王冬梅 田靜靜 劉雅莉 賈明賢 石小紅 楊磊 趙麗輝

腸息肉是指腸黏膜表面突出至腸腔內(nèi)的隆起狀病變，臨床表現(xiàn)為便血或排便習(xí)慣變化[1]。研究數(shù)據(jù)顯示，接受結(jié)腸鏡檢查的無癥狀人群內(nèi)腸息肉檢出率高于17%，約5~10年其可能經(jīng)歷“增生性息肉→腺瘤性息肉→重度不典型增生→癌”的過程[2-3]。隨年齡增長發(fā)生率呈上升趨勢，因而腸息肉切除十分必要。目前，內(nèi)鏡下黏膜切除（EMR）、熱活檢、高頻電圈套切除、內(nèi)鏡黏膜下剝離等是結(jié)直腸息肉切除主要手段[4-6]。EMR由于安全性高，可有效避免熱灼傷及穿孔，然而EMR術(shù)后出血和穿孔發(fā)生率約為1.3%~6.1%[7]。而術(shù)后出血受合并高血壓、息肉大小、數(shù)量、部位、應(yīng)用抗栓藥物、內(nèi)鏡操作者經(jīng)驗等影響，但術(shù)后遲發(fā)性出血常無法預(yù)知，出血量大則威脅患者生命安全[8-9]。因此，為進(jìn)一步減少EMR術(shù)后遲發(fā)出血風(fēng)險，本研究探討分析術(shù)后遲發(fā)出血的高危因素，為臨床提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集 2019年1—12月于醫(yī)院住院并行EMR切除結(jié)直腸息肉治療的2894例患者臨床資料，將術(shù)后發(fā)生遲發(fā)出血患者125例作為病例組，未發(fā)生遲發(fā)出血的2769例患者作為對照組。納入條件：息肉直徑均≤1.2 cm；年齡18~75歲；患者和家屬積極配合療護(hù)與調(diào)查。排除條件：既往腸道切除史、腸道炎癥性疾病、腺瘤病或錯構(gòu)瘤者；合并心肝腎等嚴(yán)重器質(zhì)疾??；血小板計數(shù)或凝血功能異常者；認(rèn)知障礙或精神疾病；妊娠或哺乳期者。采用Excel統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)性別、年齡、息肉分布部位、數(shù)目、大小等情況。

1.2 資料收集

資料內(nèi)容包括患者一般資料與合并疾?。ㄐ詣e、年齡、合并高血壓、長期吸煙）、 經(jīng)EMR切除的息肉情況（息肉直徑、息肉數(shù)目 、息肉山田分型）、以及EMR操作情況（術(shù)者技術(shù)水平、腸道清潔度分級、創(chuàng)面處理方式、抗栓藥物使用、鈦夾使用數(shù)量、鈦夾倒伏或覆蓋不全）等高危因素進(jìn)行統(tǒng)計。其中術(shù)者技術(shù)水平以完成EMR例數(shù)為準(zhǔn)(分為<500例、500~1000例、>1000例)；腸道清潔度采用Boston量表評估[10-11]，分為0分(有大量固體殘留, 黏膜不可見)，1分(有固體或液體殘留, 黏膜部分可見)， 2分(有棕色液體、可移動半固體殘留, 黏膜全部可見)， 3分(清潔, 黏膜全可見)；稀疏評定標(biāo)準(zhǔn)[12]：相鄰兩枚鈦夾間距離超過0.2 cm；未完全覆蓋創(chuàng)面判定標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面長度超過鈦夾縫合范圍；倒伏判定依據(jù)：鈦夾僅鉗夾于淺層黏膜，腸腔充氣后仍貼敷于腸壁表面者。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后出血評定標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國無痛苦消化內(nèi)鏡指南》中提到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[13]，術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)消化道出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，影響直腸息肉EMR術(shù)后遲發(fā)出血的因素分析中，單因素分析計數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用兩獨立樣本χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響術(shù)后遲發(fā)出血的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，兩組性別、合并高血壓、長期吸煙、息肉直徑、息肉數(shù)目、術(shù)者技術(shù)水平、創(chuàng)面處理方式、抗栓藥物使用、鈦夾使用數(shù)量、鈦夾倒伏或覆蓋不全比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；年齡、息肉山田分型、腸道清潔度分級（Boston分級）3個維度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 影響術(shù)后遲發(fā)出血相關(guān)因素單因素分析

2.2 術(shù)后遲發(fā)出血的多因素Logistic回歸分析

將內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉黏膜切除術(shù)后遲發(fā)出血作為因變量,將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的項目作為自變量進(jìn)行多因素分析。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，男性、合并高血壓、息肉直徑≥10 mm、息肉數(shù)目≥3枚、抗栓藥物使用、鈦夾倒伏或覆蓋不全是影響術(shù)后遲發(fā)出血的獨立危險因素(P<0.05)。見表 2。

