周靈虹 李振倫

摘 要 宮頸癌是作為常見的婦科惡性腫瘤，其中原發(fā)癌的高發(fā)年齡段為30-35歲，浸潤癌為45-55歲，并且該疾病在近年來的發(fā)病率有著明顯的年輕化趨勢。在當(dāng)前的醫(yī)療技術(shù)手段支持下，宮頸細(xì)胞學(xué)篩查方法得到了普遍應(yīng)用，宮頸癌和其它癌前病變可以在早期被發(fā)現(xiàn)和治療，也使得宮頸癌的發(fā)病率和死亡率有著下降現(xiàn)象。但當(dāng)前的宮頸癌篩查工作仍然存在缺陷，臨床上仍然需要一種更加有效的鑒別診斷方案，因此本研究也將從超聲和CT的角度探討技術(shù)特征。

關(guān)鍵詞 超聲 CT 宮頸癌 鑒別診斷

中圖分類號：R737;TN85 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1007-0745（2021）04-0028-02

對于惡性腫瘤的診斷方法已經(jīng)從原有的病理診斷（常規(guī)切片）發(fā)展到冰凍切片、免疫組織化學(xué)檢查等，并且電腦圖像識別扮演著非常重要的角色。當(dāng)前主要的影像學(xué)檢查方法包括超聲顯像、CT、磁共振顯像、斷層顯像等，在多種惡性腫瘤的定位診斷過程當(dāng)中可以扮演著非常關(guān)鍵的角色。以宮頸癌這一類型的腫瘤而言，腫瘤在宮頸區(qū)域產(chǎn)生并且朝著周圍侵犯，一般婦科檢查無法對具體的浸潤情況或淋巴結(jié)情況進(jìn)行判定，而超聲聯(lián)合CT等影像學(xué)方法的優(yōu)勢更加突出。

1 宮頸癌的不同病理類型與診斷

宮頸癌是當(dāng)前女性最為常見的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，并且其臨床分期的判斷對于確定治療方案改善預(yù)后恢復(fù)而言意義突出。當(dāng)前宮頸癌的主要確診依據(jù)仍然是婦科檢查和細(xì)胞病理學(xué)檢查，按照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，不過在結(jié)果上具有明顯的主觀性，因此檢查結(jié)果可能存在范圍局限。但醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的更新和完善使得宮頸癌的診斷、分期乃至療效評價都可以有著更加客觀和準(zhǔn)確的判定依據(jù)。

宮頸與子宮體相連，在正常情況下宮頸下端位于坐骨棘水平上方且周圍有陰道壁包圍，即陰道穹窿，按照位置可以劃分為不同的部分，其中后穹窿深度最深與盆腔最低部位的直腸子宮凹陷而連接。在正常情況下宮頸表面光滑，宮頸管黏膜系由單層高柱狀上皮覆蓋。宮頸癌的多發(fā)區(qū)域?yàn)閷m頸外口柱狀上皮和鱗狀上皮的連接點(diǎn)，且宮頸的解剖性比較特殊，如果宮頸癌出現(xiàn)擴(kuò)散情況，則癌組織會直接影響到宮頸旁甚至是盆壁組織影響宮體、陰道區(qū)域[1]。

當(dāng)前的宮頸癌分期包括TNM分期和FIGO兩種分期方法，且國際公認(rèn)且廣泛被應(yīng)用的是FIGO分期法，按照腫瘤發(fā)展的不同狀態(tài)劃分為四個階段：

I期：宮頸癌局限在子宮區(qū)域;

II期：宮頸癌開始超越子宮頸但未到達(dá)骨盆壁和陰道下1/3區(qū)域，且IIa1、IIa2和IIb有著不同的癌灶特征或?qū)m旁浸潤情況;

III期：腫瘤開始影響到陰道下1/3區(qū)域引起腎盂積水;

IVa期腫瘤影響到膀胱黏膜或直腸黏膜區(qū)域，IVb期出現(xiàn)癌癥的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

一般情況下在疾病發(fā)展至II期階段就可以進(jìn)行手術(shù)治療，甚至部分情況嚴(yán)重的患者會采取放射治療。不過FIGO的判定依據(jù)仍然是通過盆腔檢查與臨床評估，如果出現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況很難做出判定，對此影像學(xué)檢查的作用會更加突出[2]。

