張皆佳 楊耀忠 孫曉庭

摘 要 目的：探索家庭醫(yī)生工作室模式對社區(qū)膝關(guān)節(jié)?。↘OA）患者中醫(yī)藥服務(wù)效能的影響。方法：于2018年8月通過分層抽樣對200例KOA患者進(jìn)行問卷調(diào)查，其中男性83例，女性117例。年齡40～89歲。比較中醫(yī)服務(wù)融入家庭醫(yī)生工作室工作前（2017年）和后（2018年）的中醫(yī)藥服務(wù)效能。結(jié)果：與2017年比較，2018年中醫(yī)家庭醫(yī)生預(yù)約率增長了40.0%，履約率增長了19.44%；平均等候時(shí)間由（29.60±9.92）min減少至（10.12±3.08）min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。目標(biāo)患者群接受中醫(yī)適宜技術(shù)診療及其標(biāo)化工作量的增長率為48%。結(jié)論：通過分時(shí)段預(yù)約就診等手段可明顯減少患者中醫(yī)適宜技術(shù)就診的等候時(shí)間，提高預(yù)約履約率，提高就診滿意度，提高醫(yī)療服務(wù)的效率，有助于形成患者接受疾病診療與醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)之間的良性循環(huán)。家庭醫(yī)生工作室以標(biāo)化工作量為基準(zhǔn)，可將西醫(yī)、中醫(yī)、公共衛(wèi)生、護(hù)理等不同類別的工作做客觀比較，標(biāo)化工作量可體現(xiàn)家庭醫(yī)生工作室的部分效能。

關(guān)鍵詞 膝骨關(guān)節(jié)??；家庭醫(yī)生工作室；中醫(yī)藥服務(wù)效能

中圖分類號：R684.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）12-0055-04

Influence of family doctor studio mode on traditional Chinese medicine service efficiency for patients with knee osteoarthritis in the community

ZHANG Jiejia， YANG Yaozhong， SUN Xiaoting（Department of Traditional Chinese Medicine of Wusong Community Health Service Center of Baoshan District， Shanghai 200940， China）

ABSTRACT Objective： To explore the influence of the family doctor studio mode on the efficiency of traditional Chinese medicine（TCM） services for patients with knee osteoarthropathy（KOA） in the community. Methods： In August 2018， a questionnaire survey of 200 KOA patients was conducted through stratified sampling， including 83 males and 117 females. Their ages were from 40 to 89 years old. The efficiency of traditional Chinese medicine services before（2017） and after（2018） when traditional Chinese medicine services were integrated into the family doctor studio were compared. Results： Compared with 2017， the appointment rate of TCM family doctors in 2018 increased by 40.0%， and the compliance rate increased by 19.44%； the average waiting time was reduced from （29.60±9.92） min to （10.12±3.08） min， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The growth rate of the workload of the target group of patients receiving TCM appropriate technology diagnosis and treatment and standardization was 48%. Conclusion： It can significantly reduce the waiting time of patients with TCM appropriate technology， improve the performance rate of appointment， improve the satisfaction of patients， and improve the efficiency of medical services by appointment in different periods， which helps to form a virtuous cycle between patients receiving disease diagnosis and treatment and doctors providing medical services. Based on standardized workload， family doctor studio can objectively compare different types of work， such as western medicine， traditional Chinese medicine， public health， nursing and so on， and the standardized workload can reflect part of the efficiency of family doctor studio.

KEY WORDS knee osteoarthropathy， family doctor studio， efficiency of traditional Chinese medicine service

醫(yī)療改革對完善家庭醫(yī)生制度提出了更高的要求。而發(fā)揮中醫(yī)藥“簡、便、驗(yàn)、廉”的優(yōu)勢是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重要內(nèi)容之一。推動中醫(yī)藥融入到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中具有重要的意義。2018年中醫(yī)服務(wù)融入了家庭醫(yī)生工作室。本研究通過比較中醫(yī)服務(wù)融入家庭醫(yī)生工作室工作前（2017年）和后（2018年）的中醫(yī)藥服務(wù)效能，旨在探索家庭醫(yī)生工作室模式對社區(qū)膝骨關(guān)節(jié)病（KOA）患者中醫(yī)藥服務(wù)效能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

2018年8月在上海吳淞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診通過分層抽樣法抽取200例KOA患者為研究對象。其中男性83例，占35.4%；女性117例，占64.6%。年齡40～89歲。其中<60歲34例（17.0%），60～69歲76例（38.0%），70～79歲71例（35.5%），80～89歲19例（9.5%）。平均年齡68.81歲。KOA患病病程：0～4年81例（40.5%），5～9年48例（24.0%），10～14年54例（27.0%），≥15年17例（8.5%）。平均KOA病程7.22年。200例KOA患者中，有高血壓62例，占31.0%，有糖尿病患者22例，占11.0%。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會骨科分會制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；年齡在18～90歲；干預(yù)階段未接受過其他膝骨關(guān)節(jié)炎治療的患者；自愿加入本試驗(yàn)并簽署知情同意書者；了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，自愿簽訂“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議（含社區(qū)高血壓、糖尿病慢性病管理協(xié)議）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者嚴(yán)重內(nèi)科疾病；近6個(gè)月內(nèi)參加其他臨床試驗(yàn)而有可能影響本研究的效應(yīng)指標(biāo)者；可能影響療效的殘疾患者（盲、聾、啞、智力障礙、精神類疾病等）；有酒精、藥物濫用病史；根據(jù)研究者判斷，具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他病史，及居住環(huán)境經(jīng)常變動容易造成失訪的情況。