表2 術(shù)后遲發(fā)出血多因素logistic回歸分析

3 討論

結(jié)直腸息肉受遺傳因素與環(huán)境共同作用，與結(jié)直腸癌進(jìn)展密切，文獻(xiàn)研究[13]約50%~70%結(jié)直腸癌源自腺瘤性增生性息肉。故臨床上經(jīng)內(nèi)鏡檢查與EMR術(shù)盡早治療可有效預(yù)防癌變傾向，降低結(jié)直腸癌病變。目前國內(nèi)外對于結(jié)直腸息肉EMR術(shù)后出血概率報道存在差異，但納入國內(nèi)報道均證實發(fā)生率約為4.5%左右[14]，本次研究發(fā)現(xiàn)EMR術(shù)安全性較高，2894例接受EMR術(shù)切除結(jié)直腸息肉患者術(shù)后遲發(fā)出血發(fā)生率為4.32%（125例），經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，其中嚴(yán)重出血率為0.62%（18例），與其他文獻(xiàn)報道基本一致。本研究通過單因素篩選，再采取Logistic回歸分析,結(jié)果顯示，男性、合并高血壓等患者自身因素，息肉直徑 ≥10 mm 、息肉數(shù)目≥3枚等EMR切除息肉情況因素，及抗栓藥物使用、鈦夾倒伏或覆蓋不全等EMR操作因素是術(shù)后遲發(fā)出血的獨立危險因素（P<0.05）。分析原因：

（1）患者自身因素：有研究指出[15]男性比女性更易發(fā)生EMR術(shù)后遲發(fā)出血，風(fēng)險約增加39%，與本研究男性為術(shù)后遲發(fā)出血獨立危險因素符合，原因可能是男性術(shù)后普遍活動量更大，建議對男性患者開展預(yù)先教育與護(hù)理。同時，本研究認(rèn)為合并高血壓患者術(shù)后遲發(fā)出血率更高與未合并者，分析原因是并發(fā)高血壓者多血液流變率不穩(wěn)，易誘發(fā)出血，需采取積極降壓控壓措施（如口服降壓藥物等）。

（2）EMR切除息肉情況因素：多項研究都將息肉大小列為術(shù)后遲發(fā)出血主要因素，國外報道[16]切除息肉直徑≥10 mm術(shù)后遲發(fā)出血風(fēng)險高出5.1倍，可能是息肉直徑與息肉血供豐富程度密切相關(guān)，直徑越大息肉營養(yǎng)血管更大更粗，動脈血管復(fù)雜，操作難度與創(chuàng)面隨之增大，同樣息肉數(shù)目較多時，也會加大術(shù)中基底血管暴露風(fēng)險，甚至累積動脈，誘發(fā)術(shù)后大出血，針對息肉直徑 ≥10 mm、息肉數(shù)目≥3枚患者需加強(qiáng)重視，避免反復(fù)內(nèi)鏡操作，術(shù)后積極采取應(yīng)對措施。

（3）EMR操作因素：本研究顯示，抗栓藥物使用成為影響術(shù)后遲發(fā)出血又一重要原因，其一方面與手術(shù)難度（息肉數(shù)量與息肉大小）、手術(shù)時長密切相關(guān)，如：小劑量阿司匹林會加重結(jié)直腸腫物內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后出血概率，另一方面，國外指南認(rèn)為其自身預(yù)示高栓塞、高出血風(fēng)險，圍術(shù)期應(yīng)謹(jǐn)慎遵醫(yī)囑使用。此外，國外文獻(xiàn)[17]提到早期采取鈦夾夾閉創(chuàng)面、尼龍繩荷包縫合等手段可一定程度預(yù)防EMR術(shù)后遲發(fā)出血，本次研究也認(rèn)為金屬止血夾鉗夾止血對搏動性出血或可見血管殘端可有效止血，但若切口部位與準(zhǔn)確性不注意則影響效果，鈦夾倒伏或覆蓋不全是影響術(shù)后遲發(fā)出血重要危險因素，分析可能結(jié)腸微小血管通常分布于結(jié)腸肌肉層黏膜下及黏膜肌層，鈦夾倒伏或覆蓋不全易使創(chuàng)面出現(xiàn)鈦夾和血管相交叉現(xiàn)象，還會增加四周黏膜壞死性轉(zhuǎn)變，并發(fā)術(shù)后遲發(fā)出血等癥狀。

綜上所述，結(jié)直腸息肉EMR術(shù)后遲發(fā)出血受患者、息肉狀況與操作多方復(fù)雜因素影響，還可能與操作者技術(shù)與宣教相關(guān)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，減少術(shù)后遲發(fā)出血風(fēng)險。