蔣鵬

（賀州市人民醫(yī)院，廣西 賀州 ，542899）

股骨粗隆間骨折（IFF）是骨科常見病癥，常被稱為人生最后一次骨折，以老年人多見，因直接暴力或間接暴力所造成，患者骨折后表現(xiàn)出腫脹、疼痛、下肢活動受限等，受傷后因長期臥床出現(xiàn)下肢靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡等嚴重并發(fā)癥，使其預后受到影響[1]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）在治療IFF上受到廣泛好評，但隨著深入研究，其缺點逐漸暴露[2]。有關研究表明[3]，PFNA 內(nèi)固定在該骨折中存在骨折閉合復位困難與導針定位不準確的問題，而該問題主要出現(xiàn)在冠狀位與矢狀位多處骨折患者，以致于其解剖關系紊亂。另有研究[4]認為，A2～A3型骨折中，因骨折端未有支撐，從而導致復位較為困難，術中導針置入不順利，即使術中定位滿意，但術后也極易出現(xiàn)內(nèi)固定移位與螺旋刀片切割股骨頭的情況。隨著臨床技術不斷發(fā)展，以及對解剖學的深入認知，有學者[5]提出，在傳統(tǒng)PFNA 技術基礎上將導針定位點進行改進，使其更符合生物力學原理，并且更利于手術操作。本文現(xiàn)納入IFF 患者為研究對象，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據(jù)手術方式的不同將40 例股骨粗隆間骨折患者進行分組研究，傳統(tǒng)入釘點組男性13 例，女性7 例，年齡50～80 歲，平均（65.20±1.74）歲，合并具有骨質(zhì)疏松3 例，糖尿病6 例，冠心病6 例，高血壓8 例，A1 型5 例，A2 型8 例，A3 型7 例；定位點內(nèi)移組男性12 例，女性8 例，年齡51～80 歲，平均（65.34±1.24）歲，合并具有嚴重骨質(zhì)疏松4 例，糖尿病5 例，冠心病5 例，高血壓6 例，A1 型6 例，A2 型7 例，A3 型7 例；所納入兩組股骨粗隆間骨折患者一般資料并無差異（P＞0.05）。

1.2 方法

做好術前準備，對于合并具有基礎疾病者進行控制血壓、血糖等，確認能夠耐受手術者術前給予抗生素預防感染，于C臂機下證實骨折復位良好后進行手術。

傳統(tǒng)入釘點組以常規(guī)方式置入導針、髓內(nèi)釘與隧道片與遠端防旋鎖釘。

定位點內(nèi)移組：首先股骨大粗隆頂點出現(xiàn)近端作異常3～5cm縱行切口，以此將皮膚切開、皮下組織以及筋膜，隨后鈍性分離，顯露出股骨大轉(zhuǎn)子，病區(qū)以股骨大粗隆頂點前中1/3 向股骨頸方向內(nèi)移0.5～0.8cm 處的股骨頸前后側(cè)中點處定位導針穿入點，徒手插入定位導致至髓腔，朝外前方。在C 臂機下，位于股骨粗隆頂點和頂點內(nèi)側(cè)0.5～0.8cm 均為理想定位點，定位滿意后開口以及擴髓，將導針取出，隨后選取適宜PFNA 主釘置入髓腔，深度合適后經(jīng)瞄準器套筒置入螺旋刀片導針，隨后將螺旋刀片與遠端鎖定鎖緊，之后逐步縫合，放置引流管，完成手術。術后對患者使用預防性抗生素，在6 小時后可使用肝素鈉肌注，從而預防血栓。

1.3 觀察指標

對患者臨床療效與圍手術期及并發(fā)癥進行觀察。（1）圍手術期包含手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、術后住院時間、術中透視次數(shù)、導針一次性置入成功率。（2）依據(jù)髖關節(jié)功能評分（Harris）對患者髖關節(jié)功能恢復情況進行觀察，優(yōu)≥90 分；良80～90 分；可70～80 分；差＜70 分。（3）通過隨訪6 個月，觀察并發(fā)癥情況，將兩組斷裂、髖內(nèi)翻、骨折端移位、螺旋刀片切割股骨頭記錄。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料采用百分比表示，χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，t檢驗，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術期指標對比見表1：

表1 對比兩組圍手術期指標（±s）

表1 對比兩組圍手術期指標（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 骨折愈合時間（月）術后住院時間（d）術中透視次數(shù)（次） 導針一次性置入成功率（%）傳統(tǒng)入釘點組 98.62±5.28 95.02±5.69 5.98±1.11 15.85±1.58 7.52±1.55 14（70.00）定位點內(nèi)移組 54.20±5.36 45.85±5.48 4.98±1.47 7.05±1.28 5.14±1.22 18（90.00）t/χ2 26.403 27.835 2.427 19.353 5.395 12.500 P 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 臨床療效對比

和傳統(tǒng)入釘點組相較，定位點內(nèi)移組優(yōu)良率更高，差異顯赫（P＜0.05），見表2：

表2 對比兩組臨床療效[n（%）]

2.3 并發(fā)癥對比

通過隨訪6 個月，定位點內(nèi)移組并發(fā)癥發(fā)生率為0%，顯著低于PENA 組，見表3：

表3 對比兩組并發(fā)癥[n（%）]

3 討論

本文通過借鑒以往經(jīng)驗，提出在傳統(tǒng)導針定位基礎上向股骨粗隆頂點內(nèi)移0.5～0.8cm 作為導針穿刺點。通過將股骨大粗隆頂點定位點內(nèi)移0.8cm 左右，在置入導針能夠有效使導針完全位于髓腔中央，避免了股骨頸-干角過大或是擴髓后導致導針移位[6]。另外，還可將擴髓后鉆頭在打通皮質(zhì)后自動隨導針進入到骨髓腔，進而減少股骨干外皮質(zhì)受損的作用，以及對頸干角的影響也較小[7]。因IFF 皮質(zhì)松脆，鉆頭進入到髓腔后自動打磨，使髓內(nèi)釘主釘置入后位置與導針定位在X 線片呈一致性。同時，提高了穩(wěn)定性，有益于骨折愈合與早期肢體功能性鍛煉[8]。由結(jié)果可知，定位點內(nèi)移組患者骨折愈合時間、術中出血量、手術時間以及導針一次性置入成功率等均要優(yōu)于傳統(tǒng)入釘點組，另外，相比兩組臨床療效，定位點內(nèi)移組優(yōu)良率高達80.00%，高于傳統(tǒng)入釘點組，差異顯赫（P＜0.05）；以及在并發(fā)癥方面也顯著較低。同時本文因樣本量小，存在一定局限性，仍需加大樣本數(shù)據(jù)驗證，其次研究設計限制，隨訪時間也較短，后期仍然需要將隨訪時間延長，從而進一步確定新的PFNA 位點對髖關節(jié)功能與術后并發(fā)癥影響。

總而言之，通過 PFNA 術中將傳統(tǒng)定位點進行內(nèi)移0.5～0.8cm，能夠有效提高髓內(nèi)釘一次置入成功率，并且縮短了手術時間，安全可靠，值得臨床廣泛使用。