1.2 方法

1.2.1 建立健康檔案

通過健康檔案采集包括基本信息、一般情況、現(xiàn)病史、是否合并高血壓病、糖尿病等資料。

1.2.2 滿意度問卷及知曉率調(diào)查

滿意度調(diào)查問卷參考《明尼蘇達(dá)滿意度問卷》（MSQ）并結(jié)合專家咨詢設(shè)計(jì)[2-3]。內(nèi)容涉及中醫(yī)家庭醫(yī)師滿意度、西醫(yī)家庭醫(yī)師滿意度、社區(qū)護(hù)士滿意度、社區(qū)其他醫(yī)務(wù)工作者滿意度，家庭醫(yī)生工作室總體滿意度，每個(gè)條目分為“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”“很不滿意”5個(gè)等級[4]，滿意率=（非常滿意+滿意的人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。知曉分為“非常了解”“比較了解”“一般”“不太了解”“很不了解”5個(gè)等級，知曉率=（非常了解+比較了解的人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。問卷經(jīng)信度、效度檢驗(yàn)，信度分析α系數(shù)為0.803，效度分析KMO值=0.784，表明問卷的信度和結(jié)構(gòu)效度良好。采用德爾菲法專家咨詢法對項(xiàng)目設(shè)計(jì)進(jìn)行指導(dǎo)和修正[5]。

1.2.3 中醫(yī)服務(wù)效能評估

服務(wù)效能是指通過服務(wù)來助推業(yè)績的長效發(fā)生（包含業(yè)績、效率、口碑等）。通過患者知曉率、預(yù)約率、履約率、就診等候時(shí)間、家庭醫(yī)生工作室滿意率、以及標(biāo)化工作量來評價(jià)中醫(yī)服務(wù)效能。履約率=履約率人數(shù)/預(yù)約人數(shù)×100%。就診等候時(shí)間以分鐘計(jì)算。標(biāo)工作量=標(biāo)化值×工作量，標(biāo)化值根據(jù)《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本項(xiàng)目標(biāo)化工作量指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》文件制定[6]，以西醫(yī)全科門診接診一名患者為一個(gè)標(biāo)化值，從上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面預(yù)算平臺獲取標(biāo)化工作量參考值。即西醫(yī)全科醫(yī)生半日門診接診30名患者，其標(biāo)化工作量為30（1×30）。又如中醫(yī)全科醫(yī)生半日門診接診30名患者，其中針灸（標(biāo)化值為0.91）患者25人，拔火罐患者（標(biāo)化值為0.54）5人，即得標(biāo)化工作量為25.45（0.91×25+0.54×5）。標(biāo)化工作量同比增長率=（2018年標(biāo)化工作量-2017年標(biāo)化工作量）/2017年標(biāo)化工作量×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者知曉率、預(yù)約履約率、候診時(shí)間比較

2017年和2018年中醫(yī)家庭醫(yī)生服務(wù)知曉率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與2017年相比，2018年的就診中醫(yī)家庭醫(yī)生服務(wù)的預(yù)約率增長為40.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；就診中醫(yī)家庭醫(yī)生服務(wù)的履約率增長19.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。就診中醫(yī)家庭醫(yī)生平均等候時(shí)間2017年為（29.60±9.92）min，2018年為（10.12±3.08）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=26.53，P<0.05）。

通過訪談了解不知曉等主要原因有（1）不知曉中醫(yī)藥診療對于多種慢性病、常見病有獨(dú)特功效；（2）對中醫(yī)藥文化不了解。

2.2 患者滿意率比較

與2017年相比，2018年的中醫(yī)家庭醫(yī)生滿意率增長5.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；西醫(yī)家庭醫(yī)生滿意率增長1%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。社區(qū)護(hù)士滿意率增長4%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；其他醫(yī)務(wù)人員滿意率增長5%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；家庭醫(yī)生工作室滿意率增長1.5%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。通過訪談了解不滿意的原因主要有：（1）中醫(yī)適宜技術(shù)不良反應(yīng)；（2）預(yù)約履約流程有所誤差。

2.3 標(biāo)化工作量

對中醫(yī)家庭醫(yī)生4周內(nèi)接診KOA患者進(jìn)行標(biāo)化，得結(jié)果見表4。與2017年相比，中醫(yī)門診及中醫(yī)適宜技術(shù)工作4周標(biāo)化工作量提高48%，高血壓慢性病管理工作4周標(biāo)化工作量提高40%，其余公共衛(wèi)生工作量沒有變化。2018年單日門診內(nèi)34名KOA患者接受中醫(yī)適宜技術(shù)（電針、拔罐、紅外線治療），中醫(yī)醫(yī)師所得的標(biāo)化工作量為93.66，以1個(gè)西醫(yī)全科門診診療為1個(gè)標(biāo)化工作量為基準(zhǔn)，則該中醫(yī)全科醫(yī)師治療34名KOA中醫(yī)適宜技術(shù)治療的工作量等于西醫(yī)全科醫(yī)師診療93.66名患者。

