華 山，王 虎，謝秋霞，劉 斐

0引言

隨著眼科檢查、手術(shù)設(shè)備的高速發(fā)展，手術(shù)技巧不斷提高，人民群眾對于視功能的要求也逐漸從看得見向看得清，看得舒適轉(zhuǎn)化，白內(nèi)障手術(shù)已逐漸轉(zhuǎn)變成屈光性手術(shù),且越來越安全，并具可預(yù)測性。但常規(guī)超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)有可能會引起眼內(nèi)的炎癥反應(yīng)，也有可能會加重術(shù)前存在的眼底病變，或者引起新的問題。目前飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于臨床，但是在飛秒激光輔助的手術(shù)過程中，負(fù)壓吸引環(huán)在固定眼球的同時，也會使眼內(nèi)壓造成暫時性的波動，而這種改變是否對黃斑的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生影響，目前國內(nèi)文獻(xiàn)很少。本文針對飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)對黃斑形態(tài)學(xué)的影響，進(jìn)一步評估飛秒白內(nèi)障手術(shù)的安全性。

1對象和方法

1.1對象本研究為回顧性分析。選取2019-06/2020-05在東莞愛爾眼科醫(yī)院白內(nèi)障診療中心就診，診斷為白內(nèi)障并已行手術(shù)的患者。按照手術(shù)方式分為研究組和對照組，其中研究組為飛秒激光輔助超聲乳化手術(shù)的白內(nèi)障患者38例38眼，對照組為傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)的白內(nèi)障患者41例41眼。所有患者均了解手術(shù)風(fēng)險并自愿簽署知情同意書，該研究方案經(jīng)東莞愛爾眼科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者；術(shù)前視力0.1～0.5；晶狀體核硬度Ⅱ～Ⅳ級(按Emery核硬度分級標(biāo)準(zhǔn))。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)糖尿病病史；(2)既往眼科手術(shù)史、葡萄膜炎、眼底病變、青光眼、高度近視等；(3)屈光介質(zhì)混濁，影響光學(xué)相干斷層掃描圖像(OCT)報告讀片；(4)依從性差、未能按期隨訪的患者。

1.2方法所有患者均由同一名熟練白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生完成，術(shù)中使用鹵素?zé)艄庠达@微鏡，文丘里泵超聲乳化儀，超聲乳化參數(shù)：超聲乳化能量30%～40%，最大負(fù)壓300mmHg，流量28mL/min，瓶高100cm，I/A參數(shù)：流量28mL/min，最大負(fù)壓400mmHg，瓶高90cm。手術(shù)過程順利，均植入一片式疏水性丙烯酸后房型非球面人工晶狀體。

1.2.1飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)術(shù)前30min常規(guī)使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，雙氯酚酸鈉滴眼液點(diǎn)眼預(yù)防術(shù)中瞳孔縮小,鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉。囑患者平臥位，將軟性角膜接觸鏡放置接口處，吸除多余水分，安裝角膜接觸裝置,上開瞼器開瞼，調(diào)整好患者眼位,LenSx型飛秒激光系統(tǒng)的激光探頭降低至合適位置行對接操作,待角膜接觸裝置接觸角膜后激活抽吸功能,負(fù)壓啟動吸引固定眼球，利用弧形的接口壓平角膜，負(fù)壓上升至綠色安全區(qū)域；通過OCT實(shí)時顯示設(shè)定參數(shù),定位晶狀體平面，啟動激光，用圓柱形掃描方式行直徑5.1mm前囊切開，激光發(fā)射范圍在前囊膜上下300μm。預(yù)劈核采用Chop模式，將晶狀體核碎裂為6個均等區(qū)域，再用激光制作角膜三平面自閉的主切口(2.8mm)和側(cè)切口(0.8mm)。所有激光操作均使用LenSx默認(rèn)專用能量和點(diǎn)間距參數(shù)(圖1)。在飛秒激光處理過后,二次消毒鋪巾后上開瞼器開瞼，專用切口分離器打開密閉的角膜切口,向前房注入黏彈劑，完整取出5.1mm前囊膜，行水分離和分層，以“搖滾式”釋放部分囊袋內(nèi)氣泡，利用極少量超聲乳化能量情況下，將晶狀體逐一吸除，后續(xù)常規(guī)抽吸皮質(zhì)和植入人工晶狀體，水密切口。

