金好 張浩 翟榮慧 谷茜茜 薛雅卓

1泰安市中心醫(yī)院呼吸重癥病房 271000；2泰安市中心醫(yī)院招標(biāo)采購辦公室 271000；3泰安市中心醫(yī)院護(hù)理部 271000；4山東第一醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，泰安 271000

原發(fā)性肝癌(primary hepatocellular carcinoma，PHC)是臨床最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率居全球5位，病死率居第3位的常見惡性腫瘤〔1〕。我國PHC發(fā)病率占全球的50%，如廣西、福建均有較高的發(fā)病率〔2〕，發(fā)病時(shí)多屬中晚期，無法手術(shù)〔3〕。糖尿病則是一組以慢性血糖增高為特征的代謝性疾病，PHC患者若合并糖尿病則其并發(fā)癥及病死率都會(huì)相應(yīng)升高〔4〕。奧馬哈系統(tǒng)(Omaha system)該系統(tǒng)已經(jīng)應(yīng)用于臨床各個(gè)方面，并且已經(jīng)擁有標(biāo)準(zhǔn)化的流程方案〔5〕。通過正確認(rèn)識(shí)患者存在的問題及潛在的問題，采用奧馬哈護(hù)理模式干預(yù)可以從一定程度上量化的改善患者的預(yù)后，提升臨床護(hù)理質(zhì)量和效果〔6〕。本研究將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于發(fā)生上消化道出血的PHC合并糖尿病患者，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月至2017年3月泰安市中心醫(yī)院就診的PHC合并糖尿病患者116例，男78例，女38例；年齡32～77歲，平均(59.83±1.53)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)手術(shù)確診為原發(fā)性肝癌，符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015版)》〔7〕；②所有患者均在肝癌確診前或確診后患有糖尿病，糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合美國糖尿病協(xié)會(huì)2006年公布的標(biāo)準(zhǔn)〔8〕；③所有患者均發(fā)生上消化道出血，有嘔血和/或黑便等上消化道出血的表現(xiàn)，胃鏡檢查已確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者伴有嚴(yán)重的營養(yǎng)不良；②患有各類精神疾病，如雙向情感障礙、精神分裂癥、偏執(zhí)型精神障礙等；③其他不能配合本研究的情況?；颊咧橥猓狙芯恳淹ㄟ^該院倫理委員會(huì)審查通過。采用隨機(jī)數(shù)字表法在患者入院時(shí)進(jìn)行分組，單號患者進(jìn)入對照組，雙號患者進(jìn)入奧馬哈組。對照組58例，男40例；女18例；平均年齡(59.21±10.89)歲，平均出血量(342.3±48.6)ml。奧馬哈組58例，男38例，女20例；平均年齡(60.32±12.92)歲；平均出血量(323.8±44.2)ml。兩組患者在性別、年齡、平均出血量、教育程度、TNM分期、家庭收入方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料

1.2 方法

對照組主要給予常規(guī)護(hù)理，入院后由主管護(hù)師講解肝癌及糖尿病相關(guān)護(hù)理知識(shí)，做到語言上通俗易通。指導(dǎo)患者合理飲食，避免吃過硬的食物，以及油炸燒烤類食物，以免擦破血管，造成出血，并叮囑患者按時(shí)服藥等。奧馬哈組以常規(guī)護(hù)理組的護(hù)理方法為基礎(chǔ)，利用奧馬哈系統(tǒng)對患者的情況進(jìn)行分析，給予患者具有個(gè)體針對性的措施。奧馬哈問題分類系統(tǒng)是由問題分類表、干預(yù)方案及成效評價(jià)表三部分組成。主要措施：①確定人員及任務(wù)：首選確定我們科室包括副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師5名，護(hù)師3名，護(hù)士3名,共計(jì)12名執(zhí)業(yè)護(hù)士均具有過硬的專業(yè)素質(zhì)，良好的學(xué)習(xí)能力及溝通能力。研究開始前由主管護(hù)師帶領(lǐng)科室4名級別較高的護(hù)士對奧馬哈分類系統(tǒng)進(jìn)行深入學(xué)習(xí)，再將科室拆分為4個(gè)小組，每個(gè)小組由一個(gè)級別較高的護(hù)士帶領(lǐng)，做到全員了解奧馬哈系統(tǒng)的理論知識(shí)，國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，掌握研究方法，確保在研究中能夠切實(shí)的應(yīng)用到日常護(hù)理中。②護(hù)理問題評估：主要從3個(gè)方面完成護(hù)理問題的評估。首先，由一個(gè)小組負(fù)責(zé)收集及查閱肝癌合并糖尿病的中外相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行學(xué)習(xí)，從文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)在患者護(hù)理過程中可能出現(xiàn)的問題，并進(jìn)行分析總結(jié)；其次，第二個(gè)小組負(fù)責(zé)收集本院長期以來所有肝癌合并糖尿病患者的資料，并對其進(jìn)行討論分析，探討護(hù)理中存在的問題，選取一些共性問題進(jìn)行分析討論并總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)；第三，第3和第4研究小組則負(fù)責(zé)對本次研究的患者對象進(jìn)行觀察評估；最后，所有參加本次研究的護(hù)士一起討論形成肝癌合并糖尿病患者消化道護(hù)理指導(dǎo)手冊分為護(hù)士版及患者版。護(hù)士版明確規(guī)范日常護(hù)理操作內(nèi)容及注意事項(xiàng)，患者版則對患者及患者家屬需要注意的問題給出詳細(xì)指導(dǎo)。③干預(yù)方案：干預(yù)方案主要參見肝癌合并糖尿病患者消化道護(hù)理指導(dǎo)手冊護(hù)士版，主要包括：日常飲食指導(dǎo)、日常護(hù)理指導(dǎo)、患者整體情況及出血量評估、針對病因的止血措施等。此外，平時(shí)也要密切觀察患者的生命體征(呼吸、脈搏、血壓)，并由責(zé)任護(hù)士做好記錄。如果患者感到頭昏乏力，喉部癢感、異物感，則可能是再次發(fā)生嘔血的征兆。如果患者發(fā)生口渴，四肢發(fā)冷，血壓下降和脈速時(shí)，則可能是由于消化道再次出血，應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備，并立即報(bào)告醫(yī)生。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①止血成功：患者出血情況得到有效控制，無嘔血或便血表現(xiàn)，無輸血狀態(tài)下血紅蛋白含量穩(wěn)定。②再出血：患者血止后，再次出現(xiàn)的嘔血或黑便伴隨血紅蛋白下降。③5 d內(nèi)止血失敗：入院5 d內(nèi)患者出血不止，出現(xiàn)再出血或死亡。測定門靜脈內(nèi)徑和血流流速：采用彩色多普勒超聲測定門靜脈血流量及脾靜脈。兩組患者及家屬的滿意度分為非常滿意、比較滿意及不滿意，患者總滿意度=(非常滿意數(shù)+比較滿意數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組療效的比較