從宮頸癌的轉(zhuǎn)移和播散來看，最常見的結(jié)果是直接蔓延，即朝著宮旁組織局部浸潤和鄰近組織器官擴(kuò)散，包括外生型陰道蔓延和兩側(cè)蔓延至陰道旁組織等，在疾病晚期可能會引起輸尿管堵塞、腎盂積水，癌灶在晚期也會影響到膀胱甚至是直腸區(qū)域。此外淋巴道轉(zhuǎn)移也是常見的宮頸癌特征，癌組織在局部浸潤之后入侵淋巴管，然后隨著淋巴液的引流到達(dá)局部的淋巴結(jié)。在晚期很可能轉(zhuǎn)移至肝臟、肺部甚至腦部[3]。即便某些患者在早期的外科手術(shù)比較成功，但仍然有一部分宮頸癌患者在術(shù)后2年內(nèi)出現(xiàn)疾病的復(fù)發(fā)或是病灶轉(zhuǎn)移情況，且此時患者的預(yù)后狀態(tài)會更差。如何做好診斷工作對于制定治療計(jì)劃非常關(guān)鍵。對于臨床醫(yī)生而言，要想準(zhǔn)確地在術(shù)前對患者的臨床分期進(jìn)行判定，就需要了解患者宮旁浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面的情況。

2 超聲聯(lián)合CT在宮頸癌診斷過程當(dāng)中的應(yīng)用

2.1 超聲

超聲在當(dāng)前的宮頸癌診治環(huán)節(jié)當(dāng)中意義突出，且超聲的應(yīng)用非常廣泛。例如按照宮頸癌的不同類型來看，劃分為外生型、潰瘍型、內(nèi)生型和頸管型，前兩種類型可以直接通過內(nèi)窺鏡、宮頸涂片、宮頸活檢就可以確診，但后兩種疾病進(jìn)行檢查可能會顯示陰性結(jié)果而被忽視。但綜合而言超聲檢查的作用非常突出，以內(nèi)生型宮頸癌為例，可以通過超聲了解到宮頸出現(xiàn)肥大現(xiàn)象且回聲不均，血流非常豐富，再配合患者的臨床癥狀就可以給醫(yī)生的診斷過程提供關(guān)鍵的參考依據(jù)。尤其是對于一些疑似宮頸癌患者而言，超聲儀的改進(jìn)和診斷技術(shù)的進(jìn)步使得陰道彩超等手段能夠清晰地了解到腫瘤內(nèi)浸、宮頸管和宮頸基層病變、宮頸管結(jié)構(gòu)和血流分布情況等。當(dāng)然超聲并非沒有劣勢，當(dāng)前超聲診斷的主要缺陷在于探查范圍具有局限性且檢查組織分辨率較低，對于腫瘤和周圍組織分界的判定難度較大[4]。如果患者比較肥胖，也會在一定程度上影響到診斷結(jié)果，使得無法對盆腔作出全面而準(zhǔn)確的評估。

斷層超聲成像是近年來被廣泛應(yīng)用的三維超聲顯像模式，并且利用容積超聲原理進(jìn)行斷層掃描，可以任意地調(diào)節(jié)層距、層厚，最小精度甚至可以達(dá)到0.1mm。在建立多個相互垂直的切面之后，與二維超聲相比不僅可以顯示出冠狀切面，同時還可以通過切面觀察到病變的立體狀態(tài)從而拓寬檢查范圍。在實(shí)時成像和離線分析之后可以發(fā)揮在診斷方面的價值所在。例如可以輔助判斷陰道侵犯范圍[5]。