圖1 飛秒激光控制系統(tǒng)圖和實(shí)時OCT掃描圖，可觀察囊膜切開、預(yù)劈核、角膜切口過程。

1.2.2傳統(tǒng)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)術(shù)前用藥同研究組。常規(guī)消毒鋪巾，鹽酸丙美卡因表面麻醉，做10∶00位2.8mm透明角膜主切口，2∶00位0.9mm側(cè)切口，黏彈劑填充前房，連續(xù)環(huán)形撕囊約5.1mm，水分離及分層，用攔截水平/垂直劈核技術(shù)超聲乳化白內(nèi)障，后續(xù)常規(guī)抽吸皮質(zhì)和植入人工晶狀體，水密切口。術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。裂隙燈檢查：術(shù)后第1d前房深淺正常，房水細(xì)胞0～1級，1wk時所有患者房水細(xì)胞0級，房水閃輝陰性。2wk內(nèi)所有患者均使用妥布霉素地塞米松滴眼液、左氧氟沙星滴眼液，每天4次；術(shù)后3～4wk使用雙氯芬酸鈉和玻璃酸鈉滴眼液。

1.2.3檢查方法使用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查手術(shù)前后視力，再換算成LogMAR視力記錄;采用CT-1型非接觸眼壓計檢查眼壓;散大瞳孔后,使用SL-2G裂隙燈顯微鏡觀察眼前節(jié)情況、人工晶狀體的居中情況。使用OCT的共焦激光成像技術(shù)，收集術(shù)前1d，術(shù)后1wk，1mo的黃斑小凹厚度、以黃斑中心小凹為中心的同軸3個區(qū)域：黃斑中心小凹區(qū)(CSMT：半徑為0.5mm)、內(nèi)環(huán)區(qū)(半徑外1.5mm)、外環(huán)區(qū)(半徑外3.0mm)3個區(qū)域的視網(wǎng)膜厚度，其中視網(wǎng)膜厚度為系統(tǒng)自動生成的內(nèi)界膜層到視網(wǎng)膜色素上皮層之間的距離，內(nèi)外環(huán)區(qū)被劃分為上、下、鼻、顳4個象限，并計算出內(nèi)環(huán)區(qū)和外環(huán)區(qū)平均視網(wǎng)膜厚度(ART)。

2結(jié)果

2.1一般資料研究組38例38眼，男21例(55%)，女17例(45%)，年齡51～79歲，術(shù)前視力0.1～0.5，眼內(nèi)壓9.3～20.5mmHg；核硬度Ⅱ～Ⅳ級，等效球鏡-3.0～3.0D,眼軸長度：21.95～25.14mm,手術(shù)超聲乳化時間1.8～13s，有效超聲乳化能量2%～14%。對照組41例41眼，男19例(46%)，女22例(54%)，年齡43～79歲，術(shù)前視力0.1～0.5，眼內(nèi)壓9.0～19.3mmHg；核硬度Ⅱ～Ⅳ級；等效球鏡-2.75～+2.75D，眼軸長度：22.29～25.67mm,手術(shù)超聲乳化時間1.1～17.8s，超聲乳化能量2%～13%，研究組和對照組的基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 研究組和對照組白內(nèi)障患者基本情況

