王佳陪 陳龍 郜曉瑩 張萍

【關(guān)鍵詞】子宮頸癌篩查;人乳頭瘤病毒;農(nóng)村婦女;銀川

宮頸病變是我國持續(xù)存在的公共衛(wèi)生問題，根據(jù)我國近年癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)，宮頸癌發(fā)病率位于女性生殖系統(tǒng)之首，持續(xù)的高危型人乳頭瘤病毒感染是宮頸癌發(fā)生發(fā)展最主要的影響因素。高危型人乳頭瘤病毒（High-riskHumanPapillomavirus，HR-HPV）檢測因為是宮頸病變的病因?qū)W檢測，且不受主觀因素影響，越來越多地應(yīng)用于宮頸病變篩查，并認為其可能是作為初始篩查的最佳手段【1】。宮頸細胞學(xué)的不足可以通過高危型HPV（（HR-HPV）檢測來做出必要的補充，臨床上有多項研究實驗結(jié)果表明。采用高危型HPV分型檢測、細胞學(xué)檢查聯(lián)合陰道鏡下活檢，宮頸癌前病變的篩查效率大大提高。

1資料與方法

1.1研究對象2020年對銀川地區(qū)（包括三區(qū)：興慶區(qū)、金鳳區(qū)、西夏區(qū);兩縣：永寧、靈武）31-65歲農(nóng)村婦女進行宮頸癌篩查。參與篩查人群需符合以下條件：非月經(jīng)期;檢查前3天不得進行陰道放藥或沖洗;采樣前24小時不得同房或坐浴。

失訪率：

1.2研究方法

1.2.1組織實施和質(zhì)量控制由銀川市衛(wèi)健委制定統(tǒng)一的篩查方案、技術(shù)服務(wù)規(guī)范、質(zhì)量控制方案等，HR-HPV標(biāo)本取材、實驗室檢測、細胞學(xué)制片、陰道鏡檢查及取材均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并由定點衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)師操作，正式操作前召開“宮頸癌篩查動員大會”做好前期宣教工作。銀川市婦幼保健院病理科負責(zé)樣本的HR-HPV檢測、宮頸薄層液基細胞學(xué)檢測（TCT）及陰道鏡活組織病理學(xué)檢測相關(guān)技術(shù)及結(jié)果判讀，細胞學(xué)判讀醫(yī)師均參加由中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會陰道鏡和宮頸病理學(xué)分會（CSCCP）和國家衛(wèi)計委病理質(zhì)控評價中心（PQCC）舉辦的全國宮頸細胞學(xué)規(guī)范化系統(tǒng)學(xué)習(xí)班培訓(xùn)并通過考核獲得合格證書。組織學(xué)診斷報告由至少2位年資不同的病理診斷醫(yī)師進行復(fù)核后發(fā)出。

1.2.2HR-HPV分型檢測：所有參與篩查的婦女樣本檢測均選用上海宏石醫(yī)療科技有限公司SLAN-96S全自動醫(yī)用PCR分析系統(tǒng)，應(yīng)用高危型人乳頭瘤病毒核酸檢測試劑盒進行熒光PCR法檢測HPV16，18分型及其他12種高危型（包括31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，66，68）不進行分型檢測。

1.2.3宮頸薄層液基細胞學(xué)檢測：對于HR-HPV分型檢測結(jié)果為其他12種高危型HPV分型陽性者進行宮頸薄層液基細胞學(xué)檢測（樣本采用HR-HPV檢測后剩余樣本）。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用TBS系統(tǒng)分級判讀，結(jié)果包括未見上皮內(nèi)病變及惡性細胞、不明確意義非典型鱗狀上皮細胞、低度鱗狀上皮內(nèi)病變、非典型鱗狀上皮細胞-不除外上皮內(nèi)高度病變、高度鱗狀上皮內(nèi)病變、鱗狀細胞癌。

1.2.4陰道鏡及活組織病理檢查：對于HR-HPV分型檢測結(jié)果為16，18型陽性者及液基細胞學(xué)檢測為Ascus、LSIL、HSIL或鱗狀細胞癌的患者進行陰道鏡下取活組織病理學(xué)檢查。診斷結(jié)果包括：粘膜組織慢性炎，低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL/HPV 感染或CIN1）、高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL/CIN2 或3）及鱗狀細胞癌。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，通過SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料采用（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（χ±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1HR-HPV篩查結(jié)果HR-HPV陽性檢出率為12.68%，其中，HPV16/18檢出率2.35%，其他12種高危型檢出率10.84%。

2.2對比不同年齡段HR-HPV感染檢出率，35-56歲趨于平穩(wěn)，60-65歲出現(xiàn)小高峰（圖1，表1）。HPV16陽性年齡平均值為49歲，18陽性年齡平均值為50歲，其他12陽性年齡平均值為49歲。