2.2 CT

CT越來越多地被應(yīng)用于宮頸癌的治療前評估和治療后復(fù)查工作當(dāng)中，因?yàn)镃T的主要優(yōu)勢體現(xiàn)在良好的空間分辨率方面，且不會因?yàn)榛颊弑旧矸逝值纫蛩囟a(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此可以分辨和區(qū)分腫塊大小，對于一些有淋巴結(jié)腫大情況或是鄰近器官浸潤情況的患者而言優(yōu)勢比較明顯，成本也較低，在宮頸癌的診治環(huán)節(jié)成為了一種可選方案[6]。某些在盆腔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)即便直徑只有1cm也能被探測到。在近年來的很多研究當(dāng)中都利用了CT輔助診斷甚至治療，例如在CT引導(dǎo)下進(jìn)行宮頸癌的放射治療，不僅可以估計(jì)靶區(qū)內(nèi)的放療劑量，同時還可以避免患者出現(xiàn)輸尿管嚴(yán)重梗阻等問題。綜合而言，CT掃描的技術(shù)優(yōu)勢在于發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶。雖然宮頸癌CT診斷并不能以淋巴結(jié)大小作為良惡性的判定依據(jù)，但如果淋巴結(jié)之內(nèi)有中心壞死問題，則說明可以進(jìn)行良性或惡性的判定，當(dāng)然CT在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與增生性淋巴結(jié)的鑒別方面還存在著明顯缺陷[7]。在這里需注意的是，CT檢查與患者本身的一些因素存在著一定的關(guān)聯(lián)，例如在檢查的時候患者的呼吸不配合是影響檢查結(jié)果的主要因素之一，同時會干擾到圖像質(zhì)量。在閱片時也會采取雙盲法進(jìn)行分析診斷從而得出意見，意見不一致時會展開討論評估。

另外雖然淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并沒有被包括在前文提到的FIGO分期之內(nèi)，但是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移本身也是影響預(yù)后恢復(fù)的因素。淋巴結(jié)的引流途徑包括陰道下端、閉孔區(qū)、腹股溝和腹主動脈旁，甚至轉(zhuǎn)移至頸部的淋巴結(jié)。而CT可以針對淋巴結(jié)進(jìn)行診斷，例如通過增強(qiáng)掃描就可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)掃描時的誤診可能性，更好地鑒別血管和淋巴結(jié)[8]。

2.3 其它技術(shù)

磁共振成像MRI的優(yōu)勢在于具有良好的軟組織分辨力和多序列、多參數(shù)成像等各個方面，并且能夠清晰地顯示患者盆腔內(nèi)的各個器官解剖層次，包括宮頸內(nèi)和宮頸旁的癌組織浸潤問題。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像和灌注成像等功能成像技術(shù)不斷發(fā)展，使得MRI可以對周圍組織和宮頸腫物原發(fā)區(qū)域的臨近關(guān)系、腫塊性質(zhì)、腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移問題進(jìn)行準(zhǔn)確地判定，提供相對良好的解剖對比圖像[9]。

而PET技術(shù)在近年來的診治工作當(dāng)中也受到了高度關(guān)注，腫瘤正電子發(fā)射斷層現(xiàn)象在敏感度和特異度上的表現(xiàn)都比較穩(wěn)定。

3 結(jié)語

綜合來看超聲是一種非常常用的檢查方法，可以很好地檢測供應(yīng)愛或是其它的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移問題，并且婦科的各類惡性腫瘤本身需要長期隨訪。超聲可以完成對于病灶和正常組織的動態(tài)掃描，且不會因?yàn)殡婋x輻射產(chǎn)生損害，并且操作簡單易于進(jìn)行。而CT可以通過冠狀位、矢狀位別多平面對宮體的受入侵程度作為比較準(zhǔn)確的評價。綜上所述，宮頸癌患者的早期診斷、早期治療是提升預(yù)后的關(guān)鍵內(nèi)容，并且超聲檢查本身是無創(chuàng)輔助診斷方案，能夠給后續(xù)的疾病分析提供關(guān)鍵的參考和診斷信息，具有良好的臨床應(yīng)用前景。即便如此，影像學(xué)檢查仍然無法成為完全改變FIGO臨床分期的判定依據(jù)，不過可以對于治療效果檢測和病情評估起到關(guān)鍵幫助。因此，后續(xù)的工作環(huán)節(jié)需要根據(jù)患者的實(shí)際情況采取個體化的應(yīng)用原則，充分發(fā)揮影像學(xué)檢查應(yīng)有的作用，給宮頸癌的分期診斷提供有效的參考依據(jù)保障女性健康。

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