★ 王丹 鄭明明（.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006；.江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004）

［關(guān)健詞］當歸飲子；火針；特應(yīng)性皮炎；嗜酸粒細胞；免疫球蛋白E

特應(yīng)性皮炎（Atopic Dermatitis，AD）是一種具有明顯年齡階段特征的慢性、復(fù)發(fā)性、難治性、炎癥性皮膚病［1］。患者常因環(huán)境因素，如花粉、香精等吸入鼻腔內(nèi)，伴發(fā)過敏性鼻炎、結(jié)膜炎或哮喘等其他過敏性疾病，導致外周血EOS、血清IgE升高，所以AD是與許多因素密切相關(guān)的多發(fā)因素性疾病。皮膚干燥瘙癢是大多數(shù)AD的顯著癥狀，常伴隨患者終身，嚴重影響患者的身心健康與工作生活。全球范圍內(nèi)AD患者發(fā)病數(shù)量日趨增多［2-3］，而中國近10年以來患病率增長更明顯。按照張氏、姚氏、康氏的診斷標準，全國12個城市學齡前兒童、嬰幼兒AD患病率分別高達12.94%［4］和30.48 %［5］。因此，臨床上尋求一種長期安全效驗之治法方藥尤為重要。祖國醫(yī)學認為，AD是因先天不足，胎毒遺熱，加之外感六淫邪氣或飲食不節(jié)，招致心火旺盛，脾虛失運而發(fā)病。久之至青少年及成人期后常表現(xiàn)為干性皮疹及干燥瘙癢，血虛風燥證則成為AD最常見的臨床證型。本研究采用當歸飲子內(nèi)服聯(lián)合火針治療血虛風燥型AD，觀察其臨床療效及對EOS、IgE的影響，以進一步探討其可能作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年10月—2020年10月來自江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院皮膚科就診的符合診斷的血虛風燥型AD患者，共納入病例60例，隨機分成觀察組和對照組，觀察組男16、女14例，平均病程（12.83±2.94）年，平均SCORAD分值（50.77±8.23）分，平均血清總IgE（167.43±4.38）IU/mL，平均外周血EOS（0.58±0.03）×109/L：對照組男15、女15例，平均病程（10.97±2.30）年，平均SCORAD分值（47.80±7.89）分，平均血清總IgE（167.80±3.60）IU/mL，平均外周血EOS（0.60±0.03）×109/L。兩組AD患者的一般資料無統(tǒng)計學差異有可比性。

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷參照《2020版中國特應(yīng)性皮炎診療指南》張建中等提出的中國AD診斷標準［1］；中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)皮膚科臨床診療指南》中四彎風血虛風燥證的診斷標準［6］。

1.3 納入標準符合西醫(yī)AD及中醫(yī)“四彎風”血虛風燥證的診斷標準；年齡在18～60歲；近四周內(nèi)未內(nèi)服過任何抗組胺藥，未使用過糖皮質(zhì)激素、鈣劑、維C等任何治療特應(yīng)性皮炎的藥物；依從性良好并簽寫知情同意書。

1.4 排除標準①年齡在18～60歲的區(qū)間外；②孕婦及哺乳期的婦女；③肝腎功能異?；蛴刑悄虿〉认嚓P(guān)基礎(chǔ)疾病引起的皮膚瘙癢的患者；④畏懼火針和暈針者；⑤瘢痕體質(zhì)患者；⑥凝血功能障礙者。

