陳 鳳，韋 紅

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院內(nèi)科教研室＜國(guó)家兒童健康與疾病臨床研究中心＞

＜兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室＞＜兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室＞ 重慶 400014）

近年來(lái)亞低溫已被證實(shí)是治療新生兒HIE的有效方法之一，可顯著降新生兒窒息的病死率和嚴(yán)重傷殘發(fā)生率，改善神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局，且安全性也得到了證實(shí)。根據(jù)2015年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定的心肺復(fù)蘇和緊急心血管護(hù)理指南[1]，對(duì)胎齡≥36周和出生體重≥2 500 g的HIE新生兒可采用亞低溫，隨著早產(chǎn)率日益提高，早產(chǎn)兒窒息的問(wèn)題不容疏忽。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2018年12月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科住院的胎齡34～36周早產(chǎn)兒HIE患兒共納入43例。其中予以亞低溫者10例為亞低溫組，未予以者33例為對(duì)照組?；颊呒凹覍賹?duì)本次知情，且自愿參與，并簽署知情同意書(shū)。

早產(chǎn)兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）新生兒臍帶血或生后1 h內(nèi)初采血樣本pH≤7且堿剩余≤-12 mmol/L；（2）新生兒腦表現(xiàn)：胎齡33～35周的嬰兒按Sarnat分級(jí)的所有標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，不含腦電圖，胎齡＜33周嬰兒按是否有神經(jīng)系統(tǒng)檢查典型改變或抽搐表現(xiàn)判定。

1.2 方法

43例患兒的臨床資料包括出生體重、胎齡、入院日齡、性別、Apgar評(píng)分、羊水情況，入院時(shí)和入院72 h后心率、呼吸、經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）、血壓、驚厥發(fā)生率、血?dú)夥治?、乳酸（LAC）、血糖（GLU）、血常規(guī)，住院期間的振幅整合腦電圖（aEEG）、頭顱核磁共振掃描（MRI）、頭顱彩超、新生兒神經(jīng)行為評(píng)分（NBNA）；出院后3個(gè)月隨訪(fǎng)頭顱MRI、EEG、全身運(yùn)動(dòng)（GMs）評(píng)估；隨訪(fǎng)至1歲追蹤其病死率以及有無(wú)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、腦性癱瘓、聽(tīng)力損害、失明等。

亞低溫組均為生后6 h以?xún)?nèi)予以治療，采用全身亞低溫（醫(yī)用控溫儀系統(tǒng)YZB/USA 5929-2014，型號(hào)233），使直腸溫度維持在33.5～34.5℃，治療時(shí)間為72 h，然后以0.5℃/h速度緩慢復(fù)溫，復(fù)溫后至少?lài)?yán)密臨床觀(guān)察24 h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般情況

亞低溫組10例，出生體重2 160～3 100 g，胎齡34+3～35+6周；對(duì) 照 組33例，出 生 體 重2 000～3 460 g，胎齡34～35+6周。兩組間一般情況的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

項(xiàng)目 亞低溫組（n=10） 對(duì)照組（n=33）t[χ2] P性別（男/女） 7/3 20/13 [2.890]0.089出生體重/g 2735.500±256.500 2845.600±401.300 0.466 0.848胎齡/周 35.300±0.300 34.700±0.500 0.024 0.647入院日齡/h 1.710±0.949 3.120±1.826 7.307 0.099羊水糞染/例 3 8 [0.134]0.715 Apgar評(píng)分/分 1 min 5.600±1.776 5.254±1.581 0.365 0.535 5 min 8.200±0.789 8.356±0.837 0.000 1.000 10 min 8.800±0.789 9.023±0.707 0.152 0.641

2.2 臨床表現(xiàn)

兩組間入院時(shí)的臨床表現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），入院72 h后的指標(biāo)除了血壓的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）外，其他差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床表現(xiàn)比較（±s）

表2 兩組臨床表現(xiàn)比較（±s）

項(xiàng)目 亞低溫組（n=10） 對(duì)照組（n=33） t[χ2] P入院時(shí)心率/（次·min-1）119.600±3.204 121.145±1.581 1.471 0.137呼吸/（次·min-1）55.500±3.028 55.289±3.962 0.345 0.872收縮壓/（mmHg） 54.530±3.028 55.879±7.014 0.869 0.368舒張壓/（mmHg） 35.335±3.335 36.218±2.588 0.865 0.608 SpO2/% 88.520±3.028 88.798±1.581 0.279 0.783驚厥/例 5 13 [0.355]0.551入院72 h后心率/（次·min-1）91.800±3.994 123.234±1.581 24.311 0.000呼吸/（次·min-1）47.500±3.278 48.653±6.107 0.990 0.364收縮壓/mmHg 50.505±3.021 54.889±5.586 4.483 0.000舒張壓/mmHg 34.420±2.413 37.256±1.924 3.405 0.001 SpO2/% 89.500±3.028 90.432±2.737 1.262 0.563驚厥/例 1 8 [0.941]0.659

2.3 檢驗(yàn)結(jié)果

兩組間入院時(shí)的血?dú)夥治觯ㄋ釅A度pH，標(biāo)準(zhǔn)剩余堿SBE）、LAC、GLU、血常規(guī)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC，血小板計(jì)數(shù)PLT，血紅蛋白水平Hb）的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），入院72 h后的以上指標(biāo)，除了SBE、LAC的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）外，其他差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組檢驗(yàn)結(jié)果比較（±s）