對照組患者成功止血率低于奧馬哈組(P=0.001)。對照組患者死亡率高于奧馬哈組(P=0.024)。見表2。

表2 兩組療效〔n(%)〕

2.2 兩組出血時(shí)間及總出血量比較

奧馬哈組患者出血時(shí)間短于對照組(P<0.05)，奧馬哈組患者出血量少于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者出血時(shí)間及總出血量比較

2.3 兩組門靜脈及脾靜脈血流情況比較

除已死亡患者，患者在出院時(shí)由彩色多普勒超聲檢查顯示，奧馬哈組患者門靜脈及脾靜脈血流量均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者門靜脈和脾靜脈血流情況比較

2.4 兩組護(hù)理滿意比較

奧馬哈組患者及家屬滿意度高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度比較(n)

3 討論

我國PHC的發(fā)病率居世界第一位〔9〕，其中將近90%的患者是由乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染引起的。而患有糖尿病的患者則更容易發(fā)生PHC，一項(xiàng)研究表明糖尿病誘發(fā)PHC的發(fā)病率達(dá)32.7%〔10〕。另有研究表明，肝硬化患者經(jīng)常并發(fā)肝源性或非肝源性糖尿病，這些患者肝組織廣泛纖維化明顯，門靜脈分流對肝臟造成嚴(yán)重?fù)p害，促使肝對各種激素如生長激素、兒茶酚胺、胰高血糖素等升血糖激素滅活作用減弱，從而引起患者血糖升高〔11-12〕。上消化道出血是PHC患者最常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為嘔血和黑便，常伴有周圍循環(huán)衰竭〔13〕。由于糖尿病的作用，PHC合并糖尿病患者體內(nèi)的腫瘤壞死因子、內(nèi)皮素等均異常表達(dá)〔14〕。這些因子參與內(nèi)管內(nèi)皮損傷過程，增加血管通透性，甚至導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙。因此，患有肝病合并糖尿病的患者更容易發(fā)生上消化道出血，出血量及病死率也較單純PHC患者高。

奧馬哈理論是國際護(hù)理組織認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化語言之一，而應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言也更有利于促進(jìn)我國護(hù)理事業(yè)與國際護(hù)理事業(yè)相接軌。目前，奧馬哈理論已經(jīng)應(yīng)用在臨床領(lǐng)域的方方面面，如癲癇患兒護(hù)理中的應(yīng)用〔15〕、慢病健康檔案記錄的管理〔16〕等。多項(xiàng)研究均表明，基于奧馬哈理論的護(hù)理體系能夠有效提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，奧馬哈組患者成功止血率高于對照組，而死亡率低于對照組。研究表明，我們在日常護(hù)理中依然存在護(hù)理的“死角”，而通過查閱文獻(xiàn)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提前對患者臨床資料進(jìn)行分析，針對可能發(fā)生的問題進(jìn)行“未雨綢繆”，通過這些方法，確實(shí)能夠有效提高護(hù)理效率，改善患者預(yù)后。同時(shí)，本研究也發(fā)現(xiàn)，奧馬哈組患者出血量、出血時(shí)間均低于對照組。這也從一個(gè)側(cè)面反映了奧馬哈系統(tǒng)能夠確切的提升護(hù)理效能，激發(fā)每一位護(hù)士工作潛力，當(dāng)護(hù)理人員在護(hù)理工作中角色明確、目的明確時(shí)，往往能夠達(dá)到更好的護(hù)理效果。而正是基于奧馬哈護(hù)理模式，才讓每一位護(hù)理人員更加明確自身職責(zé)，也在與患者和家屬的溝通中，拉近了彼此的距離，提高護(hù)理滿意度，說明奧馬哈模式能從一定程度上緩解護(hù)患緊張，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧發(fā)展。

綜上所述，基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)能夠改善上消化道出血的PHC合并糖尿病患者的止血率、降低病死率、減少患者出血量及縮短出血時(shí)間，提高護(hù)理滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突