颊唧w位應(yīng)盡量采用半臥位或側(cè)臥位，避免仰臥位，以緩解氣道壓力和幫助改善通氣。在給予患者持續(xù)的低流量吸氧或CPAP的同時，進行持續(xù)的血氧飽和度監(jiān)測和術(shù)后血氣分析非常重要，可最大程度地防止患者因缺氧、二氧化碳潴留而出現(xiàn)呼吸窘迫。術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)首選非甾體類抗炎藥物，以避免阿片類止痛藥物對患者呼吸的不利影響，這點須高度重視[11]。

在隨訪和治療效果判定中，一個重要舉措就是多導(dǎo)睡眠監(jiān)測。術(shù)后6個月及以后每年均需對患者進行1次多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，以評估手術(shù)治療效果和決定患者是否需繼續(xù)接受CPAP治療。

4 減重代謝手術(shù)的手術(shù)方式選擇

目前，最常用的減重代謝外科手術(shù)方式主要有腹腔鏡下胃袖狀切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy， LSG）和腹腔鏡下胃旁路術(shù)（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass， LRYGB）[9]。近年來，盡管探索性的手術(shù)方式如單吻合口十二指腸-回腸轉(zhuǎn)流聯(lián)合LSG、胃腸保留幽門手術(shù)、單吻合口十二指腸-回腸轉(zhuǎn)流術(shù)、LSG聯(lián)合空腸曠置術(shù)、LSG聯(lián)合十二指腸-空腸旁路術(shù)等層出不窮，但它們治療OSAHS的效果卻鮮見報告。大量研究顯示，LRYGB治療肥胖合并OSAHS的效果最好。當(dāng)然，由于缺乏高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)的支持，這并不意味著治療肥胖合并OSAHS應(yīng)首選LRYGB。我們的初步研究結(jié)果表明，對肥胖合并中重度OSAHS患者，采用先進行LSG、而后再進行LRYGB的分期手術(shù)治療策略是可行的?；仡櫸覀兊呐R床數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，對很多患者，在進行LSG后就已達到治療目標了[12-13]。

5 結(jié)語

減重代謝手術(shù)對肥胖合并OSAHS的治療作用已得到公認，但相應(yīng)的診治規(guī)范仍待完善，其間接或直接解除患者氣道梗阻的機制也待進一步的研究。此外，我們還需高度重視患者術(shù)后OSAHS殘留的問題。關(guān)于減重代謝外科醫(yī)師與口腔顱頜面科、耳鼻喉科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、外科重癥監(jiān)護室和麻醉科等的多學(xué)科合作模式，亦有待今后進一步的探索。

參考文獻

[1] Benjafield AV， Ayas NT， Eastwood PR， et al. Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea： a literature-based analysis [J]. Lancet Respir Med， 2019， 7（8）： 687-698.

[2] Pannain S， Mokhlesi B. Bariatric surgery and its impact on sleep architecture， sleep-disordered breathing， and metabolism[J]. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab， 2010， 24（5）： 745-761.

[3] Lopez PP， Stefan B， Schulman CI， et al. Prevalence of sleep apnea in morbidly obese patients who presented for weight loss surgery evaluation： more evidence for routine screening for obstructive sleep apnea before weight loss surgery [J]. Am Surg， 2008， 74（9）： 834-838.

[4] Kaw R， Bhateja P， Paz Y Mar H， et al. Postoperative complications in patients with unrecognized obesity hypoventilation syndrome undergoing elective noncardiac surgery [J]. Chest， 2016， 149（1）： 84-91.

[5] WHO Expert Consultation. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies [J]. Lancet， 2004， 363（9403）： 157-163.

[6] Lim DC， Pack AI. Obstructive sleep apnea： update and future[J]. Annu Rev Med， 2017， 68： 99-112.

[7] de Raaff CAL， Gorter-Stam MAW， de Vries N， et al. Perioperative management of obstructive sleep apnea in bariatric surgery： a consensus guideline [J]. Surg Obes Relat Dis， 2017， 13（7）： 1095-1109.

[8] 中國醫(yī)師協(xié)會睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會. 成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學(xué)科診療指南[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2018， 98（24）： 1902-1914.

[9] 中國研究型醫(yī)院學(xué)會糖尿病與肥胖外科專業(yè)委員會. 減重代謝外科圍術(shù)期處理專家共識（2019版）[J]. 中華消化外科雜志， 2019， 18（9）： 811-821.

[10] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會甲狀腺及代謝外科學(xué)組， 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會. 中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南（2019版）[J]. 中國實用外科雜志， 2019， 39（4）： 301-306.

[11] 楊珵璨， 顧巖， 王兵， 等. 減重代謝手術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的焦點問題[J/OL]. 中華肥胖與代謝病電子雜志， 2015， 1（1）： 44-46. doi： 10.3877/cma. j.issn.2095-9605.2015.01.012.

[12] Zhang YX， Yang L， Yang CC， et al. Correlation between obstructive sleep apnea and non-alcoholic fatty liver disease before and after metabolic bariatric surgery [J]. Obes Surg， 2020， 30（10）： 3803-3812.

[13] 楊珵璨， 王文越， 于雯雯， 等. 減重代謝手術(shù)治療肥胖合并重度阻塞性睡眠呼吸暫停短期療效分析[J]. 中國實用外科雜志， 2018， 38（6）： 672-676.