2.2術(shù)前術(shù)后不同時間視網(wǎng)膜厚度變化術(shù)前1d，術(shù)后1wk，1mo，研究組和對照組黃斑小凹厚度、小凹區(qū)厚度、外環(huán)區(qū)厚度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(黃斑小凹：F組間=0.057，P組間=0.813；F時間=2.509，P時間=0.098；F組間×?xí)r間=0.069，P組間×?xí)r間=0.852；小凹區(qū)：F組間=0.049，P組間=0.679；F時間=3.138，P時間=0.177；F組間×?xí)r間=0.071，P組間×?xí)r間=0.903；外環(huán)區(qū)：F組間=4.726，P組間=0.056；F時間=2.111，P時間=0.128；F組間×?xí)r間=2.550，P組間×?xí)r間=0.119)，見表2。研究組和對照組在術(shù)后1wk，1mo時，黃斑小凹厚度、小凹區(qū)厚度、外環(huán)區(qū)厚度較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)前1d，術(shù)后1wk，1mo，兩組內(nèi)環(huán)區(qū)黃斑厚度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。其中研究組術(shù)后1wk內(nèi)環(huán)區(qū)黃斑厚度較術(shù)前輕度增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.057)，術(shù)后1mo較術(shù)前和術(shù)后1wk均明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。對照組術(shù)后1wk，1mo均較術(shù)前明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),術(shù)后1mo較1wk仍輕度增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.017)。

表2 OCT測量的兩組白內(nèi)障患者術(shù)前、術(shù)后1wk，1mo視網(wǎng)膜厚度值

2.3內(nèi)環(huán)區(qū)組間比較術(shù)后1wk內(nèi)環(huán)區(qū)黃斑厚度對照組明顯高于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.233，P=0.017)；術(shù)后1mo內(nèi)環(huán)區(qū)黃斑厚度仍略高于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.055，P=0.012)。

3討論

白內(nèi)障手術(shù)是目前提高視力最為顯著的內(nèi)眼手術(shù)，尤其是術(shù)眼正常的黃斑結(jié)構(gòu)和功能是術(shù)后獲得良好視力的必備條件。無論白內(nèi)障手術(shù)中是否出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后都有可能出現(xiàn)黃斑囊樣水腫或增厚的情況，從而影響術(shù)后視功能的恢復(fù)。國內(nèi)外研究[1-2]提出：可能因虹膜損傷、術(shù)后炎癥介質(zhì)、前列腺素等物質(zhì)的釋放導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障破壞使得液體在細(xì)胞外的視網(wǎng)膜間隙累積,加之白內(nèi)障患者多為中老年人，玻璃體存在不同程度的后脫離，眼后段空間變大，可能玻璃體牽拉黃斑，從而導(dǎo)致了視網(wǎng)膜內(nèi)的囊腫形成或增厚，若術(shù)前已經(jīng)存在視網(wǎng)膜疾病(如糖尿病性、視網(wǎng)膜血管阻塞引起的黃斑水腫)，術(shù)后發(fā)生Irvine-Gass綜合征的幾率更高。

飛秒激光輔助超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)以其超微創(chuàng)、高精準(zhǔn)的獨(dú)特優(yōu)勢越來越受到臨床醫(yī)生的青睞。在飛秒激光對接過程中，采用真空系統(tǒng)負(fù)壓吸引固定患者眼球，短時間眼壓升高約20～25mmHg，之后利用“光爆破”原理作用于目標(biāo)組織,而飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)的目標(biāo)組織不同于屈光手術(shù)，其包括晶狀體、晶狀體前囊膜和角膜，因此激光能量傳輸最深約9mm，最大脈沖能量約4～5μJ?，F(xiàn)關(guān)于飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)與黃斑形態(tài)之間的文獻(xiàn)較少，可能與白內(nèi)障術(shù)后的亞臨床黃斑水腫或增厚較為隱匿有關(guān)。既往檢測白內(nèi)障術(shù)后的黃斑水腫/增厚的手段主要是裂隙燈下前置鏡和眼底血管熒光造影(FFA)[3-4]，但前置鏡受制于屈光介質(zhì)的遮擋，檢出率偏低，而FFA檢出率雖較高，但對于早期病變的敏感性仍偏低，且眼底血管造影為有創(chuàng)性檢查，并不適合伴有全身基礎(chǔ)性疾病或造影劑過敏的患者，故很難在臨床上普及開展。本研究運(yùn)用新型的OCT，采用非侵入性共焦激光成像技術(shù)，對視網(wǎng)膜的橫斷面成像,可直接觀察黃斑區(qū)微小的形態(tài)學(xué)改變，利用軟件自動分析黃斑中心凹和周圍半徑約1.5mm和3mm內(nèi)外環(huán)區(qū)域的視網(wǎng)膜厚度,分辨率和對比度非常高[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)歷飛秒負(fù)壓上升以及激光發(fā)射過程之后，研究組和對照組術(shù)后1wk，1mo黃斑小凹、小凹區(qū)厚度均無明顯變化，與國外Ecsedy等[6]研究結(jié)果基本一致。考慮為白內(nèi)障術(shù)后的黃斑水腫或者增厚大多與血-視網(wǎng)膜屏障通透性增強(qiáng)，毛細(xì)血管滲漏有關(guān)，而黃斑中心區(qū)域?yàn)闊o血管區(qū)，故手術(shù)前后變化不明顯。