表3 兩組檢驗(yàn)結(jié)果比較（±s）

項(xiàng)目 亞低溫組（n=10） 對(duì)照組（n=33） t P入院時(shí)pH 7.258±0.128 7.264±0.158 0.156 0.457 SBE/（mol·L-1） -8.900±2.272 -11.654±5.941 0.032 0.439 LAC/（mol·L-1） 7.350±5.391 7.985±1.581 0.368 0.791 GLU/（mol·L-1） 3.620±2.577 3.412±2.330 0.044 0.875 WBC/（109·L-1） 13.555±1.291 13.025±1.550 0.146 0.626 PLT/（109·L-1） 187.505±85.391 201.675±79.057 0.007 0.826 Hb/（g·L-1） 165.432±12.910 170.005±15.811 0.164 0.626入院72 h后pH 7.377±0.115 7.416±0.107 0.032 0.538 SBE/（mol·L-1） -3.020±2.123 -5.226±3.290 3.593 0.001 LAC/（mol·L-1） 2.290±1.187 5.699±1.581 7.331 0.000 GLU/（mol·L-1） 4.960±1.640 4.655±1.140 1.108 0.116 WBC/（109·L-1） 17.253±1.708 15.678±2.702 0.526 0.326 PLT/（109·L-1） 150.897±40.825 176.896±55.946 0.580 0.464 Hb/（g·L-1） 115.567±18.257 110.659±15.811 0.368 0.673

2.4 檢查結(jié)果

兩組間在住院期間的aEEG、頭顱彩超、NBNA評(píng)分、頭顱MRI及出院后3個(gè)月的頭顱MRI、GMs、EEG的異常率的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 亞低溫組和對(duì)照組的檢查結(jié)果的比較（例）

2.5 隨訪(fǎng)

隨訪(fǎng)亞低溫組和對(duì)照組的患兒至1歲，均未出現(xiàn)死亡病例及嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、腦性癱瘓、聽(tīng)力損害、失明的患兒。

3.討論

HIE的病理生理過(guò)程主要包括缺氧缺血后原發(fā)性損傷（細(xì)胞壞死為主）、繼發(fā)性損傷（細(xì)胞凋亡為主）和第三階段損傷（細(xì)胞異常修復(fù)為主），亞低溫在繼發(fā)性損傷階段之前實(shí)施可有效減少細(xì)胞凋亡和細(xì)胞異常修復(fù)，從而起到保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)的作用[3]。諸多研究證實(shí)了亞低溫對(duì)于治療新生兒HIE是安全有效的，但目前國(guó)內(nèi)多限于足月兒，早產(chǎn)兒由于本身對(duì)溫度變化更敏感，低體溫十分常見(jiàn)，容易出現(xiàn)亞低溫不良反應(yīng)，故相關(guān)研究甚少。本文發(fā)現(xiàn)予以亞低溫后舒張壓下降明顯，提示在對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行亞低溫時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其生命體征、重視循環(huán)的穩(wěn)定性，其他臨床表現(xiàn)與對(duì)照組并無(wú)差異，且乳酸下降更明顯，提示我們可以嘗試對(duì)早產(chǎn)兒HIE進(jìn)行亞低溫以改善其神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。

目前臨床上出生時(shí)有窒息，同時(shí)具有典型HIE表現(xiàn)的早產(chǎn)兒并不罕見(jiàn)，但目前對(duì)早產(chǎn)兒HIE能否進(jìn)行亞低溫缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一項(xiàng)美國(guó)的問(wèn)卷調(diào)查研究涉及到為中重度HIE晚期早產(chǎn)兒提供亞低溫的意見(jiàn)收集，新生兒醫(yī)生的意見(jiàn)也有分歧，39%表示同意，19%表示與患兒父母討論征得同意后可進(jìn)行，另外42%表示不同意[4]。英國(guó)一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)6例晚期早產(chǎn)兒（胎齡34～35+4周）予以亞低溫，僅1例出現(xiàn)遠(yuǎn)期預(yù)后不良，其余均預(yù)后良好，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)出血的HIE新生兒發(fā)生凝血功能異常的概率更高，且預(yù)后均較差，不推薦大量顱內(nèi)出血時(shí)予以亞低溫[5]。馬雪玲和史源[6]提出，對(duì)于＞35周、出生體重＞1 800 g的早產(chǎn)兒進(jìn)行亞低溫總體利大于弊，但對(duì)于33～35周早產(chǎn)兒實(shí)施亞低溫有一定風(fēng)險(xiǎn)需謹(jǐn)慎選擇。隨著我國(guó)對(duì)早產(chǎn)兒HIE研究的深入，早產(chǎn)兒亞低溫的使用將得到進(jìn)一步推廣。

綜上所述，胎齡34～36周早產(chǎn)兒發(fā)生HIE者，若為生后6 h以?xún)?nèi)、出生體重＞2 000 g，除外先天畸形、嚴(yán)重顱內(nèi)出血、休克、重癥感染、嚴(yán)重凝血功能障礙者，可嘗試進(jìn)行亞低溫以改善其神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。