1.5 治療方法（1）觀察組：當歸飲子加減內(nèi)服聯(lián)合火針治療。當歸飲子（全當歸12 g、川芎15 g、赤芍12 g、生地15 g、生黃芪15 g、刺七厘12 g、防風12 g、荊芥15 g、炙甘草3 g，制何首烏12 g）韓國自動煎藥機代煎，每劑300 mL，分裝兩袋，每日一劑，早晚內(nèi)服。隨證加減：血虛加雞血藤；皮膚干燥明顯者加麥冬、石斛；情緒急躁者加柴胡、鉤藤；眠差者加酸棗仁、百合?；疳槪夯颊呷∈孢m體位并暴露已選取的較肥厚、苔蘚樣變的皮損。醫(yī)師先碘伏消毒，繼左手持酒精燈近皮損，右手持火針（賀氏，規(guī)格：0.5 mm×35 mm）針柄在酒精燈外焰上將針尖燒紅，迅速的刺入患處皮損2～4 mm，如皮損肥厚宜深刺，然后快速出針，針間距約2～4 mm，下次火針治療應(yīng)盡量避開前次針刺部位在間隙處進針，每周一次。（2）對照組：氯雷他定片口服聯(lián)合丁酸氫化可的松乳膏外搽治療。氯雷他定片（規(guī)格：10 mg/片，西安楊森制藥有限公司，國藥準字H20070030）睡前口服，1片/1次/天；0.1 %丁酸氫化可的松乳膏（規(guī)格：10 g/支，湖南五洲通藥業(yè)有限公司，國藥準字H20074171）外搽，間歇療法：第1周1次/天,第2周開始1次/3天。2周為療程，兩組均持續(xù)治療4周，均予以薇諾娜柔潤保濕霜（規(guī)格80 g/支，上海嘉亨日化公司，滬妝20160046）基礎(chǔ)保濕，治療期間宜清淡飲食、防曬，忌過度搔抓及沐浴。

1.6 觀察指標分別在治療前、治療2周末、治療4周末記錄每位患者的皮疹面積、皮疹特征及瘙癢和干擾睡眠的程度，并進行SCORAD評分。每位患者在治療第0、第2、第4周分別抽取靜脈血5 mL至我院檢驗科進行血清總IgE和外周血EOS測定，運用本院西門子公司生產(chǎn)的全自動化學發(fā)光免疫分析檢測儀（型號：BHP9507）進行嚴格的檢測并記錄。

1.7 療效評定標準根據(jù)中國中管局《中醫(yī)病證診斷療效標準》：①痊愈：n≥95 %；②顯效：70 %≤n＜95 %；③好轉(zhuǎn)：50 %≤n＜70 %；④無效：n＜50 %；癥狀積分下降指數(shù)（n）=（療前總分值－療后總分值）/療前總分值×100 %；總有效率=（痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100 %。

1.8 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)用SPSS 25.0軟件，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，正態(tài)分布的數(shù)據(jù)比較用t檢驗，等級資料及不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)的比較應(yīng)用秩和檢驗，計數(shù)資料進行比較分析予卡方檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較治療4周后兩組患者均有較好療效，總有效率觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療后療效比較（n=30） 例

2.2 SCORAD積分比較兩組在治療第2周后SCORAD積分改善均不明顯（P＞0.05），而在治療4周SCORAD積分均較前一療程明顯改善（P＜0.05），提示兩組治療本病臨床均有效且與療程密切相關(guān)。治療4周后，觀察組SCORAD積分明顯低于對照組（P＜0.05），說明觀察組的療效優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組治療前后 SCORAD 積分比較（，n=30）分

表2 兩組治療前后 SCORAD 積分比較（，n=30）分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 治療前 治療2周后 治療4周后觀察組 50.77±8.23 40.83±2.53 20.23±1.81*△對照組 47.80±7.89 41.60±3.14 34.17±2.05*

2.3 血清總IgE水平比較兩組治療一療程2周后IgE水平無明顯變化（P＞0.05），而在治療兩療程4周后，IgE的水平較前明顯下降（P＜0.05）；治療4周后觀察組IgE明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血清總IgE水平比較（，n=30）IU/mL

表3 兩組治療前后血清總IgE水平比較（，n=30）IU/mL

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 治療前 治療2周后 治療4周后觀察組 167.43±4.38 130.83±1.97 79.37±2.44*△對照組 167.80±3.60 131.17±2.21 84.80±1.97*

2.4 外周血EOS水平比較兩組均治療2周后，發(fā)現(xiàn)外周血EOS水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而4周治療后，觀察組EOS明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后外周血EOS水平比較（，n=30）109/L

表4 兩組治療前后外周血EOS水平比較（，n=30）109/L

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 治療前 治療2周后 治療4周后觀察組 0.58±0.03 0.52±0.02 0.35±0.01*△對照組 0.60±0.02 0.54±0.01 0.43±0.02*