國外Biro等[7]和Jagow等[8]報道，常規(guī)超聲乳化手術(shù)術(shù)后的亞臨床黃斑水腫在術(shù)后1wk，1mo持續(xù)增加，本研究顯示對照組術(shù)后1wk，1mo內(nèi)環(huán)區(qū)域視網(wǎng)膜厚度較術(shù)前明顯增加，與之前研究結(jié)果部分相似。而研究組在術(shù)后早期(1wk)時，內(nèi)外環(huán)區(qū)視網(wǎng)膜厚度較術(shù)前變化不大，反而到術(shù)后1mo內(nèi)環(huán)區(qū)視網(wǎng)膜厚度較前有所增加，一方面基本排除飛秒激光定位期間負(fù)壓吸引以及脈沖能量對黃斑的影響，另一方面由于飛秒激光輔助進(jìn)行撕囊和預(yù)劈核，使后續(xù)前房操作的時間以及超聲乳化能量減少[5]，從而術(shù)后早期黃斑厚度無明顯變化；另一方面研究中發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性黃斑增厚，推測可能與眼內(nèi)組織和前列腺素、細(xì)胞因子等炎癥介質(zhì)釋放及調(diào)控引起的亞臨床炎癥有關(guān)[9]。

兩組術(shù)后出現(xiàn)黃斑增厚多發(fā)生在內(nèi)環(huán)區(qū)，即距離中心凹約1.5mm半徑區(qū)域，而外環(huán)區(qū)均無明顯變化，我們認(rèn)為該種情況可能與毛細(xì)血管網(wǎng)的分布有關(guān)，內(nèi)環(huán)區(qū)更易受到血-視網(wǎng)膜屏障破壞的影響，但這缺乏進(jìn)一步組織病理學(xué)的證實(shí)。國外Nagy等[10]專家認(rèn)為相對黃斑的影響而言，飛秒激光和常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)的安全性稍微有所差別，飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后炎癥更少。就本研究來看，兩種手術(shù)方式的安全性是基本一致的，傳統(tǒng)超聲乳化手術(shù)對黃斑的影響更明顯發(fā)生于術(shù)后早期，而飛秒輔助白內(nèi)障手術(shù)對黃斑的影響更遲一些。鑒于二者術(shù)后發(fā)生黃斑水腫/增厚的原理可能不同，包括飛秒激光光爆破原理、激光對視網(wǎng)膜毒性反應(yīng)，接下來工作需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，完善納入和排除患者標(biāo)準(zhǔn)，將不同區(qū)域視網(wǎng)膜厚度進(jìn)一步分層，必要時可結(jié)合OCTA檢查，詳細(xì)了解黃斑水腫/增厚具體發(fā)生位置以及術(shù)后黃斑區(qū)域視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血流信息，從多角度評估飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)的安全性，更有利于指導(dǎo)臨床上不同的白內(nèi)障患者選擇合適的手術(shù)方式，尤其是合并糖尿病或陳舊性葡萄膜炎的患者。