3 討論

雖然KOA患者對中醫(yī)服務(wù)融入家庭醫(yī)生工作室知曉率的提升無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但根據(jù)訪談結(jié)果了解到主要原因?yàn)椴恢獣灾嗅t(yī)藥診療對于多種慢性病、常見病有“簡、便、驗(yàn)、廉”的獨(dú)特功效和對中醫(yī)藥文化不了解，認(rèn)同度低，受到負(fù)面輿論導(dǎo)向的影響。社區(qū)患者中以老年人居多，其現(xiàn)代通訊設(shè)備使用度較低，了解咨詢的途徑仍然以傳統(tǒng)書籍、雜志、報(bào)紙、宣傳欄、電視、廣播為主。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可通過此類渠道，多條線、多方式對中醫(yī)藥診療特色和中醫(yī)藥文化進(jìn)行高密度的集中宣傳，掃除“盲點(diǎn)”。中醫(yī)藥服務(wù)融入家庭醫(yī)生工作室逐步獲得西醫(yī)家庭醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生、護(hù)士和家庭醫(yī)生助手有力的協(xié)助推廣后有助于提高中醫(yī)家庭醫(yī)生服務(wù)的知曉率。

社區(qū)患者樂于接受預(yù)約這一便捷有效的服務(wù)方式，如采用分時(shí)段的預(yù)約方式（每30 min為一個(gè)時(shí)段）。預(yù)約履約措施完善了家庭醫(yī)生工作室的服務(wù)流程。預(yù)約就診不僅明顯減少了患者中醫(yī)適宜技術(shù)就診的等候時(shí)間，提高患者就診滿意度，還使醫(yī)護(hù)人員更專注于本職工作，提升了醫(yī)療服務(wù)的效率，形成患者接受疾病診療與醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)之間的良性循環(huán)。

患者滿意度不僅是臨床以外的輔助性反饋，還是樹立醫(yī)護(hù)服務(wù)品牌及改善服務(wù)流程的一種評價(jià)工具。中醫(yī)家庭醫(yī)生滿意度與同期比較有所提升，但與西醫(yī)家庭醫(yī)師同期比較滿意率略低。根據(jù)訪談結(jié)果，患者不滿意原因主要集中于中醫(yī)適宜技術(shù)不良反應(yīng)（如暈針，拔罐起泡，拔針有出血點(diǎn)，按壓出血點(diǎn)時(shí)間不夠產(chǎn)生淤青等）和預(yù)約履約流程的誤差所造成的等候時(shí)間延長。因此，提高患者滿意度可從提高中醫(yī)適宜技術(shù)水平及預(yù)約履約信息化入手，減少中醫(yī)適宜技術(shù)不良反應(yīng)，提高預(yù)約履約準(zhǔn)確性，減少患者等候時(shí)間。

標(biāo)化工作量的提高是醫(yī)療服務(wù)效能提高的表現(xiàn)之一。本次研究結(jié)果顯示，開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)后中醫(yī)適宜技術(shù)標(biāo)化工作量有所提高，表明參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可提高中醫(yī)家庭醫(yī)生中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)效能。但除高血壓慢性管理標(biāo)化工作量增長率有所提高，其余公共衛(wèi)生相關(guān)工作均無提升，說明中醫(yī)家庭醫(yī)生的公共衛(wèi)生工作仍需家庭醫(yī)生工作室內(nèi)部進(jìn)行更多地統(tǒng)籌協(xié)助和安排。與既往家庭醫(yī)生工作室內(nèi)中醫(yī)與中醫(yī)間橫向的服務(wù)效能比較，家庭醫(yī)生工作室以標(biāo)化工作量為基準(zhǔn)，可將西醫(yī)、中醫(yī)、公共衛(wèi)生、護(hù)理等不同類別的工作做工作室內(nèi)部縱向的服務(wù)效能客觀比較，有利于中醫(yī)家庭醫(yī)生更好地開展家庭醫(yī)生工作室的各項(xiàng)工作，也有利于今后西醫(yī)，公共衛(wèi)生醫(yī)生及護(hù)士參與中醫(yī)服務(wù)，更有利于家庭醫(yī)生工作室整體中醫(yī)服務(wù)能級的提升。而以標(biāo)化工作量為數(shù)據(jù)基礎(chǔ)設(shè)立績效管理和分配體系可推動家庭醫(yī)生工作室的穩(wěn)定發(fā)展，但部分工作涉及多部門參與和人員間的協(xié)同操作。此類工作存在2次分配甚至多次分配的情況，客觀比較仍有較大難度，需持續(xù)修改，使之更趨合理。

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