2.5 復(fù)發(fā)率比較對兩組患者同時隨訪4周，進行復(fù)發(fā)觀察，結(jié)果表明觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療后復(fù)發(fā)率比較例

3 不良反應(yīng)及安全性分析

在實施過程中未出現(xiàn)凝血障礙者，火針治療后常見的不良反應(yīng)有發(fā)紅疼痛等，為治療后的正常反應(yīng)，可緩解無需處理。僅1例出現(xiàn)明顯紅腫、滲出，予依沙吖啶溶液濕敷后即緩解。

4 討論

目前特應(yīng)性皮炎病因病機不明［7］，可能與遺傳易感基因、免疫紊亂、環(huán)境因素、皮膚屏障功能、血管反應(yīng)性等多因素密切相關(guān)，多同時出現(xiàn)外周血EOS、血清IgE升高并伴有劇烈瘙癢。西醫(yī)治療基本是對癥處理，如采用激素、鈣磷酸酶抑制劑外用及抗過敏治療，用藥后患者的皮損和瘙癢雖然得到一定的改善，但仍有約30 %的患者無效，約50 %的患者會很快復(fù)發(fā)?；颊叱Ｒ蛳胍_到治愈而經(jīng)常不加節(jié)制的用藥，則會適得其反產(chǎn)生耐藥性及副作用，效果不盡人意。中醫(yī)學亦認為AD病因病機較復(fù)雜，外感風濕熱邪，先天稟賦不耐，胎毒遺熱致心火過盛，加之后天飲食不當，脾濕內(nèi)生，內(nèi)外合邪，發(fā)于肌膚為病。病情遷延，日久必傷津耗血，津血虧空則不足以濡養(yǎng)肌膚，生風化燥，形成血虛風燥之證型。成人以血虛風燥證居多，可出現(xiàn)肌膚干燥，瘙癢加重，皮膚可呈現(xiàn)結(jié)節(jié)樣、苔蘚樣改變，也可出現(xiàn)粗糙肥厚。在漫長的疾病發(fā)生發(fā)展中，脾虛是此病的基本病機，脾的功能減弱，則氣血生化不足，可造成血虛生風，引發(fā)肌膚瘙癢干燥?；谔貞?yīng)性皮炎病情的慢性、全身性、復(fù)雜性，治療上存在著一定的困難。此外，本病病程遷延纏綿，病情容易復(fù)發(fā)，皮損干燥瘙癢劇烈，對患者的身心及工作造成了巨大的負擔，使患者容易焦慮，煩躁不安，反之又加重病情，惡性循環(huán)。

火針自古有之，歷史悠久，源遠流長，是近十余年中醫(yī)皮膚科興起的一種微創(chuàng)性外治法［8］。其可借火助陽，通過刺激腧穴，激發(fā)經(jīng)氣的傳導，促進氣血的循環(huán)，而獲扶正祛邪、平衡陰陽之功，使機體陽氣得以振奮，經(jīng)脈暢通，既有針的微創(chuàng)刺激作用，又有灸的溫熱作用。祖國醫(yī)學可將對火針的醫(yī)治效果概括為3方面［9］：一是借火助陽，溫通經(jīng)絡(luò)；二是開門祛邪，祛濕散寒；三是行氣開郁，以熱引熱。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明火針具有改善局部血液循環(huán)，促進病灶組織修復(fù)［10］；調(diào)節(jié)體液免疫，抗過敏；抗炎消腫；調(diào)節(jié)白細胞等功效。故火針無論從功效、機理還是臨床實踐療效觀察，均證實為血虛風燥證AD的頗佳治療選擇。

當歸飲子出自《仙授理傷續(xù)斷秘方》，藥物組成以四物湯為基礎(chǔ)，具有補血養(yǎng)血的功效，對于血虛風燥證AD來說，體現(xiàn)了中醫(yī)“治風先治血，血行風自滅”的理論。荊芥、防風可疏風解表；制何首烏可治療頭面風瘡頗為有效；刺七厘可平肝疏風止癢；黃芪能補五臟諸虛，而脾虛病機貫穿AD始終，與之呼應(yīng)；炙甘草調(diào)和諸藥?？傊敋w飲子諸藥相得益彰，共奏養(yǎng)血潤燥，祛風止癢之功，治療血虛風燥證之AD可謂經(jīng)典良方。