2.3液基細胞學(xué)和組織病理學(xué)結(jié)果參加細胞學(xué)檢查2438人，細胞學(xué)異常檢測率29.7%，組織學(xué)高級別鱗狀上皮內(nèi)病變檢出率17.7%，檢出宮頸鱗狀細胞癌2例。

2.4不同型別HPV感染患者，其組織學(xué)之間存在統(tǒng)計學(xué)差異。HPV16/18感染組 ，組織學(xué)診斷≥ CIN2的檢出率明顯高于HPV其他12型感染組，見表2。

3 討論

在美國，宮頸癌篩查的廣泛應(yīng)用已使宮頸癌的致死率明顯下降，現(xiàn)宮頸癌僅為引起女性死亡的惡性腫瘤的第14位【2】。在美國，約有一半的宮頸癌發(fā)生于從未進行過宮頸癌篩查的女性，另有10% 發(fā)生于過去五年未曾進行過相關(guān)宮頸癌篩查的女性【3】。2014年，WHO提出將HPV檢測作為子宮頸癌篩查的初篩手段【4】。

本研究對參加宮頸癌篩查的農(nóng)村婦女為研究對象，采用HR-HPV分型檢測作為初篩，16/18陽性者直接進行陰道鏡檢查取活組織病理檢查，其他12高危型陽性者行液基細胞學(xué)檢查，診斷高于Ascus者進行陰道鏡取活組織病理檢查，對宮頸癌的診治可做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

年齡是HR-HPV感染的影響因素之一，本研究發(fā)現(xiàn)56-60歲篩查的農(nóng)村婦女其他12型HPV感染出現(xiàn)感染小高峰，考慮與此年齡段婦女機體清除病毒能力下降有關(guān)。銀川地區(qū)HR-HPV感染檢出率為12.68%，雖未達到全國其他省市較高的篩查檢出率-16.3%【5-6】，但高于北京農(nóng)村婦女HPV陽性檢出率【7】，高級別鱗狀上皮內(nèi)病變檢出率為17.7%，高于2009-2013年全國農(nóng)村婦女宮頸癌篩查中癌前病變的平均檢出率0.05%【8】。

本次篩查分析中存在其他12型HPV感染，且細胞學(xué)為Ascus診斷的部分患者，尚未進行陰道鏡檢查，Ascus為一個對于細胞形態(tài)的不確定診斷，可重復(fù)性差，因此是一個不可靠的細胞學(xué)診斷類別，允許這部分患者在12個月后重復(fù)細胞學(xué)及HR-HPV分型共同檢測。

本研究尚存在不足。尚未覆蓋30歲以下性活躍群體，且不能對其他12高危型HPV具體分型進行檢測，因此尚不能明確銀川地區(qū)農(nóng)村婦女其他的HR-HPV感染情況。也有研究表明，HPV病毒在<30歲的婦女中流行率很高，此年齡段的婦女機體清除能力較強，多數(shù)為一過性感染，因此，針對此年齡段的HR-HPV檢測無論是單獨使用還是與細胞學(xué)聯(lián)合應(yīng)用，篩查指南都不建議使用，對此年齡段只推薦每3年進行一次細胞學(xué)檢測即可【9】。

此外，HPV16/18型感染是導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生發(fā)展的一個重要的影響因素，且一經(jīng)感染不易經(jīng)機體自動清除，最終導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生。本次研究顯示HPV16/18型感染患者中高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的檢出率為15%。但是，研究發(fā)現(xiàn)有一部分HPV16/18型感染患者經(jīng)醫(yī)生反復(fù)勸說目前仍未進行陰道鏡下取活組織檢查，因此，加強全社會人群，尤其是經(jīng)濟相對落后的農(nóng)村婦女對于宮頸癌預(yù)防治療及相關(guān)知識的普及、培訓(xùn)和傳播就顯得尤為重要，這是一個社會現(xiàn)象，應(yīng)引起全社會，尤其是醫(yī)務(wù)工作者及相關(guān)基層單位的高度重視。目前，國內(nèi)的宮頸癌篩查在預(yù)防宮頸癌的發(fā)生發(fā)面已經(jīng)取得了顯著的成效，但是由于國內(nèi)經(jīng)濟發(fā)展與技術(shù)水平的不均衡，如何縮小地區(qū)差別，借鑒、學(xué)習(xí)國外宮頸癌篩查指南的同時，如何在國內(nèi)進一步優(yōu)化宮頸癌篩查方案，使其適合中國國情并能在欠發(fā)達地區(qū)實施從而提高篩查率仍需繼續(xù)探討和研究【9】。