王英杰

子宮肌瘤為女性常見生殖系統(tǒng)良性腫瘤，多發(fā)于32~45歲女性[1-2]，是由于子宮內(nèi)膜細胞突變、雌性激素分泌過多或局部生長因子病變等多種因素導(dǎo)致，發(fā)病率高達20%~30%[3-4]。目前以子宮切除術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)（LM）等為主要治療手段[5]，研究發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤術(shù)后誘發(fā)不孕患者約占5%~32%，并以黏膜下肌瘤不孕癥發(fā)生率最高，而子宮肌瘤合并妊娠患者自然流產(chǎn)頻率高達30%[6-7]。為此，本文以我院收治的行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者為研究對象，分析影響其不孕的危險因素，旨在為降低風險提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2019年12月于醫(yī)院接受腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)297例患者為研究對象，患者年齡28~42歲，平均年齡35.90±3.82歲；單發(fā)肌瘤151例,多發(fā)肌瘤146例；產(chǎn)次0~4次,平均1.80±0.37次。納入條件：經(jīng)B超確診為子宮肌瘤；單發(fā)與多發(fā)性子宮肌瘤最大直徑均≥3 cm；均符合行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)指征[8]；已婚且術(shù)后存在生育要求；男方生殖能力檢查正常。排除條件：合并嚴重不孕/不孕疾病；子宮肌瘤術(shù)后伴明顯輸卵管、卵巢引發(fā)不孕等問題；合并子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥者。按照是否妊娠分為妊娠組58例和未妊娠組239例。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

采用病歷調(diào)取的形式，收集術(shù)前收集患者年齡、BMI、月經(jīng)史、妊娠史、以往病史、體征、陰道超聲檢查等資料整理，記錄肌瘤個數(shù)、肌瘤最大直徑、術(shù)前宮腔形狀、子宮切口數(shù)、子宮肌瘤病理類型、術(shù)后卵巢早衰、盆腔粘連度、肌瘤是否復(fù)發(fā)、術(shù)前妊娠次數(shù)、術(shù)中損傷輸卵管等相應(yīng)手術(shù)與疾病情況。術(shù)后30 d內(nèi)完成隨訪與復(fù)查，再次詳細記錄患者上述指標，跟蹤隨訪術(shù)后避孕、備孕、孕期情況及分娩結(jié)局，并做好記錄。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)分析處理，單因素分析中計數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗水準α=0.05，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影響腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)妊娠單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、肌瘤個數(shù)、肌瘤最大直徑、術(shù)后卵巢早衰、盆腔粘連程度、有無術(shù)中損傷輸卵管是術(shù)后影響妊娠的相關(guān)因素（P<0.05），見表1。

表1 影響腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)妊娠的單因素分析

2.2 影響腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)妊娠的多因素Logistic分析

選取單因素分析存在統(tǒng)計學意義的指標為自變量（年齡、肌瘤個數(shù)、肌瘤最大直徑、術(shù)后卵巢早衰、盆腔粘連度、術(shù)前妊娠次數(shù)、術(shù)中損傷輸卵管），以是否妊娠為因變量（妊娠=0，未妊娠=1），納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，年齡、術(shù)中損傷輸卵管、最大肌瘤直徑、術(shù)后卵巢早衰是術(shù)后不孕的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

表2 影響腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)妊娠的多因素Logistic回歸分析

3 討論

臨床研究發(fā)現(xiàn)[9]，約23%左右育齡婦女有子宮肌瘤患病經(jīng)歷，而子宮肌瘤與妊娠、生育能力關(guān)系密切，子宮肌瘤發(fā)生與進展屬于激素依賴性，而懷孕期體內(nèi)激素會發(fā)生較大波動，所以，子宮肌瘤大小、肌瘤變性概率伴隨妊娠期并發(fā)趨勢也有所增加[10]。子宮肌瘤對不孕影響有以下幾方面因素：①子宮肌瘤多、大，壓迫子宮，改變輸卵管、宮頸等形態(tài)，增加不孕風險[11]；②異常收縮，影響內(nèi)膜血供及胚胎著床；③肌瘤引發(fā)高雌激素分泌，影響受孕；④術(shù)后易發(fā)生粘連、子宮瘢痕；⑤子宮內(nèi)膜容受性變化異常。而經(jīng)研究指出[12-15]上述指標導(dǎo)致術(shù)后妊娠率、活產(chǎn)率有所改變，盡管腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較已明顯降低手術(shù)創(chuàng)傷孕婦合并子宮肌瘤者，更應(yīng)受到醫(yī)護人員高度關(guān)注。本研究針對297例納入對象的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)后不孕主要受年齡、術(shù)中損傷輸卵管、最大肌瘤直徑、術(shù)后卵巢早衰等因素影響。

（1）年齡：年齡對肌瘤剔除術(shù)后不孕影響偏大，這一結(jié)果與相關(guān)研究指出[16]年齡每增加1歲，術(shù)后妊娠率降低1.2倍結(jié)果相似。本次調(diào)查年齡≥35歲未妊娠組占比明顯高于妊娠組，一項德國回顧性分析研究認為年齡對術(shù)后不孕影響與手術(shù)形式無關(guān)，任何手術(shù)后≤35歲的婦女妊娠率均高于年齡＞35歲，這一方面可能為年齡增長伴隨卵巢功能衰退，受孕率低，另一方面年輕患者術(shù)后子宮自我修復(fù)能力、功能恢復(fù)能力越強，受孕率更高。所以，建議生育需求的子宮肌瘤女性，應(yīng)盡早實行手術(shù)。

（2）術(shù)中損傷輸卵管：術(shù)中如對輸卵管損傷，可能直接影響受精過程或受精卵轉(zhuǎn)運，致使術(shù)后不孕或異位妊娠，可能原因是瘤體會壓迫輸卵管，手術(shù)過程剔除瘤體輸卵管受損，因此，術(shù)中切除子宮肌瘤需非常謹慎；術(shù)后應(yīng)及時詳細探查，若發(fā)現(xiàn)輸卵管損傷或?qū)m腔粘連及時予以救治。

（3）肌瘤直徑：最大肌瘤直徑≥10 cm是影響不孕的獨立文獻因素，可能原因盡管肌瘤多有假包膜，但大體積肌瘤，手術(shù)操作困難，術(shù)后殘留肌瘤概率高，術(shù)后易并發(fā)多種并發(fā)癥，不利于病患康復(fù)，子宮體完整性、惡性細胞脫落均受影響。

（4）術(shù)后卵巢早衰：研究指出[17]將E2、LH、FSH作為卵巢功能主要評價指標，認為肌瘤手術(shù)促使血管擴張、組織萎縮，盡管手術(shù)對卵巢組織損損害較為短暫，其可經(jīng)豐富血供分支構(gòu)建支循環(huán)，但仍存在缺血缺氧環(huán)境，若發(fā)生卵巢早衰則除影響激素分泌外，還引發(fā)焦慮、抑郁等負性情緒，不利于子宮反射性收縮及性生活質(zhì)量，一定程度減弱不孕[18]。所以術(shù)后應(yīng)認真掌握獲取更為專業(yè)飲食、運動、藥物指導(dǎo)，降低交感神經(jīng)興奮性，加速術(shù)后康復(fù)，責任護士積極鼓勵患者下床運動、做康復(fù)體操，促進腸胃蠕動、減少腸袢粘連，改善平滑肌細胞供血供氧，緩解子宮早衰等現(xiàn)象。

綜上所述，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后患者的不孕受多方面復(fù)雜因素影響，應(yīng)采取個體化綜合干預(yù)對策提高妊娠率。