目前已有研究發(fā)現(xiàn)，特應(yīng)性皮炎是由血清總IgE依賴引發(fā)的速發(fā)型反應(yīng)和遲發(fā)型反應(yīng)所導致的一種皮膚過敏性炎癥反應(yīng)。皮膚抗原呈遞細胞如朗格漢斯細胞、樹突細胞對過敏原的攝取和提呈，調(diào)節(jié)性T細胞數(shù)量變化及功能障礙，血清總IgE水平顯著升高，肥大細胞和EOS過量募集，角質(zhì)形成細胞過度產(chǎn)生炎癥介質(zhì)和細胞因子均是本病產(chǎn)生的重要環(huán)節(jié)［11］。過敏原經(jīng)過機體的免疫應(yīng)答會產(chǎn)生IgEFc段受體Ⅱ受體和IL-4等細胞因子，血清總IgE的迅速增加歸根于這些細胞因子的緣故，組胺和白三烯等炎性反應(yīng)因子的釋放是因為IgE與IgE Fc段受體Ⅱ受體結(jié)合的原因，炎癥因子又作用于皮膚，從而引起AD發(fā)病，會出現(xiàn)一系列的臨床表現(xiàn)如紅斑丘疹、瘙癢等。與此同時，IgE結(jié)合肥大細胞上的IgE受體，刺激肥大細胞釋放過敏介質(zhì)尤其是EOS趨化因子而使EOS大量增多。又或是表皮內(nèi)朗格漢斯細胞在血清IgE與抗原結(jié)合后將其吞噬之后，把抗原呈遞給T細胞，導致T細胞活化并產(chǎn)生EOS趨化因子，直接導致EOS增多［12］。據(jù)相關(guān)研究報道，EOS又可分泌大量如促紅細胞生成素、堿基蛋白等神經(jīng)毒素，繼而引起AD患者瘙癢劇烈，皮疹糜爛滲出等臨床表現(xiàn)［13］。故外周血EOS數(shù)、血清總IgE的升高在過敏性皮膚病中很常見，而在特應(yīng)性皮炎中非常敏感，并有著極大的相互聯(lián)系。張建中教授已將外周血EOS、血清IgE的升高直接納入特應(yīng)性皮炎的張氏診斷標準，國外相關(guān)研究也證實了IgE和EOS水平的測定可作為AD病情活動的觀察指標。本實驗再一次證實特應(yīng)性皮炎嚴重程度及皮疹修復(fù)情況與外周EOS、血清總IgE水平密切相關(guān)，且當歸飲子聯(lián)合火針可降低外周EOS、血清總IgE含量，進一步說明當歸飲子聯(lián)合火針治療特應(yīng)性皮炎能明顯降低EOS、IgE水平，推測其可能是通過調(diào)理內(nèi)環(huán)境，調(diào)節(jié)體液免疫，抑制過敏反應(yīng)性炎癥，阻斷變態(tài)反應(yīng)進程，耗竭瘙癢介質(zhì)，最終達到修復(fù)皮損及保濕止癢的臨床功效。這也為本課題治法的作用機制研究奠定了基礎(chǔ)。

本課題研究結(jié)果表明，兩組患者療效結(jié)束后總有效率、SCORAD 積分比較和血清總IgE水平、外周血EOS水平及復(fù)發(fā)率比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后總有效率分別為96.67 %和90 %，說明兩種治法在血虛風燥型AD治療中均有較好療效，而當歸飲子聯(lián)合火針的總有效率較孫曉冬等［14］報道的單純內(nèi)服當歸飲子治療AD的有效率82 %明顯更高。當歸飲子聯(lián)合火針的治療方案，中醫(yī)內(nèi)外并用，經(jīng)濟安全簡便，其總體療效也明顯優(yōu)勝于氯雷他定片聯(lián)合丁酸氫化可的松乳膏，值得臨床推廣。